劉國珍 唐佳月 伍開明 曾 欣 周 琳 林 勇#

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院消化內(nèi)科1(200003) 實(shí)驗(yàn)診斷科4 上海市寶山區(qū)吳淞中心醫(yī)院消化內(nèi)科2 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院消化內(nèi)科3

背景：糖類抗原72-4(CA72-4)是公認(rèn)的消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物，但在多種良性疾病甚至健康人中也可見血清CA72-4水平升高，診斷惡性腫瘤敏感性較低。目的：重新評(píng)估CA72-4在腫瘤篩查和診斷中的價(jià)值。方法：建立3個(gè)研究隊(duì)列，隊(duì)列1為接受血清CA72-4檢測(cè)且診斷明確的住院患者，隊(duì)列2為血清CA72-4水平升高且入院前未確診惡性腫瘤的住院患者，隊(duì)列3為接受血清CA72-4檢測(cè)、初次檢查排除惡性腫瘤并自愿接受長(zhǎng)期隨訪者。對(duì)隊(duì)列1和隊(duì)列2進(jìn)行回顧性調(diào)查，對(duì)隊(duì)列3進(jìn)行前瞻性隨訪至少2年。結(jié)果：隊(duì)列1納入分析的2 173例患者中，腫瘤組血清CA72-4陽性率顯著高于非腫瘤組(16.4%對(duì)7.4%, P<0.05)；ROC曲線分析得出的CA72-4診斷惡性腫瘤的cut-off值為2.955 U/mL，相應(yīng)敏感性和特異性分別為36.5%和76.2%。隊(duì)列2納入分析的1 807例血清CA72-4水平升高者中，76.5%未罹患惡性腫瘤；腫瘤組CA72-4水平與腫瘤病理類型、分化程度和TNM分期顯著相關(guān)(P<0.05)。隊(duì)列3納入至少接受2年隨訪者376例，分析顯示血清CA72-4水平升高并不增加惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.268, 95% CI: 0.283～5.687)。結(jié)論：CA72-4對(duì)惡性腫瘤的篩查價(jià)值不高，需重新評(píng)估其作為健康體檢項(xiàng)目的必要性。對(duì)于血清CA72-4升高者，初次檢查排除惡性腫瘤后，是否有必要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)CA72-4水平值得商榷。

糖類抗原72-4(carbohydrate antigen 72-4, CA72-4)是于20世紀(jì)80年代首次發(fā)現(xiàn)的一種高分子質(zhì)量糖蛋白，可被兩種單克隆抗體B72.3和CC49識(shí)別鑒定。既往研究報(bào)道CA72-4在多種惡性腫瘤，尤其是腺癌，如胃癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌、非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌患者的外周血中呈高表達(dá)[1-4]，非上皮性惡性腫瘤和良性腫瘤患者的外周血中很難檢測(cè)到CA72-4。目前，CA72-4被公認(rèn)為是一種血清腫瘤標(biāo)志物，用于上皮性腫瘤，特別是消化系統(tǒng)腫瘤的診斷和隨訪，近年很多體檢中心將之列為常規(guī)腫瘤篩查項(xiàng)目。然而，歷年來亦有一些研究質(zhì)疑CA72-4在腫瘤診斷中的價(jià)值，如有文獻(xiàn)報(bào)道血清CA72-4升高對(duì)某些惡性腫瘤的診斷敏感性較低[1-2,5-9]，消化性潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎、反流性食管炎、幽門螺桿菌感染、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等良性疾病患者亦存在CA72-4水平升高，甚至有約7%的健康成人CA72-4高于正常水平[7]。因此，有必要重新評(píng)估CA72-4在腫瘤篩查和診斷中的價(jià)值。本研究通過建立接受血清CA72-4檢測(cè)或CA72-4水平升高的不同患者隊(duì)列，對(duì)此進(jìn)行評(píng)估和探討。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

研究對(duì)象包括由在海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院接受血清CA72-4檢測(cè)的住院患者組成的3個(gè)隊(duì)列，對(duì)隊(duì)列1和隊(duì)列2進(jìn)行回顧性調(diào)查，對(duì)隊(duì)列3進(jìn)行前瞻性隨訪至少2年。

