陳先睿，溫 紅，黃建琪，郭碧赟，白海濤，吳謹(jǐn)準(zhǔn)

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 兒科，福建 廈門 361000)

急性淋巴細(xì)胞白血病( acute lymphoblastic leukemia,ALL)是最常見的兒童惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率具有上升趨勢(shì)。目前ALL的遺傳研究越來越受到關(guān)注，其中位于10q21.2的ARID5B(AT-rich interactive domain,ARID)基因與兒童AML的發(fā)病密切關(guān)聯(lián)，國內(nèi)外研究對(duì)其中的5個(gè)單核苷酸多態(tài)性(SNP)(rs7073837；rsl0821936；rsl0994982；rs7089424；rsl0740055)最多，但研究結(jié)論尚存在爭(zhēng)議[1]。Guo等[1]曾對(duì)ARID5B基因rs10821936多態(tài)位點(diǎn)與兒童ALL的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，但該研究?jī)H對(duì)等位基因位點(diǎn)進(jìn)行匯總分析，且存在重復(fù)數(shù)據(jù)的納入和缺失。本文進(jìn)一步完善檢索和納入不同種族患兒的文獻(xiàn)，探討ARID5B基因rsl0821936多態(tài)位點(diǎn)與ALL易感的關(guān)聯(lián)性。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略

1.1.1計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫 PubMed,Cochrane Library,Springer和Elsevier Science Direct，中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)，并回溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，檢索起止時(shí)間均為建庫至2019年03月26日。同時(shí)手工檢索納入文獻(xiàn)的相關(guān)參考文獻(xiàn)。研究應(yīng)用主題詞和自由詞相結(jié)合方式進(jìn)行檢索。

1.1.2中文檢索詞 ARID5B、rsl0821936、基因多態(tài)性、ALL、兒童。以中國知網(wǎng)為例檢索式：(ARID5BOR rsl0821936)AND基因多態(tài)性 AND 急性淋巴細(xì)胞白血病AND兒童。

1.1.3英文檢索詞 ARID5B,rsl0821936,polymorphism,acute lymphoblastic leukemia,children,pediatric。以Pubmed數(shù)據(jù)庫為例檢索式為：(ARID5B[All Fields] AND (“acute lymphoblastic leukaemia”[All Fields] OR “precursor cell lymphoblastic leukemia-lymphoma”[MeSH Terms] OR (“precursor”[All Fields] AND “cell”[All Fields] AND “l(fā)ymphoblastic”[All Fields] AND “l(fā)eukemia-lymphoma”[All Fields]) OR “precursor cell lymphoblastic leukemia-lymphoma”[All Fields] OR (“acute”[All Fields] AND “l(fā)ymphoblastic”[All Fields] AND “l(fā)eukemia”[All Fields]) OR “acute lymphoblastic leukemia”[All Fields])。

1.2文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①已公開發(fā)表的文獻(xiàn)；②明確的病例對(duì)照研究方法；③研究對(duì)象為兒童，且病例組均符合ALL診斷標(biāo)準(zhǔn)。④研究的目的基因位點(diǎn)為ARID5B的rsl0821936多態(tài)性；⑤病例組和對(duì)照組可直接或間接提取不同基因型、等位基因頻率的數(shù)據(jù)。

1.2.1文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的研究結(jié)果，如同一人群重復(fù)研究資料僅保留最多樣本量研究。②摘要或未發(fā)表的報(bào)告研究。

1.3文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3.1文獻(xiàn)篩選 由臨床醫(yī)師陳先睿和溫紅獨(dú)立完成篩選文獻(xiàn)、提取資料和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，如遇分歧時(shí)共同協(xié)商討論解決或由黃建琪分析判定。通過閱讀標(biāo)題和摘要排除明顯不符合的文獻(xiàn)，再對(duì)初篩后的文獻(xiàn)獲取全文進(jìn)一步閱讀排查。對(duì)納入文獻(xiàn)提取資料包括：①一般資料：第一作者、發(fā)表時(shí)間、國家、語種、種族、樣本來源、樣本量、研究方法；②結(jié)局測(cè)量指標(biāo)：病例組和對(duì)照組的各基因型例數(shù)，納入文獻(xiàn)Hardy-Weinberg平衡(HWE)檢驗(yàn)結(jié)果。

