余鉆標(biāo) 郎德海 胡松杰 林作棟

對于重度頸動(dòng)脈硬化閉塞患者，目前臨床上首選手術(shù)治療[1-3]，包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid stenting，CAS）。但上述2種手術(shù)方式各有利弊，前者受患者手術(shù)耐受性差、頸動(dòng)脈分叉過高、病變延續(xù)超過手術(shù)暴露范圍等因素制約，后者受病變血管迂曲明顯、入路差（如主動(dòng)脈牛角弓、Ⅲ型弓）、合并頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊等因素制約。因此，對于涉及上述多種制約因素的復(fù)雜性頸動(dòng)脈閉塞病變，單純應(yīng)用CEA或CAS無法有效清除頸動(dòng)脈斑塊垃圾，治療效果往往欠佳[4]。自2017年1月起，本院采用一站式復(fù)合手術(shù)（聯(lián)合傳統(tǒng)內(nèi)膜剝脫+支架置入等術(shù)式）治療慢性復(fù)雜性頸動(dòng)脈閉塞病變，取得了良好療效，現(xiàn)對手術(shù)的可行性及應(yīng)用價(jià)值作一探討。

1 對象和方法

1.1 對象 2017年1月至2019年7月本院采用一站式復(fù)合手術(shù)治療慢性復(fù)雜性頸動(dòng)脈閉塞患者6例，男5例，女1例；左頸動(dòng)脈病變4例，右頸動(dòng)脈病變2例；均為癥狀性患者；術(shù)前全腦和頸動(dòng)脈血管造影及頭顱MRI檢查顯示頸動(dòng)脈病變?yōu)槎喟l(fā)重度狹窄或閉塞，頸內(nèi)動(dòng)脈C1段以上（巖骨段及海綿竇段）通暢；術(shù)前1個(gè)月內(nèi)無新發(fā)腦卒中史；無嚴(yán)重手術(shù)禁忌證或其他惡性疾??；預(yù)期壽命1年以上。

1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前完善相應(yīng)檢查，如頸動(dòng)脈CT血管造影（CTA）、顱腦MRI、腦灌注成像、全腦數(shù)字血管造影（DSA），篩選并評估頸動(dòng)脈病變情況、顱內(nèi)外分支代償及椎動(dòng)脈代償情況，以指導(dǎo)手術(shù)方案選擇。

1.3 復(fù)合手術(shù)方法 手術(shù)操作包括頸動(dòng)脈剝脫操作和頸動(dòng)脈DSA操作，典型病例復(fù)合手術(shù)操作見圖1（插頁）。

1.3.1 頸動(dòng)脈剝脫操作 在全麻下，先按CEA方式沿患側(cè)胸鎖乳突肌前緣作切口，分離暴露頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈；全身肝素化4 000U后，予以阻斷甲狀腺上動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈?？v行切開頸總及頸內(nèi)動(dòng)脈血管壁，肝素水邊沖洗術(shù)野邊剝脫頸動(dòng)脈斑塊。對于合并新鮮血栓，予相應(yīng)型號Fogarty取栓導(dǎo)管取栓，取栓期間控制另一端血管，防止微栓子脫落而引起腦卒中。對于累及頸外動(dòng)脈斑塊，一并剝脫。術(shù)中仔細(xì)清除附壁飄浮內(nèi)膜斑塊，直至血管壁光滑；觀察頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈血流情況；用血管縫線縫合，縫合前預(yù)埋單彎導(dǎo)管，擬下一步在DSA操作下處理殘余病變血管。

1.3.2 頸動(dòng)脈DSA操作 （1）頸總動(dòng)脈順行入路操作：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置鞘后，導(dǎo)管超選至頸總動(dòng)脈起始端先造影明確頸總動(dòng)脈殘余病變部分，并予交換超硬導(dǎo)絲及置入90cm 6F長鞘后，撤出鞘芯造影，評估頸總動(dòng)脈病變情況及透視下是否置入支架。（2）頸總動(dòng)脈逆行入路操作：沿頸部切口預(yù)置的單彎導(dǎo)管DSA路徑圖下操作導(dǎo)絲開通頸總動(dòng)脈病變后，予以置入6F短鞘并造影，后續(xù)操作與順行入路一致。（3）頸內(nèi)動(dòng)脈DSA操作：頸總動(dòng)脈病變處理成功后，經(jīng)頸總動(dòng)脈造影，評估頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及顱內(nèi)各分支代償情況。對于頸內(nèi)動(dòng)脈處理，術(shù)中可交換微導(dǎo)管微導(dǎo)絲，嘗試開通頸內(nèi)動(dòng)脈；開通成功后，根據(jù)頸內(nèi)血管條件選擇是否置入腦保護(hù)傘，并置入頸內(nèi)動(dòng)脈支架，置入前可適當(dāng)予球囊預(yù)擴(kuò)操作；最后造影評估頸動(dòng)脈開通及顱腦各分支顯影情況，縫合頸動(dòng)脈切口，壓迫穿刺點(diǎn)。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后1個(gè)月通過門診復(fù)查的形式進(jìn)行隨訪，予頸動(dòng)脈B超及經(jīng)顱多普勒超聲評估頸動(dòng)脈支架通暢情況，記錄腦卒中等不良事件。利用改良Rankin量表（mRS）評估患者手術(shù)前后認(rèn)知功能改善情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 本組患者頸動(dòng)脈再通率為83.3%（5/6），共植入支架12枚（11枚為裸支架，1枚為覆膜支架）。其中5例成功開通閉塞病變（CEA+Fogarty球囊取栓+CAS 1例，CEA+CAS 4例），1例再通失?。ㄐg(shù)中因病變側(cè)頸總動(dòng)脈近端為完全長段閉塞，以硬斑塊為主，開放術(shù)野無法進(jìn)一步暴露位置且導(dǎo)絲無法通過）。6例患者基本資料及復(fù)合手術(shù)治療情況，見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪結(jié)果 5例再通患者圍術(shù)期均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)腦卒中，復(fù)查頸動(dòng)脈支架通暢，認(rèn)知功能均有所改善（平均mRS評分術(shù)前3.4分，術(shù)后2.0分）。

3 討論

目前，慢性閉塞性頸動(dòng)脈同側(cè)大腦半球每年發(fā)生腦卒中的概率為2%～6%[5]。有效預(yù)防腦卒中不良事件的發(fā)生是治療此類疾病的主要目的。對于累及頸動(dòng)脈閉塞病變的處理，早在1996年Diethrich等[6]就提出采用復(fù)合手術(shù)治療的觀點(diǎn)，術(shù)中同期切開暴露頸動(dòng)脈分叉，并將逆行支架置入頸總動(dòng)脈近端再予CEA。隨著該區(qū)域技術(shù)的不斷進(jìn)步，Sfyroeras等[7]對13項(xiàng)研究133例頸動(dòng)脈串聯(lián)病變患者復(fù)合手術(shù)治療結(jié)果進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示技術(shù)成功率為97%，術(shù)后30d病死率和腦卒中發(fā)生率分別為0.7%和1.5%，證實(shí)了該復(fù)合術(shù)式的技術(shù)可行性。

在臨床上，對于無癥狀的慢性頸動(dòng)脈閉塞患者，可予藥物治療及門診隨訪。而對于有缺血癥狀的患者，建議盡早手術(shù)干預(yù)。本組6例患者有5例存在缺血癥狀且病程＞1個(gè)月，術(shù)前相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)新鮮腦梗死灶，僅其中1例因頭暈1周就診，考慮為短暫性腦缺血發(fā)作，無明顯腦梗死灶。對于腦梗死后再次手術(shù)干預(yù)的時(shí)間選擇，大多學(xué)者推薦腦梗死后1個(gè)月以上可予干預(yù)[8]；而對于存在短暫性腦缺血癥狀合并頸動(dòng)脈閉塞者，干預(yù)越早，則手術(shù)效果越好。當(dāng)懷疑為急性頸動(dòng)脈閉塞時(shí)，待相關(guān)檢查確診后須盡早手術(shù)干預(yù)。本組有1例為慢性病變繼發(fā)血栓形成，同期復(fù)合手術(shù)予切開取栓。

