劉 紅 姜家英

陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院(725000)

剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮破裂修補(bǔ)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等可使子宮產(chǎn)生瘢痕，對(duì)后續(xù)妊娠、分娩后恢復(fù)等產(chǎn)生不利影響[1]。人工流產(chǎn)術(shù)為非直視下進(jìn)行，易引發(fā)多種術(shù)后并發(fā)癥，特別是受精卵在瘢痕處著床行流產(chǎn)術(shù)還可能發(fā)生子宮破裂、大出血等嚴(yán)重后果[2]。可視超導(dǎo)無痛人工流產(chǎn)術(shù)利用陰道超聲技術(shù)，在術(shù)前明確胎囊位置、宮腔形態(tài)、子宮曲度等情況，在可視化狀態(tài)下完成對(duì)胎囊的負(fù)壓吸引，能夠有效避免對(duì)子宮的過度吸刮，從而減輕了子宮損傷。為明確可視超導(dǎo)無痛人工流產(chǎn)術(shù)在瘢痕子宮妊娠中的應(yīng)用價(jià)值，本研究對(duì)386例瘢痕子宮行人工流產(chǎn)術(shù)資料進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2018年2月—2019年2月收治的瘢痕子宮早期妊娠要求行人工流產(chǎn)術(shù)女性606例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)尿絨毛膜促性腺激素(HCG)檢查確診為早孕，經(jīng)陰道彩超檢查明確宮內(nèi)妊娠；有剖宮產(chǎn)史；血尿常規(guī)、陰道分泌物檢查正常；對(duì)手術(shù)知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在生殖道炎癥；有人工流產(chǎn)禁忌證；伴有高血壓、哮喘、腫瘤、糖尿??；近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過免疫抑制劑或激素類藥物；既往有瘢痕部位妊娠病史。根據(jù)終止妊娠方式不同分組。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 人工流產(chǎn)方法

兩組均由同一組婦產(chǎn)科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，兩組術(shù)前均禁食8h，術(shù)前排空膀胱，靜脈注射芬太尼、丙泊酚麻醉；術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)程，全部順利完成手術(shù)?？梢暯M行可視超導(dǎo)人工流產(chǎn)術(shù)：受術(shù)者取膀胱截石位將探頭插入陰道，旋轉(zhuǎn)探頭探查子宮屈度、方向，注意觀察子宮瘢痕與胎囊的解剖關(guān)系。置窺陰器，探頭固定于窺陰器后葉下方，調(diào)整窺陰器及探頭位置，使超聲屏幕清晰顯示子宮輪廓、胎囊及宮腔情況，再次確定宮腔形態(tài)和子宮屈度，明確宮腔內(nèi)有無異?；吻幌?，重點(diǎn)觀察胎囊位置及其與宮體、宮頸的位置關(guān)系。超聲探查結(jié)束后，碘伏消毒陰道、宮頸，宮頸鉗夾宮頸前、后唇固定子宮位置，超聲引導(dǎo)下使用擴(kuò)宮棒逐步擴(kuò)張宮腔，置入吸管(7～8號(hào))超聲引導(dǎo)下對(duì)胎囊負(fù)壓吸引，直至超聲屏幕清晰顯示出連續(xù)且回聲均勻的宮腔線，宮腔內(nèi)探查無異?；芈暫蠼Y(jié)束手術(shù)。常規(guī)組行常規(guī)負(fù)壓吸宮術(shù)。兩組術(shù)后均給予口服益母草膠囊，常規(guī)應(yīng)用抗生素藥物預(yù)防感染。囑術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止盆浴及性生活，術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、吸管進(jìn)出宮腔次數(shù)。②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如流產(chǎn)出血、子宮穿孔、宮頸粘連、漏吸、吸宮不全、感染、人工流產(chǎn)綜合征等。③采集靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定術(shù)前及術(shù)后30min時(shí)血漿干擾素(IFN-γ)、白細(xì)胞介素10(IL-10)水平，試劑盒由北方方程生物科技公司生產(chǎn)。④術(shù)后隨訪，記錄術(shù)后陰道出血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

可視組386例，年齡(29.5±5.4)歲(21～41歲)，孕(6.8±2.0)周(5～9周)，剖宮產(chǎn)(1.6±0.4)次(1～3次)；常規(guī)組220例，年齡(28.7±4.7)歲(20～40歲)，孕(7.2±1.8)周(4～9周)，剖宮產(chǎn)(1.5±0.4)次(1～2次)。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、吸管進(jìn)出宮腔次數(shù)

可視組手術(shù)時(shí)間(3.61±1.32 min)少于常規(guī)組(5.32±1.76 min)，術(shù)中出血量(12.10±5.31 ml)、吸管進(jìn)出宮腔次數(shù)(1.57±0.31次)均少于對(duì)照組(17.36±5.24 ml、2.86±1.23次)(t=7.547、9.665、6.802，均P<0.05)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

可視組子宮穿孔1例，宮頸粘連3例，無漏吸和人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生；常規(guī)組子宮穿孔9例，宮頸粘連6例，漏吸4例，人工流產(chǎn)綜合征7例。可視組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(1.0%)低于常規(guī)組(7.7%)(χ2=14.552，P<0.05)。

2.4 血漿IFN-γ、IL-10水平變化

兩組術(shù)前血漿IFN-γ、IL-10水平無差異(P>0.05)；與術(shù)前相比，兩組術(shù)后30min的IFN-γ水平降低，IL-10水平升高，且常規(guī)組變化幅度高于可視組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后血漿IFN-γ、IL-10水平比較