1.3.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 參照遺傳關(guān)聯(lián)性研究報(bào)告規(guī)范行質(zhì)量評(píng)價(jià)[2]以及依據(jù)文獻(xiàn)[3]選取的14條標(biāo)準(zhǔn)對(duì)遺傳關(guān)聯(lián)性研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括：①計(jì)算把握度：是否對(duì)回顧性或前瞻性研究進(jìn)行把握度計(jì)算，以評(píng)價(jià)計(jì)算Ⅱ類錯(cuò)誤的概率；②對(duì)照組特征：是否充分描述了病例組和對(duì)照組來自同一人群且具有可重復(fù)性；③病例組特征：是否用文字或表格的形式充分描述了人口學(xué)和臨床特征；④連鎖不平衡檢測(cè)：用于解釋基因多態(tài)性的選擇或(和) 結(jié)果；⑤多態(tài)性的鑒定：依據(jù)NCBI的序列準(zhǔn)確鑒定多態(tài)性；⑥計(jì)算錯(cuò)誤率：是否采用相似或其他方法對(duì)基因型進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)，以計(jì)算錯(cuò)誤率；⑦HWE檢驗(yàn)：是否進(jìn)行了對(duì)照組的HWE檢測(cè)或具有相應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行HWE檢測(cè)；⑧盲法：是否對(duì)實(shí)驗(yàn)人員和結(jié)果評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法；⑨多重檢驗(yàn)校正：基因位點(diǎn)較多時(shí)，是否調(diào)整 α 水平控制可能存在的Ⅰ類錯(cuò)誤概率被擴(kuò)大；⑩協(xié)變量調(diào)整：是否在協(xié)方差分析中進(jìn)行調(diào)整協(xié)變量；危險(xiǎn)因素分析：是否應(yīng)用回歸模型對(duì)其他相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行回歸分析，計(jì)算出不同危險(xiǎn)因素的OR值及其95%CI；人群分層分析：是否依據(jù)獨(dú)立的多態(tài)性進(jìn)行人群分層評(píng)估與校正；重復(fù)性：是否驗(yàn)證另外的獨(dú)立樣本；功能驗(yàn)證性試驗(yàn):是否僅提供功能試驗(yàn)的參考研究文獻(xiàn)。以“是”(滿足標(biāo)準(zhǔn))、“ 否”(不滿足標(biāo)準(zhǔn))和“ 不清楚”(文獻(xiàn)未描述)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用Review Manager 5.3以及Stata12.0軟件行meta分析，以風(fēng)險(xiǎn)比(odds ratio,OR)及95%可信區(qū)間(confidence intervals,CI)作為效應(yīng)量。采用Q檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量判斷文獻(xiàn)間的異質(zhì)性，若無統(tǒng)計(jì)學(xué)上異質(zhì)性(I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，否則用隨機(jī)效應(yīng)模型。分別采用風(fēng)險(xiǎn)等位基因頻率、等位基因、隱性、顯性和共顯性模型分析基因多態(tài)性與兒童ALL易感的相關(guān)性。對(duì)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上異質(zhì)性的文獻(xiàn)，必要時(shí)采用亞組或敏感性分析異質(zhì)性原因。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得75篇相關(guān)文獻(xiàn)，15篇文獻(xiàn)[5-19]符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入本文系統(tǒng)評(píng)價(jià)(圖1)。15篇文獻(xiàn)共包含19個(gè)研究數(shù)據(jù)，病例組11 542例，對(duì)照組30 205例，中國人群的研究2篇[13-14]，國外人群的研究為13篇[5-12,15-19]。

2.2文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 圖2a、2b顯示，19個(gè)研究條目1、9、13～14符合率為0，條目2、3符合率為100.0%，條目4的符合率為68.4%，條目7的符合率為63.2%。納入的19個(gè)研究均未行計(jì)算把握度、多重檢驗(yàn)校正、多態(tài)性鑒定、協(xié)變量調(diào)整、危險(xiǎn)因素分析、重復(fù)性以及功能驗(yàn)證性試驗(yàn)；19個(gè)研究均未描述是否采用盲法；所有研究的病例組和對(duì)照組均來自同一人群，同時(shí)均描述了病例組人口學(xué)及臨床信息；納入研究的meta分析中文獻(xiàn)Healy[7]、Kennedy[8]及Trevino等[12]對(duì)照組不符合HWE平衡(P<0.05)，文獻(xiàn)Xu(2013)[17]和Oris等[18]未提及HWE情況且未能提供數(shù)據(jù)進(jìn)行HWE檢驗(yàn)。見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入的19個(gè)研究的基本情況

