冉亞玲

作者單位：450002 河南鄭州，河南省職工醫(yī)院

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）為臨床常見重癥疾病，是造成ICU 內(nèi)重癥患者死亡的主要原因之一[1]。AKI 患者發(fā)病后短時間內(nèi)腎功能發(fā)生改變，體內(nèi)代謝失衡，機體出現(xiàn)各種癥狀，因此在患者發(fā)病早期及時采取有效治療十分關(guān)鍵[2]。傳統(tǒng)診斷AKI 的標準仍為血清肌酐（Scr）和尿量的變化，但其診斷的靈敏度與特異性不高，無法反映腎損傷程度，而腎損傷分子-1（KIM-1）、中性粒細胞明膠酶脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）、肝型脂肪酸結(jié)合蛋白（L-FABP）可以作為腎損傷標志物預測AKI 的發(fā)生[3]。本研究探討前列地爾聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療AKI 的療效及對患者尿KIM-1、NGAL 和L-FABP水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2018年4月～2019年4月我院AKI 患者96 例。納入標準：①所有患者符合《急性腎損傷診斷與分類專家共識》[4]診斷標準；②認知、表達能力良好者；③本研究符合赫爾辛基實驗準則，患者均知情同意。排除標準：①合并急性腎衰竭患者；②惡性腫瘤及心腦肺等嚴重疾病患者；③有感染性疾病者；④近期有腎移植手術(shù)者。將96例患者按密封信封法等比例分為對照組和觀察組，各48 例，兩組患者一般資料均衡可比，見表1。

1.2 治療方法兩組患者均接受常規(guī)治療，包括降壓、利尿、糾正酸堿中毒與抗凝等。對照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上靜脈滴注還原型谷胱甘肽（上海復旦復華藥業(yè)有限公司，國藥準字H20052398）治療，將其溶解于注射用水后，加入100ml 生理鹽水中靜脈滴注，每日1 次，每次1.5g。觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上靜脈滴注前列地爾（杭州澳亞生物技術(shù)有限公司，國藥準字H33022151）治療，溶于250ml 氯化鈉注射液中靜脈滴注，每日1 次，每次200μg。兩組患者均治療4 周。

表1 兩組一般資料比較（n）

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 分為治愈、有效、無效，治愈：Scr 水平恢復正常（45～105μmol/L），內(nèi)生肌酐清除率基本正常（80～120ml/min）；好轉(zhuǎn)：Scr 水平未恢復至正常水平，但與治療前相比降低10%以上，內(nèi)生肌酐清除率未恢復正常，但與治療前相比提升率超過10%；無效：Scr 水平和內(nèi)生肌酐清除率均無改善，甚至惡化?？偤棉D(zhuǎn)率=（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 各項時間指標 記錄并統(tǒng)計兩組病情控制時間、血肌酐恢復時間、多尿期時間、少尿期時間。

1.3.3 不同時間Scr 水平 收集兩組靜脈血，選擇全自動生化分析儀檢測并記錄治療前，治療3、7、14、28d 兩組Scr 的變化情況。

1.3.4 腎損傷指標 選擇ELISA 試劑盒檢測治療前后兩組患者尿中KIM-1、NGAL、L-FABP 的變化情況。

1.3.5 不良反應 觀察治療期間患者是否發(fā)生嘔吐、感染、排尿困難等不良反應，并記錄發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析數(shù)據(jù)輸入SPSS 19.0 軟件中進行分析處理，計量資料用±s表示，組間比較行獨立t檢驗，組內(nèi)比較行配對t檢驗或重復測量方差分析；計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗或連續(xù)矯正卡方檢驗或Fisher 精確概率檢驗，臨床療效行秩和檢驗，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較治療后，觀察組治愈33 例，有效12 例，總好轉(zhuǎn)率為93.75%；對照組治愈24 例，有效14 例，總好轉(zhuǎn)率為79.17%，觀察組總好轉(zhuǎn)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組各項時間指標比較觀察組病情控制時間、血肌酐恢復時間、多尿期時間、少尿期時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組不同時間Scr 水平比較治療后3～28d，兩組患者Scr 呈逐漸降低趨勢，組內(nèi)各時間點差異顯著（P<0.05），組間治療后7～28d 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組腎損傷指標比較治療后，兩組KIM-1、NGAL、L-FABP 值明顯降低（P<0.05），觀察組下降幅度大于對照組（P<0.05）。見表5。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

