竇 強 楊成偉 高 杰 李志琳 李松凱

甘肅省位于我國西部地區(qū)，是一個將畜牧業(yè)作為第一產(chǎn)業(yè)的省份。相對于其他省份而言，布氏桿菌病較多發(fā)。布氏桿菌病(Brucellosls)是由英國醫(yī)生Bruce首次描述的由動物傳染的肉芽腫性疾病[1]，是一種由布氏桿菌引起的人畜共患性變態(tài)反應性疾病，具有一定的傳染性，可經(jīng)皮膚黏膜接觸、呼吸道、消化道傳播，重者可侵襲骨與關節(jié)，以腰椎多見。腰椎布氏桿菌性脊柱炎(brucellarspondylitis, BS)即為布氏桿菌感染腰椎引起的感染性腰椎椎間盤炎或椎體炎，多導致腰椎骨質(zhì)破壞合并腰椎失穩(wěn)、馬尾或神經(jīng)根受壓[2,3]。近年來隨著布氏桿菌從主要職業(yè)相關性疾病轉(zhuǎn)變成主要由食物引起的疾病，BS發(fā)生率也呈上升趨勢[4]。本研究收集2009年5月～2014年5月筆者醫(yī)院診斷并收治的腰椎BS患者78例進行治療，其中32例患者進行手術(shù)治療，均取得較好的療效，現(xiàn)總結(jié)并分析如下。

資料與方法

1.一般資料：本項研究共78例患者，治療組32例，其中男性20例，女性12例，患者年齡28～66歲，平均年齡為41.0±4.6歲，病程3個月～12年，平均病程為3.9±0.6年。對照組46例，其中男性25例，女性21例，患者年齡32～65歲，平均年齡為42.0±4.8歲，病程3個月～13年，平均病程為3.8±0.4年。兩組患者患病部位及受累椎體情況見表1。所有患者均有不同程度的牛、羊接觸史或食用未經(jīng)滅菌消毒的牛羊肉史和飲用乳制品。78例患者均發(fā)病緩慢，伴有弛張型低熱(體溫<38.5℃)、盜汗及乏力，腰部活動不同程度受限及下肢放射性疼痛或麻木，治療組患者符合手術(shù)指征，其中15例癥狀嚴重影響行走，甚至難以翻身。兩組患者在性別、年齡、病程上比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表2。

表1 兩組患者中受累椎體情況[n(%)]

其中治療組2個椎體受累19例，占87.5%，對照組2個椎體受累39例，占84.8%，各椎體中病變累及較多的為L4。

表2 兩組患者一般資料比較

2.符合影像學標準及實驗室標準:患者均行X線檢查、CT及MRI檢查，其中X線示椎間隙狹窄，椎體邊緣骨質(zhì)破壞呈蟲蝕狀(圖1A、B)。CT示椎體骨破壞灶多，類圓形低密度影，破壞灶邊緣有時顯增生硬化(圖1E)。MRI示腰大肌膿腫形成并骨髓水腫(圖1C、D)。實驗室標準：患者入院后均由疾控中心采用標準血清試管凝集法效價均>1∶160、酶聯(lián)免疫吸附實驗、特異性抗體IgM、虎紅平板實驗均為陽性。

圖1 患者腰椎布氏桿菌脊柱炎影像學檢查資料A、B.X線示病變椎間隙變窄，椎體前緣蟲噬樣破壞；C、D.MRI示病變椎間膿腫，椎體破壞，椎間隙變窄，脊髓受壓；E.CT示腰椎體前緣唇樣增生；F～H.術(shù)后X線片及CT示椎體愈合良好，腰椎穩(wěn)定性良好，椎旁軟組織無水腫

3.治療組符合手術(shù)指征[5]:①經(jīng)保守治療無法緩解的腰背疼痛癥狀；②椎旁膿腫或腰大肌膿腫；③椎管內(nèi)膿腫脹；④椎間盤破壞；⑤脊柱失穩(wěn)；⑥脊髓和神經(jīng)根受壓。

