黃夢全 李裕標 廖春來 郭乃銘 彭 俊 羅筱瑋 賴秋練

前交叉韌帶(ACL)損傷是膝關節(jié)常見的韌帶損傷，目前多采用關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術，手術的成功取決于手術技術以及ACL斷裂合并的膝關節(jié)損傷。膝關節(jié)后外側角(PLC)損傷是導致ACL重建失敗的重要因素之一[1,2]。PLC可對抗膝內翻和后外側旋轉不穩(wěn)定，也是約束重建后的ACL的力量的一部分，當膝關節(jié)受到外旋應力時，此力量的缺失可能導致膝關節(jié)后外側松弛[3,4]。因此在治療 ACL損傷時，還應處理合并的PLC損傷[5]。

PLC損傷通常是合并膝關節(jié)其他損傷出現(xiàn)，單獨發(fā)生率低，近期一項研究發(fā)現(xiàn)美國國家橄欖球聯(lián)盟球員中有1%出現(xiàn)過PLC損傷[6]。目前，對ACL斷裂合并PLC損傷發(fā)生率的研究結果存在較大差異[7～10]。還有研究認為PLC損傷和一些撕脫骨折相關，但相關研究較少，分析更多病例可更全面了解此類損傷的發(fā)病情況[9]。本研究擬通過對ACL斷裂患者的核磁共振圖像(MRI)進行回顧性分析，了解合并PLC損傷的發(fā)病情況，為臨床治療提供參考。

資料與方法

1.一般資料：回顧性分析2013年1月～2017年10月于筆者醫(yī)院就診的ACL斷裂患者。納入標準：非接觸性ACL斷裂，均在損傷2周內行MR檢查。排除標準：陳舊性ACL損傷；既往ACL重建手術病史；髁間棘撕脫骨折；脛骨平臺和股骨髁骨折病史。

所有納入的患者均采用1.5T MRI掃描儀(AllTech, China)進行檢查。膝關節(jié)屈曲約10°，外展10°～15°，常規(guī)行冠狀位、矢狀位、軸位掃描。掃描序列采用自旋回波(SE)T1加權像(T1WI)，梯度回波(GRE)序列T2加權像(T2WI)，F(xiàn)SE壓脂序列，質子加權成像(PDWI)序列，層厚3mm，間距0.5mm，連續(xù)掃描。

2.觀察指標：所有納入病例的MRI資料均經高年資影像科醫(yī)生和骨科醫(yī)生閱片，對有ACL損傷患者進一步體格檢查進行確認。其中，ACL損傷包括部分斷裂及完全斷裂，其余韌帶損傷包括Ⅰ～Ⅲ級，半月板損傷包括Ⅲ°損傷。記錄患者年齡、性別、損傷的膝關節(jié)、損傷的PLC結構(包括外側副韌帶，腘肌及肌腱，弓狀韌帶，腘腓韌帶，腓腸豆腓韌帶)。此外，除PLC外的其他膝關節(jié)合并損傷也做記錄，包括內、外側半月板、內側副韌帶、后交叉韌帶(圖1)。

圖1 MRI顯示膝關節(jié)后外側結構A.腘腓韌帶；B.弓狀韌帶和腘肌腱；C.外側副韌帶

3.統(tǒng)計學方法：采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布作獨立樣本的Student′s-t檢驗，不符合正態(tài)分布作獨立樣本的秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。Logistic回歸分析確定PLC損傷與其他合并損傷的相關性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

本研究共納入ACL斷裂患者145例，患者平均年齡27.7歲(16～65歲)。其中，男性133例，女性12例，左膝85例，右膝60例。ACL斷裂合并PLC損傷共32例(22.07%)，外側副韌帶損傷14例(9.65%)，PLC各組成結構損傷比例分布情況見圖2。ACL斷裂合并除PLC損傷外的其他損傷共36例(24.82%)，其中4例合并兩種及以上損傷，內側半月板損傷最多(24例，16.55%)，外側半月板損傷16例(11.03%)，內側副韌帶損傷3例(2.07%)，后交叉韌帶損傷1例(0.70%)，見圖3。

圖2 ACL斷裂合并PLC結構損傷比例分布情況

圖3 ACL斷裂合并膝關節(jié)損傷的分布情況

在ACL斷裂患者中，不同性別、不同膝關節(jié)合并PLC損傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；ACL斷裂單獨合并PLC損傷的發(fā)生率，和同時合并內外側半月板、內側副韌帶、后交叉韌帶損傷的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。Logistic回歸分析結果顯示，ACL斷裂合并PLC損傷與患者性別、損傷的膝關節(jié)、內外側半月板、內側副韌帶、后交叉韌帶損傷無顯著相關性(P>0.05，表2)。

表1 ACL斷裂合并PLC損傷發(fā)生率的比較

表2Logistic回歸分析ACL斷裂合并PLC損傷的相關因素

討 論

膝關節(jié)ACL斷裂常常合并其他相關結構的損傷，其中合并PLC損傷的重要性逐漸受到重視。Ⅰ 級和Ⅱ級PLC損傷可采用非手術治療，效果良好；Ⅲ級損傷非手術治療效果差，可導致膝關節(jié)松弛，行走時不穩(wěn)，推薦手術治療[11]。研究發(fā)現(xiàn)，重建ACL和PLC的患者隨訪兩年，其Lysholm和Tegner評分明顯改善，大約55%的患者可恢復到損傷前的運動水平[12]。PLC結構的主要作用是保持膝關節(jié)后外側穩(wěn)定，控制膝關節(jié)平衡。生物力學研究結果顯示，腘腓韌帶斷裂對膝關節(jié)運動無顯著影響，腘肌腱斷裂可顯著增加膝關節(jié)外旋和后移，外側副韌帶斷裂則使膝關節(jié)外翻角度增大，PLC結構均斷裂可導致膝關節(jié)外旋、外翻和向后移位。Domnick等[13]研究發(fā)現(xiàn)，當外側副韌帶完整時，連接腘肌腱的韌帶或纖維充當?shù)挚雇獠啃D負荷和脛骨后負荷的穩(wěn)定器。因此，修復和重建PLC是必要的。