表3 兩組各項時間指標比較（±s，d）

表3 兩組各項時間指標比較（±s，d）

少尿期時間觀察組 48 6.72±0.86 11.58±1.76 6.91±0.91 4.63±0.73對照組 48 9.84±1.35 16.24±2.89 10.25±1.68 6.51±0.94 t 13.50 9.54 12.11 10.94 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 n 病情控制時間血肌酐恢復時間多尿期時間

表4 兩組治療后不同時間Scr 水平比較（±s,μmol/L）

表4 兩組治療后不同時間Scr 水平比較（±s,μmol/L）

注：與治療0d 比較，aP<0.05；與治療3d 比較，bP<0.05；與治療7d 比較，cP<0.05；與治療14d 比較，dP<0.05

組別 n 0d 3d 7d 14d 28d F P觀察組 48 413.18±72.35 326.29±44.72a 214.65±35.26ab 128.36±19.04abc 83.59±13.36abcd 497.48 ＜0.05對照組 48 405.47±67.46 338.63±45.15a 285.27±43.19ab 205.13±31.56abc 116.44±18.52abcd 312.96 ＜0.05 t 0.54 1.35 8.78 14.43 9.97 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表5 兩組治療前后腎損傷指標比較（±s）

表5 兩組治療前后腎損傷指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

L-FABP （μg·g-1·cr-1）觀察組 治療前 0.91±0.13 132.58±20.69 42.93±6.47（n=48） 治療后 0.45±0.07*△ 89.04±13.72*△ 20.51±3.26*△對照組 治療前 0.87±0.11 133.17±21.53 43.18±6.52（n=48） 治療后 0.63±0.09* 106.83±15.97* 35.27±5.54*組別 時間 KIM-1（μg/L）NGAL（μg/L）

2.5 兩組不良反應情況比較治療過程中，對照組與觀察組不良反應總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表6。

表6 兩組不良反應情況比較[n（%）]

3 討論

腎臟缺血和缺血再灌注損傷是誘發(fā)AKI 的重要原因，表現(xiàn)為患者腎臟功能與結(jié)構(gòu)持續(xù)異常[5]。缺血和缺血再灌注過程中，機體內(nèi)氧自由基被損傷并釋放炎癥因子，內(nèi)源性抗氧化物質(zhì)不斷減少，引發(fā)細胞凋亡，壞死細胞促進細胞內(nèi)容物與炎癥因子釋放，加速腎組織損傷、惡化[6]。還原型谷胱甘肽具有調(diào)節(jié)機體代謝、抗氧化作用，可有效清除體內(nèi)有害過氧化物與自由基，通過與白細胞在氧化應激時產(chǎn)生的過氧化酶衍生氧化物受體結(jié)合，抑制其參與氧自由基生成信號通路，保護腎小管細胞細胞膜結(jié)構(gòu)與功能完整性，提高腎功能[5，7]。前列地爾注射液能夠擴張腎臟血管，阻礙腎臟內(nèi)血小板招募與集合，抑制血栓形成，保護腎臟血管內(nèi)皮細胞功能，常被用來治療腎臟相關(guān)疾病[8]。本研究選擇前列地爾聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療AKI 患者，其臨床療效、各項時間指標、不同時間Scr 水平以及尿KIM-1、NGAL 和L-FABP 指標均得到顯著優(yōu)化，提示聯(lián)合治療能夠有效地改善AKI 患者臨床療效，促進恢復，優(yōu)化患者腎功能，與楊鎮(zhèn)勝[9]研究結(jié)果一致。

