王朋飛 邵惠芬 王家建

羊水過(guò)少是孕晚期孕婦比較常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，羊水過(guò)少不僅影響胎兒生存空間，還影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，易導(dǎo)致胎兒窘迫，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，否則可能出現(xiàn)胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重后果[1]，因此對(duì)孕晚期羊水過(guò)少孕婦進(jìn)行適時(shí)引產(chǎn)處理尤為重要。促宮頸成熟治療是引產(chǎn)成功的先決條件，目前促宮頸成熟治療方法較多，地諾前列酮栓（商品名：欣普貝生，英國(guó) CTS 公司，MA16B07B，10mg/枚）促宮頸成熟的應(yīng)用提高了引產(chǎn)成功率，但其引起的宮縮過(guò)頻、過(guò)強(qiáng)、取出時(shí)間較難把握等缺點(diǎn)，增加了引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；COOK球囊（通用名：子宮頸擴(kuò)張球囊，美國(guó)COOK公司，8122206）促宮頸成熟的應(yīng)用，不僅提高了引產(chǎn)成功率，并且不存在上述欣普貝生缺點(diǎn)，目前COOK球囊應(yīng)用于高危妊娠相關(guān)報(bào)道較多，促宮頸成熟的有效性及安全性得到證實(shí)，而COOK球囊用于孕晚期羊水過(guò)少孕婦促宮頸成熟治療的相關(guān)報(bào)道較少，缺少大樣本量及多指標(biāo)研究。故筆者就COOK球囊在孕晚期羊水過(guò)少孕婦中促宮頸成熟的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2018年2月因孕晚期羊水過(guò)少在本院行引產(chǎn)治療的孕婦192例。102例孕婦使用COOK球囊促宮頸成熟為球囊組，另90例孕婦使用欣普貝生促宮頸成熟為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦均為初產(chǎn)婦，單胎頭位，孕周37～41周，宮頸成熟度（Bishop評(píng)分）均≤4分，均無(wú)胎膜早破、頭盆不稱、陰道炎癥及內(nèi)科合并癥。兩組孕婦引產(chǎn)前均已取得孕婦知情同意，本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)的同意。兩組孕婦一般資料比較見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，兩組孕婦年齡、體重指數(shù)、孕周、Bishop評(píng)分及羊水指數(shù)方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 COOK球囊放置方法 球囊組采用COOK球囊促宮頸成熟，嚴(yán)格按COOK球囊操作步驟進(jìn)行放置。COOK球囊放置前首先測(cè)胎心率無(wú)異常，囑孕婦排空膀胱后取截石位，常規(guī)消毒外陰，行宮頸Bishop評(píng)分，然后使用窺陰器暴露宮頸，使用球囊鉗鉗夾球囊沿宮頸管將球囊放入宮頸管內(nèi)口，從標(biāo)有“U”字母的紅色閥向置于宮頸內(nèi)口的球囊注射0.9%氯化鈉溶液40ml，回拉球囊管使位于陰道內(nèi)的球囊露出于宮頸外口，從標(biāo)有“V”字母的綠色閥向陰道內(nèi)球囊注射0.9%氯化鈉溶液40ml，取出窺陰器，兩個(gè)球囊分別再次注入0.9%氯化鈉溶液各40ml，將球囊管固定于孕婦大腿上，再次測(cè)胎心率無(wú)異常，觀察孕婦有無(wú)大量陰道流血、流液及不適情況。COOK球囊需取出的情況：胎膜早破、胎心率異常、臨產(chǎn)及宮縮過(guò)強(qiáng)等；無(wú)上述情況COOK球囊放置滿12h取出，再次進(jìn)行Bishop評(píng)分，然后行人工破膜術(shù)。