4.排除標準:①年齡<18歲或>70歲，妊娠期或哺乳期女性；②已知對本藥中成分過敏者；③合并有心血管、腦血管、肝臟、腎臟和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，精神病患者；④不能按時按要求用藥、記錄不全或患者自動終止治療者(因不良反應停藥者計入不良反應病例)；⑤正在參加其他藥物臨床試驗者。

5.治療方法:(1)對照組：經(jīng)確診的患者給以口服鹽酸多西環(huán)素膠囊(國藥準字：H20013375,廣州柏賽羅藥業(yè)有限公司)0.1克/次，每日兩次，聯(lián)合肌肉注射用硫酸鏈霉素(國藥準字：H37021948 瑞陽制藥有限公司)1.0克/次，每日1次，同時服用保肝藥物。(2)治療組：在對照組口服用藥基礎上，符合手術(shù)指征，進行病灶清除，植骨內(nèi)固定術(shù)治療(圖1F、G、H)。清除病變椎體水平腰大肌內(nèi)膿液及壞死物質(zhì)，刮除變性間盤及壞死骨質(zhì)，并使用大量0.9%NaCl注射液沖洗病灶部位，逐層縫合包扎。

6.療效判定標準：(1)臨床療效判定標準[6]：①治愈：體溫恢復正常，其他臨床癥狀、體征消失，體力和勞動力恢復，影像學表現(xiàn)膿腫消失或鈣化，病灶邊緣輪廓清晰，骨質(zhì)增生硬化，虎紅平板凝集試驗陰性；②好轉(zhuǎn)：體溫恢復正常，其他臨床癥狀、體征明顯減輕，體力和勞動能力基本恢復，影像學表現(xiàn)膿腫縮小，病灶邊緣輪廓模糊可見，破壞骨質(zhì)有修復現(xiàn)象，虎紅平板凝集試驗陰性或陽性強度下降；③無效：治療前后臨床癥狀、體征及影像學表現(xiàn)無顯著變化或無改善者，或者治療后有短時期的癥狀改善，但停藥2周又復發(fā)者。(2)腰背部疼痛緩解情況采用疼痛視覺模擬評分(VAS)。(3)患者自主生活能力Oswestry功能障礙(ODI)指數(shù)，包括活動等級、日常生活處理能力、坐起或下床時是否需要佩帶髂胸腰支具、患者耐受行走的時間、上下樓梯的能力、從坐位站起的能力、疼痛對睡眠質(zhì)量和性生活的影響等評分。

結(jié) 果

患者經(jīng)治療后1年、2年隨訪，對患者臨床癥狀、體征、體力和勞動力情況、影像學檢查及虎紅平板凝集試驗進行分析，結(jié)果見表3。

表3 兩組患者治療前后臨床療效觀察比較

兩組患者治療后2年與治療后1年比較，治愈率均有所提高，*P<0.05；治療后2年，兩組患者比較，治療組的治愈率明顯高于對照組，#P<0.05

兩組患者治療前、治療后1個月、1年及2年VAS比較，結(jié)果見表4。

兩組患者治療前、治療后1個月、1年及2年Oswestry功能障礙指數(shù)臨床評分比較，結(jié)果見表5。

表4 兩組患者治療前后VAS比較(分，

兩組患者治療后1年、2年與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義，*P<0.05；治療后2年與治療后1年比較,差異有統(tǒng)計學意義，#P<0.05

表5 兩組患者治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)臨床評分比較(分，

兩組患者治療后1年、2年與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義，*P<0.05；治療后2年與治療后1年比較,差異有統(tǒng)計學意義，#P<0.05

討 論

2012年國家衛(wèi)生健康委員會(原衛(wèi)生部)發(fā)布的關于《衛(wèi)生部印發(fā)布氏菌病診療指南(試行)通知》[7]中推薦布氏菌病臨床用藥為聯(lián)合應用多西環(huán)素合用利福平或鏈霉素為一線用藥，而一線藥物無法合用或效果不佳時可酌性使用二線藥物，即多西環(huán)素合用復方新諾明或妥布霉素，或是利福平合用氟喹諾酮類。而布氏桿菌性脊柱炎為布氏菌病的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為2%～60%[8]。該疾病主要是以椎間盤炎癥改變?yōu)橹?，早期仍以藥物保守治療為主，腰背部疼痛?jīng)保守藥物治療無法緩解，并符合手術(shù)指征時，可選擇手術(shù)治療。

布氏桿菌脊柱炎在筆者所在科室多見，對于布氏桿菌脊柱炎的診治，科室制定以下策略[9]：對于初發(fā)現(xiàn)患者伴有發(fā)熱、乏力及關節(jié)痛等癥狀，結(jié)合病史及實驗室檢查明確診斷者，該期主要采用聯(lián)合抗生素保守治療，可聯(lián)合應用多西環(huán)素、利福平和鏈霉素3種抗菌藥物，治療效果較好；在疾病晚期出現(xiàn)脊柱神經(jīng)損傷癥狀后，單純使用保守治療無法達到理想的效果，且癥狀改善較差，選擇手術(shù)治療配合藥物治療可能極其重要，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展與成熟，目前較為成熟的手術(shù)入路包括前后路聯(lián)合手術(shù)、前方入路手術(shù)和后方入路手術(shù)。而前后聯(lián)合內(nèi)固定節(jié)段長，術(shù)后腰部活動范圍受限，增加了鄰近節(jié)段椎體退變的發(fā)生率[10]?？剖以诙嗄甑慕?jīng)驗指導下，多采用后方入路手術(shù)，其優(yōu)點在于經(jīng)后路病灶清除術(shù)中適度牽拉硬膜及神經(jīng)根后神經(jīng)反應輕，術(shù)后均無由于牽拉引起的相關神經(jīng)根性疼痛癥狀及馬尾神經(jīng)損傷癥狀，手術(shù)中可以選取各種角度的刮勺，對于椎間復雜肉芽、膿腫的清除均可獲得滿意的效果。費琦等[11]、涂強等[12]均認為此類手術(shù)為一種安全有效，且有預防病灶擴散及復發(fā)的作用。

本研究顯示，布氏桿菌性脊柱炎以脊柱2個節(jié)段之間受累最多見，經(jīng)對病灶進行清除，植骨內(nèi)固定術(shù)后，對治療組患者治療后1年、2年進行隨訪，其治愈率分別為56.3%和90.6%，均高于對照組；經(jīng)兩組VAS比較，治療組低于對照組(P<0.05)，可有效緩解腰背部疼痛癥狀；經(jīng)兩組Oswestry功能障礙指數(shù)評分比較，治療組仍低于對照組(P<0.05)，可有效改善患者日常生活能力。

BS患者多以劇烈頑固性腰痛為主訴，嚴重影響患者的日常生活質(zhì)量，本研究選用VAS疼痛評價標準作為疼痛程度的定量方法，Oswestry功能障礙指數(shù)評分作為患者生活質(zhì)量改善的評定方法，經(jīng)手術(shù)治療后隨訪1年、2年觀察，患者疼痛程度明顯緩解，部分患者無明顯疼痛，而生活質(zhì)量亦明顯提升，部分患者并不影響其生活[13]。研究中選用藥物配合手術(shù)治療BS，經(jīng)統(tǒng)計學分析，其優(yōu)于單用藥物保守治療。單用藥物治療，因部分患者會有惡心、嘔吐等胃腸道反應，部分患者在沒有醫(yī)生的監(jiān)督下，會忘記服藥，或自行停藥，或無法堅持用藥，導致用藥依從性很差，從而影響療效。

綜上所述，在聯(lián)合抗菌藥物的基礎上，根據(jù)患者的病情適應癥，可配合手術(shù)療法(多選用經(jīng)后入路方式)，可有效改善單用藥物或單用手術(shù)的弊端，進一步提高BS的療效，緩解患者的疼痛，提高生活質(zhì)量，為治療腰椎布氏桿菌脊柱炎的有效方案。