鄭建軍 張景峰 戴琦 閆昆 林杰 張宏彬 胡碧波 趙偉和 茅月存 胡耀仁 葉紅華 蔡挺

當(dāng)前，全國新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）新增確診病例數(shù)和疑似病例數(shù)總體呈下降趨勢(shì)，疫情蔓延勢(shì)頭得到初步遏制，近期治愈出院人數(shù)不斷增長(zhǎng)[1-2]。截至2月26日24時(shí)，浙江省累計(jì)治愈出院881例，治愈出院例數(shù)占確診病例數(shù)的73.11%[3]。在堅(jiān)持防控優(yōu)先的原則下，相關(guān)行業(yè)和企業(yè)加快推進(jìn)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)診療工作正有序逐步恢復(fù)[4]。但在特殊時(shí)期，加之冬春季呼吸道感染性疾病高發(fā)，COVID-19患者治療后隨診以及潛在病毒攜帶、局部散發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)仍不容忽視。隨著對(duì)COVID-19影像認(rèn)識(shí)的深入和防控救治經(jīng)驗(yàn)的積累[5-6]，對(duì)原《中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院COVID-19肺部CT影像報(bào)告分類系統(tǒng)及報(bào)告原則》進(jìn)行了完善和修正，形成第2版（修正版），實(shí)施效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病毒性肺炎肺部影像報(bào)告分類系統(tǒng)（viral pneumonia imaging reporting and data system，VP-RADS）

1.1 背景介紹 基于對(duì)本院108例COVID-19患者的影像分析，充分考慮到肺部CT影像在COVID-19臨床診療、疫情防控風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及排查中的價(jià)值，同時(shí)兼顧到影像形態(tài)學(xué)無法有效區(qū)分肺部炎性病變的病原體和致病因素[7]，本院進(jìn)一步完善了VP-RADS，對(duì)CT檢查發(fā)現(xiàn)的肺部炎性病變以病毒性肺炎的可能性實(shí)行分類管理和規(guī)范診斷報(bào)告。使用統(tǒng)一的專業(yè)術(shù)語和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的診斷歸類，能使放射科醫(yī)生的診斷有章可循，更好地從CT影像表現(xiàn)來判斷罹患COVID-19的潛在風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低臨床上解讀肺部CT影像報(bào)告可能出現(xiàn)的誤差和不確定性，加強(qiáng)放射科和臨床相關(guān)科室的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

1.2 分類方法 VP-RADS分成5類（0、1、2、3、4類）和確診COVID-19病例的隨訪（COVID-19 follow-up，COVID-19 F）。分類不代表病情嚴(yán)重程度的遞增，而是一種質(zhì)量控制的手段，目的是為了在疫情防控期間對(duì)肺部影像檢查結(jié)果規(guī)范描述、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，從而更直接、客觀地反映CT影像發(fā)現(xiàn)的價(jià)值。

VP-RADS 0類：肺部CT檢查不能全面評(píng)價(jià)肺部情況（圖1-2），建議及時(shí)復(fù)查。

VP-RADS 1類：肺部CT檢查未發(fā)現(xiàn)肺部炎性病變（圖3），建議臨床上根據(jù)其他依據(jù)決定是否需要進(jìn)一步排查與隨訪。

VP-RADS 2類：有肺部炎性病變，但基本可以排除病毒性肺炎（圖4-5），建議臨床上根據(jù)其他依據(jù)決定是否需要進(jìn)一步排查與隨訪。

VP-RADS 3類：有肺部急性炎性病變，但病毒性肺炎的可能性較?。▓D6），建議醫(yī)院COVID-19臨床專家會(huì)診決定下一步排查及診療計(jì)劃。

VP-RADS 4類：有肺部急性炎性病變，病毒性肺炎的可能性較大（圖7），建議啟動(dòng)院級(jí)COVID-19專家組多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診決定下一步排查和診療方案。

COVID-19 F：確診為COVID-19病例的肺部CT復(fù)查，觀察臨床療效。診斷報(bào)告需作出療效的評(píng)價(jià)，包括進(jìn)展期、廣泛肺實(shí)變（白肺）、無明顯變化、吸收期、完全消散、并發(fā)癥、繼發(fā)其他疾病等（圖8-10）。

