劉 霞

(廣西壯族自治區(qū)柳州市柳鐵中心醫(yī)院，廣西 柳州 545000)

小兒腦性癱瘓簡稱腦癱，是自受孕開始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢異常[1]，可分為不隨意運(yùn)動(dòng)型、痙攣型、共濟(jì)失調(diào)型、強(qiáng)直性、肌張力低下型、混合型共6種類型，其中痙攣型腦癱約占60 %～70 %[2]，其臨床癥狀以步態(tài)異常與運(yùn)動(dòng)障礙為主[3]。因此，使患兒異常步態(tài)得到糾正是兒童腦癱康復(fù)中心面臨的主要問題，而在保證療效的情況下尋求一種安全而又易于接受的治療方法，是痙攣型雙下肢癱患兒的迫切需求。本研究通過捏脊、足部護(hù)理及配合個(gè)體化康復(fù)治療，對(duì)改善痙攣型腦癱患兒異常步態(tài)取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2016年10月～2019年5月期間就診于廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院兒童康復(fù)室確診為痙攣型腦癱的50例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各25例。兩組性別、年齡、身高、體重、癱瘓類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)、第二屆兒童康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議、中國殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)第九屆小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議暨國際交流會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②排除進(jìn)行性疾病所致的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及正常小兒暫時(shí)性的運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩；③不借助輔具可單獨(dú)行走10 m以上；④年齡3歲～10歲；⑤18個(gè)月內(nèi)無外科手術(shù)，6個(gè)月內(nèi)未注射肉毒素，近期未服用降低肌張力藥物；⑥患兒家屬均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①一過性運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙及進(jìn)行性疾病所致中樞運(yùn)動(dòng)障礙；②合并有其他肌肉或心、肺等疾病影響步態(tài)的患兒；③近期有外科矯形手術(shù)、使用肉毒素或服用降低肌張力藥物患兒；④未簽署知情同意書者；⑤無法判斷療效或資料不全者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用個(gè)體化康復(fù)治療方案：主要采用現(xiàn)代康復(fù)模式的Bobath技術(shù)治療，訓(xùn)練重點(diǎn)根據(jù)個(gè)體差異調(diào)整。包括：①豎頭訓(xùn)練：雙上肢抱球訓(xùn)練、Bobath球訓(xùn)練、三角墊訓(xùn)練；②翻身訓(xùn)練：全身伸展訓(xùn)練、手口足協(xié)調(diào)、軀干回旋、單臂支撐訓(xùn)練；③坐位訓(xùn)練：體位變換、坐位平衡；④爬行訓(xùn)練：手支撐、四爬位骨盆分離練習(xí)、立直和平衡反應(yīng)促通；⑤站立練習(xí)：扶站、骨盆控制、姿勢轉(zhuǎn)換；⑥行走訓(xùn)練：交叉步態(tài)抑制、步幅訓(xùn)練、靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡練習(xí)。治療每次30 min～40 min。每周6 d，休息1 d，每天1次，3個(gè)月為1療程，共2個(gè)療程。

2.2 治療組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予以下治療方法：①捏脊：根據(jù)上?？茖W(xué)技術(shù)出版社2009年9月第1版的《推拿手法學(xué)》，兩手沿脊柱兩旁由下而上連續(xù)地挾提肌膚，邊捏邊向前推進(jìn)，自尾骶部開始，一直捏到項(xiàng)枕部為止(一般捏到大椎穴，也可延至風(fēng)府穴)，重復(fù)3遍～5遍，時(shí)間以3 min～5 min為宜。②足部護(hù)理：讓患兒用溫水泡足，水溫保持恒溫在38 ℃～40 ℃，每次20 min。泡足后，給患兒足部涂適量潤膚霜，搓足部皮膚，使皮膚發(fā)紅或患者感到足部發(fā)熱。重點(diǎn)對(duì)足底進(jìn)行按揉刺激，用拇指對(duì)解溪、八風(fēng)等穴位進(jìn)行點(diǎn)按。日常生活指導(dǎo)患兒選用合適的鞋碼，對(duì)患兒走路姿勢進(jìn)行督促糾正。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①檢測治療前、后患者三維步態(tài)的時(shí)空參數(shù)(步頻、步速、跨步長、步寬)。②根據(jù)粗大運(yùn)動(dòng)功能量表(GMFM)[5]，對(duì)躺、翻身、爬、跪、走、跑、跳等66項(xiàng)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分，分為0分(完全不能進(jìn)行)、1分(完成少于10 %任務(wù))、2分(完成10 %～100 %任務(wù))、3分(全部完成任務(wù))。③采用改良的Ashworth量表[6]進(jìn)行治療前后腓腸肌肌張力的評(píng)分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患兒三維步態(tài)參數(shù)比較

治療前兩組患兒三維步態(tài)參數(shù)(步頻、步速、跨步長、步寬)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過2個(gè)療程的治療，治療后的三維步態(tài)參數(shù)與本組治療前相比，跨步長增大，步寬減小，步頻、步速提高，其中步速提高更明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后各指標(biāo)相比有顯著性差異(P<0.05)，治療組指標(biāo)改善更明顯。見表2。

表2 兩組患兒時(shí)空參數(shù)比較

3.3.2 兩組患兒腓腸肌肌張力等級(jí)比較

治療前兩組患兒腓腸肌肌張力等級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后與本組治療前相比，肌張力降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與對(duì)照組相比，治療組肌張力降低更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒腓腸肌肌張力評(píng)分比較

3.3.3 兩組患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(GMFM-66)比較

治療前兩組患兒GMFM-66項(xiàng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后的評(píng)分與本組治療前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組相比，治療組治療后評(píng)分顯著增高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

4 討 論

痙攣型腦癱作為腦性癱瘓最常見的類型之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦癱屬“五遲”“五軟”“五硬”范疇。五遲是指立遲、行遲、發(fā)遲、齒遲、語遲；五軟是指頭項(xiàng)軟、口軟、手軟、腳軟、肌肉軟。五硬是指小兒頭項(xiàng)硬、口硬、手硬、足硬和肌肉硬。以上均屬于小兒發(fā)育障礙，成長不足的疾患，又稱“胎弱”“胎怯”[7]。其病機(jī)可概括為小兒先天稟賦不足，后天失養(yǎng)或感受邪毒，髓海受損，致肝腎虧損，心脾不足，氣血虧虛，精乏髓涸，心竅蒙蔽，經(jīng)脈失養(yǎng)而生諸癥。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痙攣型腦癱是由牽張反射過度興奮所致的一種運(yùn)動(dòng)障礙[8～9]，因下肢肌張力高，肌力失衡，臨床特征常見尖足、馬蹄內(nèi)外翻足、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差等，嚴(yán)重影響患兒下肢承重、站立和行走功能[10]。目前，痙攣性腦癱治療中存在腦功能與肌張力恢復(fù)不平衡的問題[11～12]，對(duì)于這些問題的處理，西醫(yī)治療包括神經(jīng)生長因子及神經(jīng)營養(yǎng)劑等，如肌松劑可以減輕肌張力，但也會(huì)對(duì)肌力產(chǎn)生影響，不利于進(jìn)行正常的功能鍛煉[13]。因此要促進(jìn)腦功能的恢復(fù)及肌張力改善，需要尋求更優(yōu)化的治療方法。本研究正是基于目前此病的現(xiàn)狀，從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的治療理念出發(fā)，探索運(yùn)用捏脊、足部護(hù)理方法配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)痙攣型腦癱患兒異常步態(tài)的治療，臨床上取得不錯(cuò)的治療效果。本課題研究的治療方法具有簡、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)，適合推廣于社區(qū)康復(fù)及家庭康復(fù)。

捏脊作為中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療療法之一，是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，通過拿、捏、推、提、揉、擦、按等手法對(duì)背俞穴及夾脊穴進(jìn)行刺激以達(dá)到防治疾病的一種中醫(yī)外治法。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為，捏脊療法具有調(diào)陰陽、理氣血、和臟腑、通經(jīng)絡(luò)、培元?dú)獾淖饔肹14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證實(shí)，捏脊可以改善大腦神經(jīng)活動(dòng)，恢復(fù)神經(jīng)的協(xié)調(diào)功能[15]。還有研究指出，捏脊可以增加神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育物質(zhì)的代謝，促進(jìn)患兒各個(gè)系統(tǒng)的生長發(fā)育[16]。從西醫(yī)解剖學(xué)上，脊椎間孔中有脊神經(jīng)和血管通行，位于脊柱正中線外0.5寸處，與華佗夾脊穴的位置是一致的，而背俞穴與相應(yīng)臟腑位置的高低基本一致。脊神經(jīng)及椎旁交感干從椎間孔通過，向兩側(cè)延伸到背俞穴深面，在背部皮下布滿豐富的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，通過捏拿背部皮膚刺激神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行機(jī)體調(diào)節(jié)。對(duì)痙攣型腦癱患兒進(jìn)行捏脊治療，能通調(diào)五臟六腑機(jī)能，具有扶助陽氣、通達(dá)經(jīng)脈、旁振四肢的作用，促進(jìn)腦功能及四肢功能活動(dòng)恢復(fù)。

足部護(hù)理包括溫水浴及足部按揉。溫水浴通過溫?zé)嶙饔么碳ぷ悴科つw血管和神經(jīng)，改善血液循環(huán)和周圍神經(jīng)功能，改善肌肉痙攣。足部按揉的目的是疏通經(jīng)絡(luò)、緩解痙攣、強(qiáng)筋壯骨。對(duì)痙攣型腦癱多采用、揉、捏、拿、推、撐等手法，通過刺激足部反射區(qū)反射性地引起大腦皮質(zhì)興奮，加快血流，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維的恢復(fù)，改善肌肉的營養(yǎng)代謝，增加肌肉的彈力、活力和耐力，解除下肢及足踝部肌肉痙攣，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，矯正畸形及異常姿勢，從而改善患兒步態(tài)。

綜上所述，捏脊、足部護(hù)理配合個(gè)體化康復(fù)治療方案對(duì)改善痙攣型腦癱患兒異常步態(tài)取得良好的療效，能有效改善步態(tài)參數(shù)各項(xiàng)指標(biāo)，降低患兒腓腸肌肌張力，又提高患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能并且具有方便安全、易于掌握等優(yōu)點(diǎn)，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究不足之處在于病例數(shù)仍較少，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究。