柴維霞 張軍

近年來隨著加速康復(fù)外科理念的推廣，加快圍術(shù)期患者康復(fù)成為臨床工作的重點(diǎn)[1]，其中圍術(shù)期禁食禁水是其組成部分之一。目前我國沿用常規(guī)禁食禁水管理，即術(shù)前禁水4h、禁食8～12h[2]。在美國麻醉醫(yī)師協(xié)會制定的2017版《術(shù)前禁食和應(yīng)用藥物制劑降低肺部誤吸危險(xiǎn)實(shí)用指南》中，對于麻醉鎮(zhèn)靜、全身麻醉、局部麻醉的手術(shù)患者，強(qiáng)烈推薦最短可實(shí)現(xiàn)術(shù)前2h禁清飲（清茶、清水、含糖飲料、無果肉果汁等），術(shù)前6h禁淀粉類或乳制品食物[3]。與之相比，我國指南推薦的禁食禁水時(shí)間普遍偏長，在一定程度上影響了患者的就醫(yī)體驗(yàn)及術(shù)后康復(fù)。因此，本研究團(tuán)隊(duì)對骨科圍術(shù)期患者禁食禁水時(shí)間、流程、食物種類等多方面內(nèi)容進(jìn)行了優(yōu)化，并取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取本院骨科2018年10月至2019年4月收治的104例擇期手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）具備一定認(rèn)知及溝通能力；（3）體重指數(shù)（BMI）18.5～24.0kg/m2；（4）自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；（2）患有糖尿病等代謝性疾病；（3）哺乳或妊娠期婦女；（4）對糊精、麥芽、果糖過敏；（5）存在胃排空障礙，如胃排空延遲、胃食管反流等。按照隨機(jī)數(shù)字表法將104例患者分為觀察組（優(yōu)化禁食禁水）和對照組（常規(guī)禁食禁水），每組52例。觀察組男 31 例，女 21 例；年齡 18～75（43.29±17.11）歲；手術(shù)類型：新鮮骨折手術(shù)38例，肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)4例，內(nèi)固定器材取出手術(shù)5例，骨折不愈合手術(shù)5例。對照組男 33 例，女 19 例；年齡 20～75（44.41±16.78）歲；手術(shù)類型：新鮮骨折手術(shù)40例，肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)5例，內(nèi)固定器材取出手術(shù)4例，骨折不愈合手3例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）觀察組患者予優(yōu)化禁食禁水管理。成立包括骨科主任醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、麻醉醫(yī)生、營養(yǎng)師在內(nèi)的管理團(tuán)隊(duì)，組織集體優(yōu)化禁食禁水管理的培訓(xùn)，通過考核后實(shí)施。優(yōu)化禁食禁水管理：參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會制定的2017版《術(shù)前禁食和應(yīng)用藥物制劑降低肺部誤吸危險(xiǎn)實(shí)用指南》規(guī)定（即患者術(shù)前禁水2h、禁食6h）[3]，具體時(shí)間根據(jù)第2天手術(shù)安排而定：所有患者在術(shù)前1d 的 18：00～24：00 首次服用營養(yǎng)制劑 800ml，第 1、2 臺手術(shù)患者于術(shù)日 00：00～06：00再次服用營養(yǎng)制劑400ml；接臺手術(shù)患者于術(shù)日 06：00～10：00再次服用營養(yǎng)制劑400ml。營養(yǎng)制劑由營養(yǎng)師制定，主要成分包括麥芽糊精、結(jié)晶果糖、預(yù)糊化玉米淀粉，營養(yǎng)成分：蛋白質(zhì) 0、脂肪 0、碳水化合物 32%（96.5g/100g）、能量 19%（1 615kJ）、鈉 2%（20mg/100g）。所有患者術(shù)前 4h維持正常飲水，術(shù)前4～2h飲水量控制在200～400ml。本研究規(guī)定除重大變故外，確定手術(shù)時(shí)間及順序后不得輕易更改。術(shù)前1d責(zé)任護(hù)士發(fā)放營養(yǎng)制劑，根據(jù)手術(shù)安排確定禁食禁水時(shí)間、服用量并制成專項(xiàng)卡片，囑患者按卡片要求服用營養(yǎng)制劑；術(shù)日責(zé)任護(hù)士檢查患者服用情況，確?；颊甙捶桨笀?zhí)行后方可正常手術(shù)。（2）對照組患者予常規(guī)禁食禁水管理。對患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前宣教，囑咐其術(shù)日0：00開始禁食禁水，術(shù)日密切觀察患者變化，詢問是否有不適感（如嚴(yán)重饑餓、心慌等），必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)液，囑患者減少活動。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者禁食禁水時(shí)間、入院時(shí)及手術(shù)前后空腹血糖水平、術(shù)前主觀感受評分（采用視覺模擬評分法。由責(zé)任護(hù)士詳細(xì)說明評分細(xì)則，患者根據(jù)真實(shí)感受評估胃部不適、口渴、饑餓、頭暈、惡心、焦慮等主觀感受，總分0～10分，得分越高表示感受越強(qiáng)烈）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；入院時(shí)及手術(shù)前后各時(shí)點(diǎn)空腹血糖水平比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者禁食禁水時(shí)間比較 觀察組術(shù)前禁食、禁水時(shí)間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者禁食禁水時(shí)間比較（h）