圖1 VP-RADS 0類（a：呼吸運(yùn)動(dòng)偽影；b：金屬偽影；不能全面評(píng)價(jià)肺部情況）

圖 2 VP-RADS 0類（男，68 歲，咳嗽 4d；a：肺部運(yùn)動(dòng)偽影，呈磨玻璃密度影，不能全面評(píng)價(jià)肺部情況；b：強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練后再次CT檢查，雙肺清晰）

圖3 VP-RADS 1類（男，57歲，有COVID-19患者密切接觸史，發(fā)熱半天，血常規(guī)正常；a、b：CT檢查未見異常征象）

圖4 VP-RADS 2類（男，58歲，有10余年支氣管擴(kuò)張病史，無疫源接觸史，低熱伴咳嗽6d；a：左肺下葉胸膜下多發(fā)、散在小斑片狀磨玻璃密度影；b：1年前胸部CT檢查，a與之相似）

圖5 VP-RADS 2類（女，45歲，無疫源接觸史，左乳腺癌保乳術(shù)后放療3個(gè)月后常規(guī)復(fù)查，偶有干咳，無發(fā)熱，血象正常；a、b：左肺上葉胸膜下多發(fā)條片狀磨玻璃密度影，邊緣較平直，與放療照射野一致。診斷放射性肺炎）

圖6 VP-RADS 3類（男，36歲，無疫源接觸史，發(fā)熱伴咳嗽、黃痰3d，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.2×109/L，中性粒細(xì)胞比例82.7%，淋巴細(xì)胞比例11.8%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值6.8×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值1.0×109/L，C反應(yīng)蛋白89.73mg/L；a、b：左肺下葉大片狀磨玻璃密度影伴實(shí)變，密度不均，按解剖肺葉分布。診斷大葉性肺炎）

圖7 VP-RADS 4類（男，56歲，有COVID-19患者密切接觸史，頭痛4d、發(fā)熱1d；a、b：左上肺胸膜下大片狀磨玻璃密度影伴局部實(shí)變）

圖8 COVID-19 F（吸收期）（男，65歲，COVID-19治療后復(fù)查；a：2020-1-31右上肺多發(fā)磨玻璃密度影伴局部實(shí)變；b：2020-2-4病灶較前明顯吸收）

圖9 COVID-19 F（進(jìn)展期）（女，70歲，COVID-19治療期間復(fù)查；a：2020-1-29雙肺多發(fā)磨玻璃密度影；b：2020-2-2病灶明顯增多，范圍擴(kuò)大，呈融合狀）

圖10 COVID-19 F（白肺）（男，62歲，COVID-19治療期間復(fù)查；a：2020-1-25雙肺多發(fā)磨玻璃密度影；b：2020-1-29病灶明顯進(jìn)展，雙肺廣泛磨玻璃密度影伴左下肺實(shí)變）

1.3 注意事項(xiàng) COVID-19的肺部影像表現(xiàn)多樣，以急性肺泡炎伴間質(zhì)性病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為磨玻璃密度影、肺實(shí)變，可伴有網(wǎng)格狀影，特點(diǎn)是多灶、肺外圍、非解剖肺段分布、變化快，但并非COVID-19特有。細(xì)菌性、支原體、衣原體、其他病毒性肺炎及免疫相關(guān)性肺病等也有類似的影像表現(xiàn)[8]。同時(shí)，COVID-19的影像表現(xiàn)存在滯后性，可滯后于臨床癥狀，甚至滯后于病毒核酸檢測(cè)?；?08例確診COVID-19病例的資料分析，從接觸傳染源至CT檢查發(fā)現(xiàn)陽性征象的時(shí)間為11（9，13）d（共75例），發(fā)病至CT檢查發(fā)現(xiàn)陽性征象的時(shí)間為4（2，7）d（共108例）。

因此，應(yīng)用VP-RADS分類時(shí)要注意以下事項(xiàng)：（1）分析影像時(shí)必須全面結(jié)合流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他相關(guān)資料綜合分析判斷，建立排它性鑒別診斷思維。尤其是VP-RADS 3類和4類的影像表現(xiàn)類似，應(yīng)充分挖掘病史（如圖5患者的放療史），分析影像特點(diǎn)，結(jié)合血常規(guī)（如圖6患者的病灶解剖分布和血常規(guī)檢查）加以區(qū)分，最大限度地節(jié)約醫(yī)療資源。（2）若肺部CT檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，也不能排除COVID-19，如VPRADS 1、2類，臨床排查時(shí)要充分結(jié)合其他依據(jù)。（3）在疫情暴發(fā)的特殊時(shí)期，影像報(bào)告的第一結(jié)論應(yīng)運(yùn)用VPRADS統(tǒng)一報(bào)告有無罹患COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)。基于該分類系統(tǒng)，本院發(fā)熱門診前端常規(guī)前置CT檢查，在中段創(chuàng)建CT陽性（VP-RADS 3、4類）病患等候?qū)^(qū)，最大限度地減少發(fā)熱門診交叉感染的可能性。