還原型谷胱甘肽具有顯著抗氧化作用，阻斷脂質(zhì)過氧化代謝的連鎖反應。本研究中，治療后觀察組總好轉(zhuǎn)率顯著高于對照組，觀察組病情控制時間、血肌酐恢復時間、多尿期時間、少尿期時間均顯著短于對照組，表明前列地爾聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療AKI 能夠有效提升患者的臨床療效，縮短病情控制時間與血肌酐恢復時間，減少患者多尿期與少尿期持續(xù)時間?？紤]原因為AKI 發(fā)生時腎臟灌注量不足，導致患者缺血、缺氧，使得血管微循環(huán)與機體代謝發(fā)生障礙、腎功能降低，而前列地爾能夠調(diào)控血清炎癥因子下調(diào)表達，抑制炎癥反應產(chǎn)生，故采用前列地爾聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療AKI 可有效提升腎臟功能，與鮑浩月[10]的報道相符。

NGAL 是一種能夠促進腎臟細胞分化的脂質(zhì)運載蛋白，腎臟受損時誘導其上調(diào)表達，參與調(diào)控炎癥反應過程，促進中性粒細胞凋亡，保護腎組織[11]。KIM-1 是腎臟近端小管上皮細胞分泌合成的跨膜糖蛋白，在正常腎臟組織中，KIM-1 幾乎不表達；當腎臟處于缺血、損傷時，KIM-1 在近端小管上皮細胞呈高表達[1]。L-FABP 是一組結(jié)合長鏈脂肪酸的胞質(zhì)蛋白，在機體缺氧損傷情況下，L-FABP 表達被激活，近端腎小管重吸收減少，腎小管分泌L-FABP增多，L-FABP 與不飽和脂肪酸以及脂質(zhì)過氧化物結(jié)合，產(chǎn)生并釋放炎癥因子，降低氧化應激損傷[3]。研究表明，NGAL、KIM-1、L-FABP 可作為AKI 早期診斷以及預后判斷的標志物，其聯(lián)合應用可提高AKI 診斷的特異性與靈敏性[12，13]。本研究中，治療后3～28d，兩組組內(nèi)Scr 水平顯著降低，治療后7～28d，兩組組間Scr 水平差異顯著，兩組KIM-1、NGAL 和L-FABP 水平在治療后顯著改善，且觀察組療效更優(yōu)，表明聯(lián)合治療能夠改善AKI 患者腎小管功能。分析其原因，Scr 是評估腎功能的傳統(tǒng)指標，本研究聯(lián)合腎損傷分子NGAL、KIM-1、L-FABP進行探討，能夠更加全面地評估AKI 發(fā)生情況，而前列地爾作為一種前列腺素E1 制劑（PGE1），可靶向治療病變部位以及選擇性擴張腎血管，進而起到改善腎小管功能的作用；其次還能夠抑制血小板聚集，以防血栓形成，穩(wěn)定溶酶體膜、細胞膜，加強腎臟血流灌注，以防出現(xiàn)再灌注損傷組織；最后，前列地爾還能夠提高腎小球濾過率，增加尿量，改善微循環(huán)，前列地爾用于治療AKI，顯著抑制KIM-1、NGAL 和L-FABP 的表達，保護腎小管上皮細胞，改善腎功能，阻止腎臟組織進一步損傷，與杜海勤等[14]的研究相符。兩組不良反應總發(fā)生率差異顯著，對照組中有3 例排尿困難患者，單獨應用還原型谷胱甘肽治療，患者腎小球病變尚未完全緩解，進一步驗證了上述研究結(jié)果。

綜上所述，前列地爾聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療AKI 具有較好的臨床效果，可顯著優(yōu)化患者各項臨床指標，改善腎功能，減少腎組織損傷，安全有效，值得臨床應用推廣。