2.5 陰道出血及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間

可視組術(shù)后陰道出血時(shí)間(4.73±1.30d)及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間(33.25±4.65d)均短于常規(guī)組(6.42±1.75d、39.14±5.46d)(t=6.844、8.774，均P<0.05)。

3 討論

對(duì)于避孕失敗的瘢痕子宮再妊娠，臨床多采用人工流產(chǎn)手術(shù)終止妊娠。由于瘢痕子宮存在創(chuàng)傷史，再次妊娠后行人工流產(chǎn)術(shù)更易發(fā)生大出血、子宮穿孔等不良事件，對(duì)婦女身心健康乃至生命安全造成嚴(yán)重危害[3]。因此，降低瘢痕子宮人工流產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，成為臨床婦產(chǎn)科面臨的一個(gè)重要課題。

傳統(tǒng)的人工流產(chǎn)術(shù)盲目操作，醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)實(shí)施手術(shù)[4]。一旦遇到子宮形態(tài)結(jié)構(gòu)異?；蛱ツ抑参恢卯惓２±?，易發(fā)生漏吸、吸宮不全、宮腔吸刮過度等問題，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]?？梢暢瑢?dǎo)無痛人工流產(chǎn)術(shù)是在傳統(tǒng)流產(chǎn)手術(shù)基礎(chǔ)上，結(jié)合超聲可視基礎(chǔ)發(fā)展而來。在超聲可視技術(shù)引導(dǎo)與監(jiān)測(cè)下，可準(zhǔn)確了解婦女子宮屈度、宮腔形態(tài)、胎囊位置及其位置關(guān)系，對(duì)胎囊準(zhǔn)確負(fù)壓吸引，操作具有明確針對(duì)性，且術(shù)中可實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)超聲探頭位置，全方位探查宮腔情況，從而進(jìn)行全面的宮腔操作[6]。相比傳統(tǒng)負(fù)壓吸宮術(shù)的盲視操作，可視超導(dǎo)人工流產(chǎn)術(shù)既能準(zhǔn)確、徹底地吸出胎囊，避免妊娠組織殘留，同時(shí)又能避免對(duì)宮腔其他部位的過度吸刮，減輕對(duì)宮腔體尤其是瘢痕部位的損傷，從而降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。本次研究結(jié)果顯示，相比傳統(tǒng)人工流產(chǎn)術(shù)，可視超導(dǎo)人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量、吸管進(jìn)出宮腔次數(shù)減少，且術(shù)后宮頸粘連、子宮穿孔、漏吸等并發(fā)癥發(fā)生率更低，與張?jiān)圃频萚8]結(jié)論相符?？赡芤?yàn)椋嚎梢暭夹g(shù)下術(shù)前即可明確胎囊位置，操作時(shí)可直接對(duì)胎囊進(jìn)行操作，從而快速清除胎囊，避免了反復(fù)吸刮，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少吸管進(jìn)出宮腔次數(shù)[9]。由于該技術(shù)在B超下準(zhǔn)確探查子宮及孕囊位置，準(zhǔn)確測(cè)算子宮口與胎囊的距離，所以處理更為精準(zhǔn)、高效，宮腔免受反復(fù)吸刮，減少術(shù)中出血；術(shù)中還能通過B超探查妊娠組織殘留情況，有效提高了清宮的徹底性，減少漏吸、子宮穿孔、宮頸粘連等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

T淋巴細(xì)胞是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，在機(jī)體免疫調(diào)節(jié)過程中，輔助性T細(xì)胞發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。IL-10、IFN-γ都是由T淋巴細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，其中IL-10由Th2細(xì)胞分泌，IFN-γ由Th1細(xì)胞分泌，IL-10為促炎作用的炎性因子，IFN-γ為免疫調(diào)節(jié)作用的淋巴因子[10-11]。人體正常狀態(tài)下，Th1細(xì)胞、Th2細(xì)胞因子處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)；當(dāng)機(jī)體受到疾病、疼痛、應(yīng)激等刺激時(shí)，二者平衡狀態(tài)被打破致免疫功能降低。本次研究中，常規(guī)組術(shù)后30min的IFN-γ、IL-10水平變化幅度大于可視組，與梁晨[12]結(jié)論相符。表明實(shí)施傳統(tǒng)無痛人工流產(chǎn)術(shù)者，術(shù)后Th1細(xì)胞出現(xiàn)向Th2細(xì)胞漂移情況更大，這是因?yàn)槭中g(shù)引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，破壞了Th1/Th2細(xì)胞的平衡狀態(tài)?？梢暢瑢?dǎo)人工流產(chǎn)術(shù)由于對(duì)宮腔反復(fù)吸刮降低，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷更小，引起的應(yīng)激反應(yīng)更輕，使細(xì)胞免疫功能受影響更小，反映出術(shù)后30min的IFN-γ、IL-10水平變化低于常規(guī)組。本次研究隨訪結(jié)果顯示，可視組婦女術(shù)后陰道出血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均比常規(guī)組更短，與相關(guān)文獻(xiàn)[13]報(bào)道相符。說明可視超導(dǎo)人工流產(chǎn)術(shù)更有利于術(shù)后子宮恢復(fù)，這是因?yàn)榭梢暢瑢?dǎo)人流術(shù)對(duì)減少了對(duì)宮腔的吸刮操作，使宮腔受損程度更輕，所以術(shù)后陰道出血時(shí)間更短，月經(jīng)復(fù)潮更快。

綜上所述，瘢痕子宮早期妊娠婦女行無痛可視超導(dǎo)人工流產(chǎn)術(shù)能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，加快術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮，手術(shù)效果確切，安全性好，臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯。