葉 林 武 倫 王 偉 姚黎超 湯志剛

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一種臨床上常見的急腹癥，嚴(yán)重程度不一，可分為輕度AP患者和重度AP患者，其中重度胰腺炎可導(dǎo)致患者死亡，需密切關(guān)注[1]。目前，對胰腺炎的診斷主要是臨床癥狀結(jié)合CT影像及淀粉酶脂肪酶，病情嚴(yán)重程度的評價(jià)主要應(yīng)用急性病理生理學(xué)和長期健康評價(jià)(APACHE)Ⅱ評分和Ranson評分系統(tǒng)，操作繁瑣，因此，尋找一種新的早期、客觀指標(biāo)對急性胰腺炎患者的病情評估及指導(dǎo)合理治療具有重大意義。近年來，研究者對臨床上常用的指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白(CRP)、D-二聚體、D-乳酸、纖維蛋白原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞分布寬度等做過相關(guān)的研究并取得一定的成果，但依舊不能高度準(zhǔn)確地預(yù)測急性胰腺炎的嚴(yán)重程度及患者的預(yù)后情況[2～5]。血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)是一種急性期反應(yīng)蛋白，具有診斷及鑒別診斷炎癥和膿毒癥的作用；中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophiho-lymphocyte rate，NLR)與炎癥的病情嚴(yán)重程度存在一定的相關(guān)性；降鈣素原(procalcitonin，PCT)是評價(jià)感染的指標(biāo)，在診斷細(xì)菌感染和敗血癥中具有重要意義。本研究對急性胰腺炎患者NLR、SAA及PCT水平與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性進(jìn)行了研究，探討其對急性胰腺炎患者病情輕重的預(yù)測價(jià)值。

資料與方法

1.臨床資料:選取2017年7月～2018年12月武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治的急性胰腺炎患者217例，診斷標(biāo)準(zhǔn)：以下3項(xiàng)符合兩項(xiàng)者即確診:①具有AP特征性的腹痛；②血清淀粉酶或脂肪酶≥正常值上限3倍；③AP特征性的腹部超聲、增強(qiáng) CT或MRI表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①距離入院時(shí)間≥48h；②慢性胰腺炎急性發(fā)作者；③有惡性腫瘤病史者；④合并嚴(yán)重肝臟、腎臟、心臟等臟器功能障礙性疾病，合并糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病及結(jié)締組織；⑤臨床資料不全者。AP病因：①膽源性：腹部B超或CT顯示膽道系統(tǒng)結(jié)石，且無大量飲酒、高脂血癥病史；②酒精性：每日酒精攝入量>50g，持續(xù)2年以上，或者發(fā)病前曾有大量飲酒病史；③脂源性：血清TG>5.65mmol/L并且排除AP的其他致病因素；④特發(fā)性：除上述3種原因以外的其他類型AP患者。

患者在入院后進(jìn)行Ranson與APACHEⅡ評分，Ranson評分<3分者為輕癥AP組，≥3 分為重癥AP組。輕癥AP患者122例，其中男性74例，女性48例，患者年齡在14～88歲，平均年齡49.84±15.96歲，重癥AP患者95例，其中男性58例，女性37例，患者年齡在18～86歲，平均年齡53.09±16.89歲。 APACHE Ⅱ評分<8分者為輕癥AP組，≥8分為重癥AP組。輕癥AP患者121例，其中男性74例，女性47例，患者年齡在14～88歲，平均年齡50.07±16.12歲，重癥AP患者96例，其中男性58例，女性38例，患者年齡18～86歲，平均年齡52.78±16.73歲。

2.方法：所有患者于入院后次日8時(shí)空腹采血，送至檢驗(yàn)科查血常規(guī)、生化、SAA及PCT等，通過對患者大病例、檢查檢驗(yàn)結(jié)果的回顧，完整收集217例病例資料及數(shù)據(jù)，并進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評分。

結(jié) 果

1.217例急性胰腺炎患者的病因：其中，膽源性AP患者最多，有94例(43.3%)，其中男性49例(52.1%)，女性45例(47.9%)，患者平均年齡59.02±15.14歲；脂源性AP患者次之，有56例(25.6%)，其中，男性42例(75%)，女性14例(25%)，患者平均年齡41.21±10.59歲；酒精性AP患者33例(12.5%)，其中男性31例(93.9%)，女性2例(6.1%)，平均年齡48.12±15.34歲；特發(fā)性AP患者34例(15.6%)，其中男性10例，女性24例。

2.APACHEⅡ評分系統(tǒng)下不同病情嚴(yán)重程度患者血清NLR、SAA及PCT的比較：根據(jù)此評分，重癥AP患者血清NLR、SAA及PCT水平高于輕癥AP患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

3.Ranson評分系統(tǒng)下不同病情嚴(yán)重程度患者血清NLR、SAA及PCT的比較：根據(jù)此評分，重癥AP患者NLR、SAA及PCT水平高于輕癥AP患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表1 按照APACHEⅡ評分分組不同病情嚴(yán)重程度AP患者NLR、SAA及CRP比較[M(P25，P75)]

表2 按照Ranson評分分組不同病情嚴(yán)重程度AP患者NLR、SAA及CRP比較[M(P25，P75)]

4.急性胰腺炎患者NLR、SAA及PCT與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析:Spearman相關(guān)分析，急性胰腺炎患者血清NLR、SAA及PCT水平與病情嚴(yán)重程度的Ranson與APACHEⅡ評分間呈正相關(guān)(APACHEⅡ：r=0.60、r=0.65、r=0.78；Ranson評分：r=0.64、r=0.65、r=0.61，P<0.05)，NLR與SAA及PCT間呈正相關(guān)(r=0.55、r=0.62，P<0.05)，SAA與PCT間呈正相關(guān)(r=0.71，P<0.05)。

討 論

急性胰腺炎是一種預(yù)后大相徑庭的炎癥性疾病，輕癥患者僅表現(xiàn)為間斷或持續(xù)性上腹痛，并向腰背部放射，給予禁食、禁水、抑酸抑酶、護(hù)肝護(hù)胃等治療后，癥狀好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好，重癥患者發(fā)生胰腺大面積壞死，繼發(fā)感染，導(dǎo)致多器官功能衰竭和感染性休克，甚至死亡。急性胰腺炎的病因主要是膽管疾病和高脂血癥，還可能與酗酒、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)術(shù)、藥物、病毒感染、代謝紊亂及腹部損傷等有關(guān)，回顧217例AP患者的病史，明確病因，發(fā)現(xiàn)膽源性胰腺炎患者占43.3%，脂源性和酒精性胰腺炎患者分別占25.6%和12.5%，其他原因統(tǒng)稱為特發(fā)性，占15.6%，這與既往研究一致[6]。就膽道系統(tǒng)問題，如膽囊結(jié)石、膽管梗阻，無臨床癥狀，一般不予處理，定期復(fù)查即可，一旦出現(xiàn)反復(fù)性劇烈腹痛，面部黃染等癥狀，多主張外科干預(yù)，腹腔鏡切除膽囊，ERCP術(shù)解除梗阻，而對脂源性和酒精性胰腺炎患者而言，男性明顯多于女性，與患者的飲食習(xí)慣有關(guān)，應(yīng)嚴(yán)格控制飲食，必要時(shí)口服藥物治療。無論何種原因引起的AP患者，只要明確其病因，治療效果尚可。

目前，胰腺炎的分類主要根據(jù)2012年的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)，可分為輕度、中重度、重度急性胰腺炎3大類[7]。但此標(biāo)準(zhǔn)無法在疾病的早期加以分類，臨床上，患者入院時(shí)的病情指導(dǎo)個(gè)體化治療方案，并影響患者的預(yù)后，因此，臨床醫(yī)生多采用不同的評分系統(tǒng)評估患者入院時(shí)的狀態(tài)，其中，最常用的是APACHEⅡ評分和Ranson評分，但它們也同樣存在不足，前者操作復(fù)雜，并發(fā)癥未考慮；后者需入院48h后才能完成評估[8]。而近幾十年來，越來越多的血清學(xué)指標(biāo)應(yīng)用于臨床，指導(dǎo)診療及判斷預(yù)后，相關(guān)研究者進(jìn)行了大量研究，試圖發(fā)現(xiàn)早期、靈敏、準(zhǔn)確、簡單的指標(biāo)判斷急性胰腺炎患者的病情嚴(yán)重程度。