筆者總結(jié)了以下4種情況更適合采用一站式復(fù)合手術(shù)：（1）患者有明顯癥狀且單純CEA或CAS無法完全開通頸動(dòng)脈病變；（2）患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段顯影良好（頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段及海綿竇段以上通暢）；（3）術(shù)前1個(gè)月無新發(fā)腦卒中史；（4）無手術(shù)禁忌證或其他惡性疾病，預(yù)期壽命在1年以上。那么一站式復(fù)合手術(shù)在治療此類頸動(dòng)脈病變時(shí)，需要重視哪些細(xì)節(jié)呢？（1）術(shù)中控制性開放頸動(dòng)脈血流，降低高灌注綜合征。特別是頸動(dòng)脈剝脫或取栓后，頸總動(dòng)脈返血良好，而頸內(nèi)動(dòng)脈返血欠佳時(shí)，在后期DSA下開通頸內(nèi)動(dòng)脈病變過程中可用橡皮條部分阻斷頸總動(dòng)脈血流，避免一過性血流增大引起的栓子脫落及顱內(nèi)血流過度灌注，建議血壓控制在140/80mmHg以下，同時(shí)術(shù)后可加強(qiáng)甘露醇脫水降顱內(nèi)壓。（2）做好圍術(shù)期抗血小板及抗凝工作，降低切口滲血及支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。（3）重視術(shù)前影像學(xué)資料及病史采集，準(zhǔn)確評估病變位置、斑塊性質(zhì)，選擇最優(yōu)的復(fù)合術(shù)式，同時(shí)根據(jù)癥狀及急性病情變化，推測病變嚴(yán)重程度及是否存在新鮮血栓等。

表1 6例患者基本資料及復(fù)合手術(shù)治療情況

此外，筆者認(rèn)為仍有3個(gè)問題需要進(jìn)一步研究明確。（1）對于腦保護(hù)傘及術(shù)中轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用與否。對于頸內(nèi)動(dòng)脈血管條件適合放置腦保護(hù)傘或術(shù)中CEA后殘余斑塊仍存在脫落風(fēng)險(xiǎn)者，可考慮使用腦保護(hù)傘。對于術(shù)中對側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢不明顯且術(shù)中血管阻斷時(shí)間較長者，可考慮使用轉(zhuǎn)流管。（2）手術(shù)先后順序。本組患者均先行CEA操作。優(yōu)先CEA操作可減少阻斷引起的支架源性血栓形成；同時(shí)術(shù)中能在直視下置入導(dǎo)絲導(dǎo)管，方便后續(xù)操作。若先行CAS可能對支架產(chǎn)生干擾移位。（3）對于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段完全閉塞者，術(shù)中需重視患側(cè)頸外動(dòng)脈的血運(yùn)開放。正常頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈存在較多的側(cè)支循環(huán)代償，而最明顯為頸外動(dòng)脈-內(nèi)眥動(dòng)脈-顱內(nèi)代償。有學(xué)者對頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞合并嚴(yán)重頸外動(dòng)脈狹窄患者予頸外動(dòng)脈支架置入治療，隨訪1年發(fā)現(xiàn)患者腦缺血及認(rèn)知功能均明顯改善[9]。

綜上所述，一站式復(fù)合手術(shù)打破了傳統(tǒng)手術(shù)和腔內(nèi)治療的界限，為缺血性腦血管病的治療開辟了新的路徑。對于慢性復(fù)雜性頸動(dòng)脈閉塞病變，可嘗試采取一站式復(fù)合手術(shù)，短期隨訪顯示可行性較好；但術(shù)前須經(jīng)充分的影像學(xué)評估并嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。