2 基于VP-RADS的危急值管理

臨床實(shí)踐中，危急值已成為醫(yī)護(hù)人員的一種職業(yè)習(xí)慣，是醫(yī)技與臨床科室之間“SOS”緊急響應(yīng)的信號(hào)。

2.1 危急值范圍 基于新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）的強(qiáng)傳染性，本院將VP-RADS 3、4類納入危急值管理范圍，以有效管控高風(fēng)險(xiǎn)病患，避免患者聚集、無序流動(dòng)和交叉感染?；贑OVID-19可能產(chǎn)生的“炎癥風(fēng)暴”致病情迅速惡化[9]，本院將確診COVID-19患者CT復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)的疾病進(jìn)展、廣泛肺實(shí)變（白肺）及其他可能的危急情況也嚴(yán)格納入危急值管理范圍，以促進(jìn)臨床救治的及時(shí)性。截至完稿，本院COVID-19治愈率達(dá)81.48%（86/108），并保持零病死率、零院內(nèi)感染率。

2.2 危急值目標(biāo)管理 在特殊時(shí)期，新增“肺部CT檢查申請(qǐng)發(fā)起至診斷結(jié)果原路反饋所需時(shí)間”為院級(jí)患者安全目標(biāo)管理項(xiàng)目，通過建立“速閱片、先上報(bào)、再書寫”原則、增派胸部CT診斷醫(yī)生等措施，本院30min內(nèi)完成率≥95%，大大縮短了發(fā)熱門診接診至留觀隔離的時(shí)間，有效做到院內(nèi)疫情防控關(guān)口前移。

2.3 危急值與會(huì)診管理 當(dāng)前，疫情防控工作進(jìn)入了新的階段。由于復(fù)工復(fù)產(chǎn)過程中存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，防控目標(biāo)已從單一轉(zhuǎn)向多元復(fù)合，同時(shí)對(duì)專業(yè)化精準(zhǔn)防控提出了更高要求。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)普通住院患者及陪護(hù)人員實(shí)行了嚴(yán)格的排查，以適應(yīng)新階段疫情防控的新要求。本院及時(shí)將危急值與應(yīng)急會(huì)診兩項(xiàng)制度融合管理，并作出了針對(duì)性調(diào)整（規(guī)定VP-RADS 3類緊急啟動(dòng)呼吸內(nèi)科和放射科專家聯(lián)合會(huì)診，VP-RADS 4類緊急啟動(dòng)院級(jí)COVID-19專家組多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診），在最大限度提升效率的同時(shí)，也節(jié)約了醫(yī)療資源。

3 小結(jié)

基于傳染病防控三原則，識(shí)別傳染源是關(guān)鍵。通過創(chuàng)新VP-RADS分類、快速啟動(dòng)危急值報(bào)告、創(chuàng)建CT陽性病患等候?qū)^(qū)等措施，既能有效識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群和危重患者，又能最大限度地切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群，切實(shí)做到疫情防控救治分流、分層、分級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)管控，建立有效的病程監(jiān)測(cè)流程，實(shí)現(xiàn)最大限度發(fā)現(xiàn)傳染源，最大限度快速分流管控病患，最大限度合理利用醫(yī)療資源?；诜尾緾T影像檢查的靈敏、便捷、直觀及可重復(fù)性，本院以放射科為橋梁，與發(fā)熱門診、留觀病房、隔離病房、入院準(zhǔn)備中心、普通病區(qū)、臨床專家組之間構(gòu)建了全流程管控的精密閉環(huán)，成為院內(nèi)嚴(yán)防嚴(yán)控、群防群控、聯(lián)防聯(lián)控、快速高效、關(guān)口前移、精準(zhǔn)專業(yè)的重大疫情防控救治全鏈體系的重要組成部分。