黃杰 丁建平

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）是一種由新型冠狀病毒引起的肺部感染性疾病，2019年12月在國內(nèi)呈現(xiàn)局部暴發(fā)性流行。由于人群對新型冠狀病毒缺乏免疫力，具有普遍易感性，其中老年患者的病情發(fā)展速度較年輕人更快，病死率更高[1]。COVID-19患者病毒核酸檢測特異度強，但靈敏度不高，增加了診斷難度，易造成漏診或者誤診，從而使傳染風險加大。因此在符合流行病學(xué)的條件下，首次胸部高分辨率CT（HRCT）檢查結(jié)果顯得尤其重要。筆者分析本院確診病例并結(jié)合最新文獻探討COVID-19的影像特點及鑒別診斷要點，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 對象 收集2019年12月至2020年2月本院確診的7例COVID-19患者，其中男3例，女4例，年齡49～64歲，中位年齡56歲。所有患者呼吸道標本均經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）檢測確診為新型冠狀病毒核酸陽性。所有患者均知情同意，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 HRCT檢查方法 采用美國GE Hightspeed16層螺旋CT機行胸部檢查。患者檢查全程佩戴N95口罩，進機房前行手消毒。掃描參數(shù)：管電壓120kV，自動管電流，螺距1.0，掃描層厚1.25mm，層距0.625mm。掃描范圍從胸廓入口至膈肌頂部。肺窗窗位-600～-450HU，窗寬300～350HU。圖像納入標準：本研究均選取患者在本院首次胸部HRCT影像進行分析。所有患者檢查后對CT機房進行消毒。

1.3 臨床資料 7例患者均有武漢旅行史或與武漢返杭人員有密切接觸史，均有發(fā)熱史，伴刺激性咳嗽（有或無痰）5例，呼吸困難癥狀明顯2例，肌肉酸痛3例，既往肺部手術(shù)史1例。7例患者入院當天完成實驗室檢查，所有患者初始白細胞計數(shù)檢查均在正常范圍內(nèi)，淋巴細胞百分數(shù)下降3例，中性粒細胞百分數(shù)略有上升1例。呼吸道流感病毒、合胞病毒、腺病毒和支原體3項試驗均為陰性。

1.4 HRCT表現(xiàn) （1）病變影像特點：7例患者胸部HRCT圖像均發(fā)現(xiàn)磨玻璃陰影（ground glass opacity，GGO），以胸膜下分布為主。表現(xiàn)為單純性GGO 3例（圖1）,雙肺多發(fā)沿肺段分布GGO合并實性病灶2例（圖2），右肺上葉見斑片狀GGO合并雙側(cè)胸腔積液、病變內(nèi)支氣管血管束增粗1例（圖3），右肺下葉見斑片狀GGO合并雙肺多發(fā)纖維條索灶1例（圖4）。（2）病變部位及范圍：雙側(cè)肺葉均發(fā)現(xiàn)病變6例（所有肺葉、肺段均受累2例），局限于右肺下葉1例（以胸膜下分布為主）。右肺病變較左肺病變分布廣6例，左、右肺病變分布范圍相仿1例；肺下葉病變較上葉病變范圍廣6例，肺上葉病變較下葉病變范圍廣1例。