圖2a 19個(gè)研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

圖2b 19個(gè)研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1風(fēng)險(xiǎn)等位基因頻率與兒童ALL易感的關(guān)聯(lián)性 19個(gè)研究中10個(gè)研究[5-14]提供了各個(gè)基因型的完整數(shù)據(jù)，5篇文獻(xiàn)包含9個(gè)研究[15-19]僅提供風(fēng)險(xiǎn)等位基因頻率的OR值和95%CI，包含病例總數(shù)41 747例，其中病例組11 542例，對(duì)照組30 205例。所有研究的風(fēng)險(xiǎn)等位基因頻率meta分析結(jié)果顯示，C等位基因頻率ALL組高于對(duì)照組(OR=1.77，95%CI=1.70-1.85，P<0.01)，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=40%，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(圖3a)。對(duì)基因型完整數(shù)據(jù)組和不完整數(shù)據(jù)組進(jìn)一步分層分析顯示，基因型完整數(shù)據(jù)組C等位基因頻率ALL組高于對(duì)照組(OR=1.67，95%CI=1.49-1.87，P<0.01)，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=59%，各研究間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性；C等位基因頻率ALL組高于對(duì)照組(OR=1.83，95%CI=1.73-1.93，P<0.01)，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，各研究間具有較好的統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性(圖3b)。

圖3a 風(fēng)險(xiǎn)等位基因頻率與兒童ALL易感關(guān)聯(lián)性的meta分析

圖3b 風(fēng)險(xiǎn)等位基因頻率與兒童ALL易感關(guān)聯(lián)性的分層meta分析

2.3.2不同基因型和兒童ALL易感的關(guān)聯(lián)性meta分析 10個(gè)研究[5-14]提供了完整的基因型數(shù)據(jù)，其中病例組3 306例，對(duì)照組21 352例，meta分析結(jié)果提示，等位基因模型(C vs T)(OR=1.67，95%CI:1.49-1.87)(圖4)、顯性模型(CC+CT vs TT)(OR=1.92，95%CI:1.75-2.12)(圖5)、隱 性 模 型(CC vs CT+TT)(OR=1.94，95%CI:1.61-2.23)(圖6)和共顯性模型(CC vs TT)(OR=2.65，95%CI:2.321-3.03)(圖7a)以及(CT vs TT)(OR=1.71，95%CI:1.54-1.89)(圖7b)中基因多態(tài)性可增加兒童ALL的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，見表2。

表2 ARID5B基因rs10821936的多態(tài)性與兒童ALL易感性的meta分析和亞組分析結(jié)果

注：#N研究數(shù);Egger(P)：P值為Egger線性回歸法檢測(cè)發(fā)表偏倚;R:隨機(jī)效應(yīng)模型;F:固定模型

圖4 ARID5B基因多態(tài)位點(diǎn)rs10821936等位基因模型與兒童ALL易感性關(guān)聯(lián)的meta分析

圖5 ARID5B基因多態(tài)位點(diǎn)rs10821936顯性模型與兒童ALL易感性關(guān)聯(lián)的meta分析

圖6 ARID5B基因多態(tài)位點(diǎn)rs10821936隱性模型與兒童ALL易感性關(guān)聯(lián)的meta分析

圖7a ARID5B基因多態(tài)位點(diǎn)rs10821936共顯性模型(CC vs TT)與兒童ALL易感性關(guān)聯(lián)的meta分析

圖7b ARID5B基因多態(tài)位點(diǎn)rs10821936共顯性模型(CT vs TT)與兒童ALL易感性關(guān)聯(lián)的meta分析

按照種族進(jìn)行亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中國人群的顯性模型(CC+TC vs TT)(OR=2.16，95%CI:0.93-5.00)與兒童ALL易感性無關(guān)，其余各基因模型與增加兒童ALL發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍具有關(guān)聯(lián)，見表2。

2.4敏感性分析 通過剔除HWE不平衡的文獻(xiàn)Healy[7]、Kennedy[8]及Trevino[12]進(jìn)行敏感性分析顯示：OR=1.77，95%CI:1.6-1.85，P<0.01，I2=47%；進(jìn)一步剔除文獻(xiàn)Xu(2013)[17]和Oris[18]顯示：OR=1.72，95%CI:1.62-1.82，P<0.01，I2=4%，均提示前后結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5發(fā)表偏倚 對(duì)納入15篇文獻(xiàn)共19個(gè)研究采用漏斗圖和Egger回歸法對(duì)各基因模型行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，Egger 回歸法結(jié)果顯示均P>0.05(表2)，提示各基因模型均無發(fā)表偏倚。