2.2 兩組患者入院時(shí)及手術(shù)前后空腹血糖水平比較兩組患者入院時(shí)及手術(shù)前后各時(shí)點(diǎn)空腹血糖水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。組間比較發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)及術(shù)后1、24h差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)前1h觀察組高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)前主觀感受評分比較 術(shù)前兩組患者胃部不適、頭暈、惡心等主觀感受評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組口渴、饑餓、焦慮等主觀感受評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表2 兩組患者入院時(shí)及手術(shù)前后空腹血糖水平比較（mmol/L）

3 討論

臨床上對圍術(shù)期患者實(shí)施禁食禁水管理的目的，是為了降低胃內(nèi)容物的酸度和容量，避免麻醉期間發(fā)生誤吸和嘔吐[4]。相關(guān)指南認(rèn)為，術(shù)前2h進(jìn)食清飲對于擇期手術(shù)患者是安全的[5]；但我國仍沿用常規(guī)禁食禁水管理，即術(shù)前禁水4h、禁食8～12h。然而，長時(shí)間禁食禁水會降低患者就醫(yī)舒適感，術(shù)后也易發(fā)生胰島素抵抗而導(dǎo)致血糖升高[6]。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會制定的2017版術(shù)前禁食指南強(qiáng)烈推薦，對麻醉手術(shù)患者最短可實(shí)現(xiàn)術(shù)前2h禁清飲，術(shù)前6h禁淀粉類或乳制品食物。本研究結(jié)合該指南自行制備了營養(yǎng)制劑（糊精麥芽果糖清飲），經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、成分簡單合理；同時(shí)根據(jù)患者手術(shù)安排分時(shí)間段給予服用，有效縮短了禁食禁水時(shí)間。研究顯示，術(shù)前服用含糖清飲會減少胰島素抵抗[7]。本研究并未檢測胰島素抵抗指標(biāo)，而是對手術(shù)前后血糖水平進(jìn)行了監(jiān)測；結(jié)果顯示兩組患者手術(shù)前后血糖變化不明顯，可能對減少胰島素抵抗具有積極意義。

術(shù)前長時(shí)間等待會加重患者饑餓、口渴、胃部不適感，還會引起心理焦慮[8]。陸麗華等[9]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前服用含糖飲品并縮短禁食時(shí)間，可有效降低肝癌合并糖尿病患者的術(shù)前不適感。本研究結(jié)果也顯示，優(yōu)化禁食禁水管理后，患者口渴、饑餓、焦慮等主觀感受明顯得到改善。筆者分析原因，可能有以下3個(gè)方面：（1）根據(jù)患者手術(shù)安排分別予以清飲，避免因長時(shí)間等待而出現(xiàn)不必要的饑餓、口渴癥狀；（2）清飲以易消化的麥芽糊精、結(jié)晶果糖、預(yù)糊化玉米淀粉等含糖物質(zhì)組成，可維持患者手術(shù)期間的血糖穩(wěn)定；（3）術(shù)前等待期間，護(hù)理人員與患者不斷溝通，給予個(gè)體化的宣教和關(guān)懷，從而有效緩解了焦慮癥狀。

表3 兩組患者主觀感受評分比較（分）

綜上所述，優(yōu)化禁食禁水管理在骨科圍術(shù)期患者中的應(yīng)用效果良好，能有效縮短禁食禁水時(shí)間，改善患者主觀感受，且血糖變化不明顯。但本研究亦存在一定的不足：（1）僅探討了術(shù)前禁食禁水管理對骨科圍術(shù)期患者的影響，缺乏術(shù)后禁食禁水的研究結(jié)果；（2）本次納入了不同手術(shù)類型的患者，其結(jié)果可能存在偏差；（3）由于不能完全避免未按手術(shù)計(jì)劃執(zhí)行的現(xiàn)象，所以在安排禁食禁水時(shí)間方面未嚴(yán)格按照手術(shù)時(shí)間細(xì)分，僅將患者分為第1、2臺和接臺手術(shù)。因此，后期將進(jìn)一步細(xì)化不同手術(shù)順序的禁食禁水時(shí)間，設(shè)計(jì)包括術(shù)前和術(shù)后整個(gè)圍術(shù)期的禁食禁水管理方案，更合理、全面地探討優(yōu)化禁食禁水管理在骨科圍術(shù)期患者中的應(yīng)用效果。