研究表明，NLR與急性胰腺炎的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，并影響其預(yù)后。血常規(guī)是患者入院的常規(guī)檢查之一，簡單便捷，白細(xì)胞在炎癥發(fā)生過程中發(fā)揮重要作用，在炎癥部位大量聚集并產(chǎn)生炎性介質(zhì)加重組織損傷，但其在個(gè)體間存在差異，且易受到運(yùn)動(dòng)及精神狀態(tài)的影響作為評估指標(biāo)效果欠佳[9]。而NLR充分考慮白細(xì)胞的兩個(gè)組成部分(中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞)，邵國建等[10]研究發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎發(fā)生時(shí)，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞是對立互補(bǔ)的成分，一升一降，故將其比值作為全新指標(biāo)可消除個(gè)體差異帶來的影響，在白細(xì)胞總數(shù)無明顯升高的急性胰腺炎患者病情評估中具有重大意義。本研究通過兩種不同的評分系統(tǒng)分組比較輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎患者血常規(guī)NLR，發(fā)現(xiàn)重癥組明顯比輕癥組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

SAA是一種急性期蛋白，由大量的載脂蛋白構(gòu)成，影響膽固醇的代謝。它在感染性疾病、炎性疾病等方面都有不同程度的增高，炎癥發(fā)生的24h內(nèi)，濃度即顯著升高，可達(dá)到正常值的1000倍，與急性反應(yīng)蛋白(CRP)不同，SAA在輕癥和重癥的AP患者中差異明顯[11]。本研究發(fā)現(xiàn)重癥AP組SAA水平比輕癥AP組高[APACHEⅡ：200(191.29,200.00)mg/L vs 24.68(5.00,120.09)mg/L；Ranson：200(197.60,200.00)mg/L vs 24.99(5.00,118.33)mg/L，P<0.05]。其結(jié)果與臨界值為418mg/L不全一致[12]，是因?yàn)楣P者醫(yī)院的SAA檢驗(yàn)水平有限，只能達(dá)到200mg/L的上限，且分組標(biāo)準(zhǔn)不同，但結(jié)論一致，SAA也可作為判斷AP患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。

降鈣素原(PCT)是降鈣素的前體，由甲狀腺、肝細(xì)胞和周圍的單核-吞噬細(xì)胞釋放，其血清濃度與有無細(xì)菌、真菌感染及膿毒癥有關(guān)，與CRP比較，PCT在區(qū)分細(xì)菌感染性和非感染性炎癥原因方面更敏感(88% vs 75%)和特異性(81% vs 67%)[13]。PCT在預(yù)測AP病情嚴(yán)重程度方面的作用相關(guān)研究者進(jìn)行了研究，結(jié)果有所不同，一方面，PCT在輕度AP和重度AP中存在顯著差異，在出現(xiàn)癥狀的36h內(nèi)，PCT水平為0.5ng/L或以上時(shí)，對重度AP的敏感度為81%，特異性為86%[12]。Bezmarevic等[14]最近的一項(xiàng)研究證實(shí)了這些結(jié)果。另一方面，Modrau等[15]對75例患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)PCT的意義有限，而48h后CRP水平、APACHEⅡ和Ranson評分系統(tǒng)判斷AP病情嚴(yán)重程度比PCT水平更為準(zhǔn)確。本研究的結(jié)果符合前者，臨床上一旦選擇>0.5ng/ml作為閾值，PCT水平就成為預(yù)測AP嚴(yán)重程度的一個(gè)重要指標(biāo)。

綜上所述，血清學(xué)指標(biāo)NLR、SAA及PCT在評估AP患者病情嚴(yán)重程度方面具有重要作用，并與患者的嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)(APACHEⅡ、Ranson評分)密切相關(guān)。