金鑫 郎鳳嬌 王輝

作者單位：116001 遼寧省大連市友誼醫(yī)院麻醉科

超聲引導(dǎo)下的甲狀腺細(xì)針穿刺（US-FNAB）可充分發(fā)揮其定位精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)，有效提高甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺的準(zhǔn)確性[1]。作為臨床上的一種有創(chuàng)檢查，單純的局部浸潤(rùn)麻醉通常不能消除行US-FNAB 患者的焦慮、恐懼，甚至在穿刺過(guò)程中因?yàn)樘弁吹仍蚨y以配合。為施行US-FNAB 的患者提供一定的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜措施，減少穿刺過(guò)程中患者的恐懼心理和應(yīng)激反應(yīng)有其必要性和合理性。右美托咪定是α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性、保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的特點(diǎn)；同時(shí)，它可以減少麻醉藥用量，對(duì)呼吸影響小[2]。近年來(lái)，右美托咪定滴鼻在臨床上得到廣泛應(yīng)用，因其操作簡(jiǎn)便且不需要建立靜脈通道，適用于不能配合的老年人和兒童門診檢查和門診小手術(shù)[3，4]。而對(duì)成年人在手術(shù)室外的使用，則研究較少。本研究將60 例30～60 歲需要進(jìn)行超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺的患者作為研究對(duì)象，使用右美托咪定滴鼻，觀察患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后認(rèn)知功能障礙及不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院2018年11月～2019年5月行超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞活檢術(shù)（FNA）患者60 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～60 歲；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)術(shù)前麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③改良Mallanpati 氣道Ⅰ級(jí)；④體質(zhì)指數(shù)18.5～27.9kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟傳導(dǎo)阻滯疾病，病態(tài)竇房結(jié)綜合征；②低血壓病史；③長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥物史，患精神疾??；④鼻咽部畸形。患者及家屬知情同意并簽署麻醉同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究通過(guò)。以患者住院號(hào)順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C 三組，各20 例。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法配置體積為1ml 的滴鼻溶液于1ml 注射器中，其中A 組右美托咪定0.5μg/kg，B 組右美托咪定1.0μg/kg，C 組生理鹽水。囑患者去枕平臥，屏氣，穿刺前45min 使用一次性喉麻管塑形后連接注射器，于患者左右鼻腔分別滴入等量溶液，交替間隙擠壓鼻翼兩次，后經(jīng)口呼吸5min。穿刺前指導(dǎo)患者平臥，肩下放置軟枕，頭部后仰，充分暴露頸部。選用彩色多普勒超聲儀，使用高頻探頭，調(diào)節(jié)頻率4～7MHz，充分掃描后確定穿刺點(diǎn)。以穿刺點(diǎn)為中心常規(guī)消毒，2%復(fù)方利多卡因浸潤(rùn)麻醉。超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺，取出活檢組織后送病理檢查，對(duì)穿刺處進(jìn)行加壓包扎10～15min，再次掃描患者甲狀腺及周圍組織，確定無(wú)明顯活動(dòng)性滲血后可離開。

1.3 觀察指標(biāo)記錄三組患者術(shù)中Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分，術(shù)后視覺模擬評(píng)分（VAS），McGill 疼痛問(wèn)卷表評(píng)分，不良反應(yīng)發(fā)生情況：低血壓（SB ＜90mmHg）、惡心、心動(dòng)過(guò)緩（HR＜50 次/min）、躁動(dòng)、呼吸抑制（RR＜8 次/min 或SpO2＜90%），并對(duì)癥處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用單因素方差分析和多樣本均數(shù)間兩兩比較的SNK-q 檢驗(yàn)法，組內(nèi)連續(xù)變量采用重復(fù)設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿 刺過(guò)程中Ramsay 鎮(zhèn)靜 評(píng)分比較A 組Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分為（2.2±0.4）分，B 組為（2.3±0.4）分，均高于C 組的（1.2±0.4）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=40.300，P=0.000）。

2.2 術(shù)后VAS 評(píng)分和McGill 評(píng)分比較A 組、B 組的VAS 評(píng)分、McGill 評(píng)分均低于C 組（P<0.05）。見表2。