漏診PLC損傷是導致ACL重建手術失敗的一個重要因素[14]。MRI 是目前發(fā)現(xiàn)PLC損傷的有效檢查手段。由于PLC組成結構多而復雜，當ACL損傷時，患者因疼痛可能導致不能完全配合常規(guī)體格檢查而出現(xiàn)漏診PLC損傷，未能及時診治，從而導致膝關節(jié)ACL重建術后不穩(wěn)[15]。MRI檢查能夠很好地顯示膝關節(jié)的韌帶、軟骨、肌腱等損傷[16]。利用MRI能夠及時發(fā)現(xiàn)PLC相關結構的損傷，為進一步行后外側角損傷的體格檢查提供依據(jù)。PDWI序列可清晰顯示PLC相關結構，其中外側副韌帶、腘肌腱、腘腓韌帶和弓狀韌帶的顯示率均在80%以上[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，ACL斷裂合并PLC損傷的發(fā)生率為22.07%，此結果與既往研究結果5.0%～14.7%有一些差異[7,8]。其中，外側副韌帶、弓狀韌帶和腘肌腱損傷率較高。LaPrade等[8]研究了136例ACL損傷患者的MRI后發(fā)現(xiàn)，7.3%合并有PLC損傷，其中主要以外側副韌帶和腘肌腱損傷為主。一項對128例青年ACL損傷患者的研究發(fā)現(xiàn)合并PLC的發(fā)生率為13.3%，此研究排除了外側副韌帶不完全損傷，降低了PLC的發(fā)生率[9]。Temponi等[10]研究162例ACL損傷患者，發(fā)現(xiàn)合并PLC損傷率為19.7%，也以弓狀韌帶、腘肌腱和外側副韌帶為主。另有研究通過回顧性分析ACL損傷重建術患者后發(fā)現(xiàn)，PLC損傷的發(fā)生率為7.5%，同時重建ACL和PLC，較單獨重建ACL，可顯著減少脛骨向前移位[7]。由于后外側結構較為復雜，既往大多數(shù)研究主要觀察外側副韌帶、腘腓韌帶和腘肌腱，導致其他組成結構損傷漏診。本研究將PLC組成結構均納入了研究范圍，而且Ⅰ～Ⅲ級損傷都統(tǒng)計在內，因此發(fā)生率較既往研究稍高。此外，膝關節(jié)初始損傷后3周內行MR檢查，發(fā)現(xiàn)PLC損傷的敏感度和特異性較延遲檢查高[8,18]。

本研究中ACL斷裂合并PLC損傷與患者性別、損傷的膝關節(jié)、內外側半月板、內側副韌帶、后交叉韌帶損傷無顯著相關性。Shaw等[9]研究發(fā)現(xiàn)，合并PLC損傷和外側半月板損傷發(fā)生率高有一定的相關性，但不同性別、不同膝關節(jié)患者間比較差異無統(tǒng)計學意義，這與本文研究結果一致。而Temponi等[10]則認為PLC損傷和外側脛骨、股骨挫傷相關，但這些損傷并無明顯特異性，此外，脛骨前內側平臺骨折、腓骨頭間尖端撕脫骨折、Segond骨折也都提示可能出自PLC損傷。但是這些損傷發(fā)生率均較低，在本研究的病例中并未發(fā)現(xiàn)這些相關損傷。因此根據(jù)本研究結果，大多數(shù)情況下合并的PLC損傷均需要通過詳細的影像學評估和體格檢查來確診。

本研究還發(fā)現(xiàn)半月板損傷是ACL斷裂最為常見的合并損傷，內側半月板損傷比外側半月板損傷率高。以往臨床報道ACL斷裂合并半月板損傷的發(fā)生率為79.2%，外側半月板損傷在急性ACL損傷中約占69.4%，主要是由于與內側半月板比較，ACL斷裂導致外側半月板移位更多，因此損傷率更高[19,20]。當合并有PLC損傷時，脛骨外旋并后移，對外側半月板產生額外的應力從而導致?lián)p傷，而ACL損傷后，亦常常導致內側半月板退行性損傷甚至撕裂。本研究僅納入Ⅲ°損傷的半月板，從而半月板損傷率較既往研究低，而對內外側半月板損傷率的差異，還需要對更多相關病例進行分析。

本研究也存在一些不足之處。首先，常規(guī)MRI可很好地顯示半月板、內外側副韌帶、腘肌腱、交叉韌帶，但對弓狀韌帶、腘腓韌帶，腓腸豆腓韌帶等有時不能很好顯示，導致結果可能存在一些誤差[21]。其次，本研究未記錄患者的受傷原因，不同受傷機制是導致不同合并損傷的重要因素，也會對研究結果造成一定影響。

綜上所述，當膝關節(jié)發(fā)生ACL斷裂時，22%合并有PLC損傷，應對患者進行詳細的詢問病史以及細致的體格檢查，避免漏診PLC以及其他合并損傷，以便能夠在重建ACL時修復PLC，從而能夠避免由此導致的ACL重建失敗。