3 討 論

ARID5B基因多態(tài)性位點(diǎn)rsl0821936位于ARID5B基因內(nèi)含子3中，大量研究發(fā)現(xiàn)ARID5B基因參與B祖細(xì)胞的分化和生長(zhǎng)調(diào)控[20-21]，現(xiàn)有研究認(rèn)為ARID5B基因多態(tài)性位點(diǎn)的發(fā)病機(jī)制在于其能針對(duì)ALL患者的B淋巴細(xì)胞前體亞群進(jìn)行選擇性作用，使之具有超二倍性的基因結(jié)構(gòu)性變異，進(jìn)而導(dǎo)致B細(xì)胞系基因位點(diǎn)的功能變異最終造成ALL的個(gè)體易感性[22-23]。Emerenciano[5]和Ross等[11]研究顯示ARID5B基因多態(tài)性位點(diǎn)rsl0821936與兒童ALL易感風(fēng)險(xiǎn)并不具有關(guān)聯(lián)性，由于研究方法、種族樣本等差異與現(xiàn)有多數(shù)研究[6-10,12-18]結(jié)果存在爭(zhēng)議。因此，本研究進(jìn)一步匯總分析國內(nèi)外相關(guān)研究，研究結(jié)果更加可靠。

本文納入15篇關(guān)于ARID5B基因rsl0821936多態(tài)位點(diǎn)與兒童ALL易感的病例對(duì)照設(shè)計(jì)遺傳關(guān)聯(lián)性研究，14個(gè)條目文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)顯示：19個(gè)研究在研究設(shè)計(jì)、盲法、HWE檢驗(yàn)以及統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)方法條目的符合率均較低，提示本meta分析研究的納入文獻(xiàn)存在一定局限性。納入研究Healy[7]、Kennedy[8]及Trevino等[12]對(duì)照組不符合HWE(P<0.05)，且文獻(xiàn)Xu(2013)[17]和Oris[18]未提及HWE情況且未能提供數(shù)據(jù)進(jìn)行HWE檢驗(yàn)。

本研究探討ARID5B基因rsl0821936多態(tài)位點(diǎn)在不同基因模型下與兒童ALL易感的關(guān)聯(lián)性。納入的15篇meta分析顯示等位基因模型、顯性模型和共顯性模型中基因多態(tài)性與兒童ALL易感性相關(guān)，此結(jié)果和多數(shù)研究基本一致。通過種族進(jìn)行亞組分析顯示中國人群的顯性模型與兒童 ALL 易感性不具有關(guān)聯(lián)性，綜合分析顯示納入研究和樣本數(shù)量少可能不具有代表性，該結(jié)論并不精確。本研究的敏感性分析顯示剔除HWE的不平衡或未提及該數(shù)據(jù)的研究后，合并的效應(yīng)量結(jié)果基本保持一致，說明納入研究間并不具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。本研究按照不同基因模型進(jìn)行meta分析合并效應(yīng)量，進(jìn)一步提高結(jié)果可信度。此外，對(duì)采用漏斗圖和Egger回歸法對(duì)各基因模型行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)顯示不同基因模型未見發(fā)表偏倚，進(jìn)而增加本研究meta分析結(jié)果的可信性。

盡管本meta分析深度分析各基因模型以及不同種族的相關(guān)研究，但仍存在一定局限性。①納入基于病例對(duì)照研究，可能存在選擇性偏倚。②對(duì)亞洲人群的分層分析，尚需要進(jìn)一步大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。③亞組分析未能對(duì)不同ALL的不同B細(xì)胞性或T細(xì)胞性亞型、性別等情況進(jìn)行分析，其中Trevino等[12]研究發(fā)現(xiàn)rsl0821936在ALL和AML組具有差異性，而進(jìn)一步通過ALL不同亞型可區(qū)分出B-ALL。此外，該研究顯示B-ALL組的rsl0821936中C風(fēng)險(xiǎn)等位基因頻率比非B-ALL組和非ALL對(duì)照組都明顯增高。④ARID5B的不同SNP與兒童ALL的關(guān)聯(lián)性并非獨(dú)立單一影響因素，可能是存在不同SNP相互作用的綜合效應(yīng)[7]。

結(jié)論：ARID5B基因rsl0821936多態(tài)位點(diǎn)與增加兒童ALL易感風(fēng)險(xiǎn)可能存在關(guān)聯(lián)，但與中國兒童ALL人群的易感相關(guān)性仍有待進(jìn)一步研究。