圖1 女，56歲。HRCT平掃橫斷面肺窗顯示右肺上葉斑片狀GGO，其內(nèi)可見增粗的肺血管

圖2 女，59歲。HRCT平掃橫斷面肺窗顯示雙肺胸膜下分布多發(fā)斑片狀GGO，部分GGO病變中心區(qū)域可見實變，右肺病變分布較左肺廣泛

圖3 男，57歲。HRCT平掃橫斷面肺窗顯示右肺上葉見斑片狀GGO合并雙側(cè)胸腔積液，病變內(nèi)支氣管血管束增粗

圖4 男64歲。HRCT平掃橫斷面肺窗顯示右肺下葉見斑片狀GGO合并雙肺多發(fā)纖維條索灶

2 討論

新型冠狀病毒屬于冠狀病毒科特異性非節(jié)段性RNA病毒，人群均易感。病毒主要經(jīng)過飛沫傳播，但由于已在患者的糞便中檢測到病毒核酸，因此需警惕糞口傳播途徑[2]。推測新型冠狀病毒的自然宿主可能是蝙蝠，但是如何從蝙蝠傳播到人類，中間媒介是什么，尚不確定[1，3]。新型冠狀病毒具有很強的傳染性，基本再生數(shù)（basic reproductive number，R0）是2～3，但目前尚無定論[3]，有最新研究認為R0是3～4[4]?；颊叨鄶?shù)以發(fā)熱癥狀初診，常伴有肌肉酸痛或疲勞，呼吸困難是本病的另一重要臨床表現(xiàn)；如果在COVID-19診治中發(fā)生呼吸困難，則提示病情正在進展[5]。本研究中所有患者均有發(fā)熱表現(xiàn)，并表現(xiàn)為有或無痰的刺激性咳嗽5例，表明發(fā)熱、咳嗽癥狀是COVID-19最常見的臨床癥狀，少數(shù)患者最初出現(xiàn)呼吸困難癥狀，但不能排除呼吸困難是由精神緊張等因素引起的。COVID-19患者常有淋巴細胞百分數(shù)降低，有或無白細胞計數(shù)異常。本組患者初始白細胞計數(shù)均正常，3例患者淋巴細胞百分數(shù)減少。由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，首次胸部HRCT檢查顯得尤為重要。

COVID-19患者可同時合并細菌性感染，并且可能受到宿主的免疫狀態(tài)和病原體潛在病理生理學(xué)的影響，其HRCT表現(xiàn)多變[6]，本組患者也符合這一特點。COVID-19患者首次胸部HRCT顯示病變主要以結(jié)節(jié)狀、斑片狀GGO為主，可單發(fā)或多發(fā)，可累及單個或多個肺段、肺葉，多數(shù)分布于胸膜下，以肺下葉分布廣，可伴有實性病變[7]。本組患者病變具有明顯的雙肺胸膜下分布的傾向，以肺下葉、右肺分布較明顯。病變有結(jié)節(jié)狀、片狀單純GGO以及GGO中心區(qū)域?qū)嵶兊奶攸c，部分病變合并肺外伴隨征象。此外，本研究發(fā)現(xiàn)同一患者可以合并兩種及以上不同形態(tài)的病灶。根據(jù)最新的病理檢查結(jié)果，推測GGO可能是由雙側(cè)彌漫性肺泡損傷伴細胞纖維黏液樣滲出引起[8]。HRCT顯示GGO的空氣支氣管無明確支氣管黏液栓，與患者少痰或無痰癥狀相一致。當患者合并胸腔積液時，考慮是由胸膜炎或反應(yīng)性炎癥引起的。本組患者未發(fā)現(xiàn)雙肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大的征象。

COVID-19應(yīng)與嚴重急性呼吸綜合征、流感病毒肺炎、支原體肺炎、細菌性肺炎及因肺外感染引起的膿毒性肺栓塞進行鑒別。嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒與新型冠狀病毒的同源性達85%[9]，其所致病變的影像表現(xiàn)與COVID-19十分相似，鑒別比較困難。研究表明，流感病毒肺炎病變更傾向于分布在下肺[10]，與COVID-19病變分布具有一定相似性[7]。因此筆者認為COVID-19與其他類型病毒性肺炎影像鑒別較為困難，需要臨床及病原學(xué)檢查結(jié)果來輔助。支原體肺炎胸部CT檢查的特征性表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或小斑片狀氣腔實變影，伴有縱隔淋巴結(jié)增大及胸腔積液，這與COVID-19主要以雙肺胸膜下分布為主，病變以GGO表現(xiàn)為主的特點具有明顯的不同。細菌性肺炎胸部CT主要表現(xiàn)為斑片狀實變影及間質(zhì)性改變，可與COVID-19以GGO為主的特點可鑒別。另外，COVID-19需要與因肺外感染引起的膿毒性肺栓塞鑒別，膿毒性肺栓塞也可表現(xiàn)為雙肺胸膜下多發(fā)結(jié)節(jié)伴有或無空洞、楔形實性病變、GGO病灶，但其具有短期多變性、肺外感染源的特點[11]。

綜上所述，COVID-19患者首次胸部HRCT檢查主要以雙肺廣泛的GGO為典型表現(xiàn)，以胸膜下、肺下葉、右肺分布明顯，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，甚至發(fā)展為“白肺”；胸腔積液、雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大少見。僅依據(jù)HRCT檢查，COVID-19與嚴重急性呼吸綜合征、流感病毒肺炎等病毒性肺炎鑒別困難，但與支原體肺炎、細菌性肺炎及肺外感染引起的膿毒性肺栓塞可鑒別。雖然COVID-19確診需要流行病學(xué)、臨床、影像學(xué)及實驗室檢查綜合分析，當患者出現(xiàn)發(fā)熱和（或）咳嗽且胸部HRCT圖像顯示雙肺胸膜下GGO病變有或無實變，實驗室檢查伴有白細胞計數(shù)正?；驕p少、淋巴細胞降低，以及有流行病學(xué)接觸史，應(yīng)高度懷疑COVID-19。