1.2.2 欣普貝生放置方法 對(duì)照組采用欣普貝生促宮頸成熟，嚴(yán)格按欣普貝生操作步驟進(jìn)行放置。放置前首先測(cè)胎心率無(wú)異常，常規(guī)消毒外陰，行宮頸Bishop評(píng)分，將欣普貝生一枚置于陰道后穹窿處，放置后再次測(cè)胎心率無(wú)異常。如果出現(xiàn)宮縮較強(qiáng)，可適當(dāng)拉出欣普貝生末端，使藥物暫時(shí)遠(yuǎn)離穹窿部，宮縮好轉(zhuǎn)后可再次放置于后穹窿[2-3]。欣普貝生需取出的情況：臨產(chǎn)、胎膜早破、宮縮過(guò)頻過(guò)強(qiáng)、胎心率異常及藥物不良反應(yīng)等；無(wú)上述情況欣普貝生放置24h取出，再次評(píng)估宮頸Bishop評(píng)分，然后行人工破膜術(shù)。

兩組孕婦破膜后均觀察半小時(shí)，如無(wú)規(guī)律宮縮，行小劑量縮宮素引產(chǎn)，縮宮素引產(chǎn)由專人觀察胎心變化及產(chǎn)程進(jìn)展情況，如出現(xiàn)胎兒窘迫或?qū)m內(nèi)感染跡象等情況，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。兩組孕婦均采用Kolcaba的舒適狀況量表[4]（general comfort questionnaire，GCQ）進(jìn)行舒適度統(tǒng)計(jì)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組孕婦的促宮頸成熟有效性、引產(chǎn)至分娩的總時(shí)間、縮宮素使用率、分娩方式、總產(chǎn)程時(shí)間、急產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助娩率、胎兒窘迫率、會(huì)陰Ⅱ度以上裂傷率、產(chǎn)后并發(fā)癥及新生兒評(píng)分等指標(biāo)；促宮頸成熟有效性標(biāo)準(zhǔn)：有效指促宮頸成熟治療后Bishop評(píng)分提高≥2分，否則為無(wú)效；會(huì)陰裂傷：根據(jù)英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分度[5]，會(huì)陰切開(kāi)按Ⅱ度裂傷進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料結(jié)果以表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組促宮頸成熟有效率及分娩情況等比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，球囊組和對(duì)照組促宮頸成熟的有效率分別為94.12%和88.89%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組相比，球囊組急產(chǎn)率、會(huì)陰Ⅱ度以上裂傷率及胎兒窘迫率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；球囊組引產(chǎn)至分娩的總時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間及縮宮素使用率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組對(duì)象在舒適度、促宮頸成熟有效性、陰道分娩率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助娩率、產(chǎn)褥感染率及產(chǎn)后出血量方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

表2 兩組促宮頸成熟有效率及分娩情況等比較

2.2 兩組新生兒Apgar評(píng)分等比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組新生兒Apgar評(píng)分等比較

由表3可見(jiàn)，兩組新生兒Apgar評(píng)分、出生體重、新生兒窒息率、新生兒入ICU率等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

孕晚期發(fā)生羊水過(guò)少的孕婦嚴(yán)重影響圍生兒的預(yù)后，對(duì)于足月妊娠、B超提示胎兒已成熟的孕婦，及時(shí)引產(chǎn)終止妊娠能有效降低新生兒窒息及胎死宮內(nèi)發(fā)生率，改善圍生兒的分娩結(jié)局[6]，目前羊水過(guò)少對(duì)圍生兒的影響也得到越來(lái)越多的關(guān)注和重視[7]。孕晚期羊水過(guò)少孕婦引產(chǎn)成功的關(guān)鍵在于促宮頸成熟治療，安全有效的促宮頸成熟方法應(yīng)類似于宮頸自然成熟過(guò)程，避免胎膜早破、宮縮過(guò)頻過(guò)強(qiáng)，而且不能影響胎兒胎盤血供。目前用于促宮頸成熟的方法較多，有研究證明，COOK球囊與欣普貝生較縮宮素促宮頸成熟效果更佳明顯，引產(chǎn)成功率更高，是目前臨床常用的兩種促宮頸成熟方法[8]。COOK球囊作用機(jī)制主要是通過(guò)兩個(gè)球囊之間的壓力雙向擴(kuò)張宮頸，球囊位置固定作用力準(zhǔn)確，刺激宮頸促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素分泌和釋放，軟化宮頸，提高引產(chǎn)成功率，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)證實(shí)COOK球囊促宮頸成熟是安全有效的引產(chǎn)方式[9]。欣普貝生為控釋前列腺素E2栓劑，藥物通過(guò)刺激內(nèi)源性前列腺E2的產(chǎn)生促宮頸成熟，同時(shí)釋放前列腺素E2誘發(fā)子宮收縮，起到引產(chǎn)作用。研究表明，欣普貝生可以提高宮頸評(píng)分較低、宮頸不成熟孕婦的引產(chǎn)成功率[10-11]。