表2 三組患者術(shù)后VAS 評(píng)分和McGill 評(píng)分比較（±s，分）

表2 三組患者術(shù)后VAS 評(píng)分和McGill 評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) VAS 評(píng)分 McGill 評(píng)分A 組 20 0.8±0.6 1.4±0.8 B 組 20 0.7±0.5 1.0±0.7 C 組 20 3.2±0.8 4.2±1.0 F 92.224 84.887 P 0.000 0.000

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（n）

3 討論

右美托咪定通過(guò)激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)中α2腎上腺素受體較為密集的腦干藍(lán)斑核，激發(fā)非動(dòng)眼睡眠模式，這種睡眠模式與正常睡眠模式相似，易被喚醒，鎮(zhèn)靜深度易控制[5]。同時(shí)通過(guò)激活脊髓后角和中間神經(jīng)元的α2受體，抑制P 物質(zhì)及其他傷害性肽類物質(zhì)的釋放以及疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[6]。近年來(lái)，相關(guān)研究顯示，右美托咪定經(jīng)鼻腔或口腔黏膜給藥能夠被很好地吸收，生物利用度可達(dá)82%[7]。經(jīng)鼻黏膜給藥后，不經(jīng)過(guò)肝臟的首過(guò)效應(yīng)，可直接透過(guò)血腦屏障作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。這對(duì)于手術(shù)室外恐懼有創(chuàng)醫(yī)療操作的患者較為適合。經(jīng)鼻使用右美托咪定1μg/kg，藥物的起效時(shí)間為25～30min，在90～150min 后達(dá)到血藥峰值，達(dá)峰時(shí)間呈劑量依賴性[8]。以鼻腔給藥的方式進(jìn)行麻醉，鎮(zhèn)靜效果好，無(wú)明顯的呼吸抑制作用，鎮(zhèn)痛作用與傳統(tǒng)給藥方式效果相當(dāng)[9]。

超聲引導(dǎo)下的甲狀腺細(xì)針穿刺在門診和住院病房均可施行，單純的局部浸潤(rùn)麻醉不足以消除患者的恐懼心理，鎮(zhèn)痛效果亦有限。一部分行超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺的患者未建立靜脈通道，又具有一定程度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛訴求。右美托咪定滴鼻是使藥物經(jīng)鼻黏膜吸收，在鼻腔呼吸區(qū)經(jīng)毛細(xì)血管進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)發(fā)揮作用；在嗅覺區(qū)通過(guò)嗅神經(jīng)直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)[10]。本研究中，使用右美托咪定滴鼻的A 組、B 組Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分高于C 組，且A組、B 組之間的鎮(zhèn)靜強(qiáng)度無(wú)差異，這種程度的鎮(zhèn)靜可以對(duì)降低由患者的恐懼心理而產(chǎn)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)有一定的幫助。同時(shí)這樣的鎮(zhèn)靜不會(huì)引起呼吸抑制，本研究使用右美托咪定滴鼻的患者未發(fā)生呼吸抑制。右美托咪定滴鼻的A 組、B 組患者術(shù)后VAS 評(píng)分和McGill 評(píng)分均低于C 組，說(shuō)明在局麻的基礎(chǔ)上，右美托咪定可以增加鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，減輕由于穿刺而產(chǎn)生的疼痛，提高患者滿意度。與鄧默等[11]將右美托咪定滴鼻應(yīng)用在中心靜脈穿刺患者鎮(zhèn)靜研究中的結(jié)果相一致。但是B 組發(fā)生了3 例心動(dòng)過(guò)緩，2 例低血壓，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后恢復(fù)正常。相對(duì)高劑量右美托咪定滴鼻可能會(huì)帶來(lái)更多的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)性影響，因而臨床應(yīng)用中推薦0.5μg/kg 劑量。研究中未能針對(duì)單個(gè)不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)照，是本研究的不足之處。

綜上所述，右美托咪定滴鼻用于超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺可以產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜、輔助鎮(zhèn)痛作用，提高醫(yī)患雙方滿意度，同時(shí)不良反應(yīng)少，方便易行，為甲狀腺穿刺的舒適化醫(yī)療提供了一個(gè)可行的方案。