在本研究中，COOK球囊與欣普貝生在羊水過(guò)少孕婦促宮頸成熟有效率方面效果相當(dāng)，均是有效的促宮頸成熟治療方法，與崔金暉等[12]研究結(jié)果一致。本文結(jié)果顯示，對(duì)照組急產(chǎn)率明顯高于球囊組，本院無(wú)專人負(fù)責(zé)欣普貝生促宮頸成熟孕婦，欣普貝生取出時(shí)機(jī)難以把握，給藥劑量不好控制，易引起宮縮過(guò)頻、過(guò)強(qiáng)，為對(duì)照組急產(chǎn)率高的主要原因，也引起臨床上使用欣普貝生時(shí)存在一定的安全性顧忌，因此在使用欣普貝生治療過(guò)程中，最好有專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)密觀察宮縮情況，及時(shí)取出藥物，減少宮縮過(guò)頻、過(guò)強(qiáng)發(fā)生率，降低急產(chǎn)率，本文對(duì)照組雖未發(fā)生母嬰不良事件，但對(duì)照組會(huì)陰Ⅱ度以上裂傷率及胎兒窘迫率較球囊組明顯增加，增加了孕婦創(chuàng)傷及痛苦，增加了胎兒分娩過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，兩組產(chǎn)鉗助娩率及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但都高于球囊組，綜合比較COOK球囊促宮頸成熟更加溫和，急產(chǎn)率、會(huì)陰Ⅱ度以上裂傷率及胎兒窘迫率更低，安全性更高，同時(shí)也降低了剖宮產(chǎn)率。COOK球囊無(wú)欣普貝生釋放外源性藥物誘發(fā)宮縮作用，所以球囊組在引產(chǎn)開(kāi)始至分娩總時(shí)間及縮宮素使用率上明顯高于對(duì)照組，縮宮素促宮縮可人工調(diào)節(jié)劑量，可控性較欣普貝生好，宮縮過(guò)頻、過(guò)強(qiáng)發(fā)生率低，使本研究球囊組總產(chǎn)程時(shí)間高于對(duì)照組，與趙淑芯等[13]研究結(jié)果一致。球囊組引產(chǎn)時(shí)間增加，可能增加孕婦焦慮心情，影響孕婦陰道分娩信心，但通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的詳細(xì)解釋及人文關(guān)懷，能夠減少孕婦焦慮心情并增加陰道分娩的信心，本研究對(duì)象無(wú)1例孕婦因社會(huì)因素行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠。雖然COOK球囊的放置過(guò)程較為復(fù)雜，但與對(duì)照組相比，并未增加患者的不適感和對(duì)生產(chǎn)的恐懼感，兩組孕婦舒適度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組在陰道分娩率、產(chǎn)后感染率、產(chǎn)后出血量及新生兒結(jié)局等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明球囊組并未因?yàn)榭偖a(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)而增加孕婦產(chǎn)后出血及產(chǎn)后感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，未改變新生兒結(jié)局，進(jìn)一步證明了COOK球囊促宮頸成熟的安全性。但因COOK球囊價(jià)格較欣普貝生高，也給孕婦帶來(lái)了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，COOK球囊在孕晚期羊水過(guò)少孕婦促宮頸成熟治療過(guò)程中更加安全有效，優(yōu)于欣普貝生，急產(chǎn)率、會(huì)陰裂傷率、胎兒窘迫發(fā)生率均低，不影響新生兒結(jié)局，值得在臨床上推廣使用。