隊(duì)列1初步納入于2012年1月—2012年12月接受血清CA72-4檢測(cè)且診斷明確的住院患者3 546例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥20歲，性別不限；②臨床資料完整，出院時(shí)最終診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已確診腫瘤或既往有惡性腫瘤治療史(手術(shù)、放化療、靶向治療等)；②臨床資料不完整；③出院時(shí)最終診斷不明確。最終隊(duì)列1納入符合篩選標(biāo)準(zhǔn)者2 173例。

隊(duì)列2初步納入2012年1月—2017年12月血清CA72-4水平升高且入院前未確診惡性腫瘤的住院患者4 257例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥20歲，性別不限；②入院后初次血清腫瘤標(biāo)志物檢查CA72-4>正常上限(8.2 U/mL)；③入院前后接受胃腸道內(nèi)鏡、胸部CT、腹部超聲或CT/MRI/PET-CT檢查且診斷明確；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)同隊(duì)列1。最終隊(duì)列2納入符合篩選標(biāo)準(zhǔn)者1 807例。

隊(duì)列3納入2012年1月—2017年12月接受血清CA72-4檢測(cè)并自愿接受長(zhǎng)期隨訪的住院患者。所有入組患者既往無腫瘤病史，經(jīng)詳細(xì)病史詢問、體格檢查以及胃腸道內(nèi)鏡、胸部CT、腹部CT/MRI/PET-CT檢查排除消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤。女性患者經(jīng)乳腺超聲和必要的婦科檢查排除乳腺和婦科腫瘤。最終隊(duì)列3納入隨訪2年及以上的患者376例。

研究方案經(jīng)海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

二、方法

1. 血清CA72-4檢測(cè)：采用羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)。根據(jù)儀器說明書，臨界值為8.2 U/mL。

2. 信息采集：對(duì)于隊(duì)列1和隊(duì)列2患者，通過查閱電子病歷收集一般資料和臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量、煙酒嗜好、基礎(chǔ)疾病、家族史和輔助檢查結(jié)果；對(duì)于其中的腫瘤患者，采集腫瘤部位、病理類型、分化程度、臨床分期等信息。隊(duì)列3患者簽署知情同意書后，接受不短于2年的隨訪，每半年填寫一次調(diào)查問卷并接受體格檢查以及腹部超聲、血清腫瘤標(biāo)志物等輔助檢查；每年接受一次胃腸道內(nèi)鏡、胸部CT、腹部CT(或MRI/PET-CT)檢查，并根據(jù)隨訪期間癥狀和體征按需增加相關(guān)檢查。回顧性研究部分由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡學(xué)和影像醫(yī)學(xué)專家重新審閱相關(guān)輔助檢查圖像和報(bào)告并判讀。

3. 分組：各隊(duì)列均根據(jù)是否罹患腫瘤將患者分為腫瘤組和非腫瘤組。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、2012年住院患者血清CA72-4檢測(cè)結(jié)果

隊(duì)列1納入分析的2 173例接受血清CA72-4檢測(cè)者中，最終有329例(15.1%)確診惡性腫瘤，其中男性217例，女性112例；消化系統(tǒng)腫瘤153例(胃癌61例、結(jié)直腸癌50例、肝細(xì)胞癌21例、胰腺癌11例、食管鱗癌10例)，血液系統(tǒng)腫瘤36例，骨腫瘤33例，肺癌22例，乳腺癌3例，卵巢癌3例，其他惡性腫瘤79例。腫瘤組54例(16.4%)、非腫瘤組136例(7.4%)患者血清CA72-4水平升高，腫瘤組CA72-4陽性率和中位水平均高于非腫瘤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。根據(jù)CA72-4水平將2 173例患者進(jìn)一步分層，結(jié)果顯示惡性腫瘤患病率僅在CA72-4水平最高的25%的患者中增加(0～25%: 11.2%;26%～50%: 14.9%;51%～75%: 13.1%;76%～100%: 21.4%)。

表1 2012年住院患者血清CA72-4檢測(cè)結(jié)果

以儀器說明書建議的臨界值8.2 U/mL為cut-off值，血清CA72-4診斷惡性腫瘤的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值(PPV)、陰性預(yù)測(cè)值(NPV)和準(zhǔn)確性分別為16.4%、92.6%、28.4%、86.1%和81.1%。ROC曲線分析顯示CA72-4診斷惡性腫瘤的ROC曲線下面積(AUC)為0.574，cut-off值為2.955 U/mL，相應(yīng)敏感性、特異性、PPV、NPV和準(zhǔn)確性分別為36.5%、76.2%、21.5%、87.1%和70.2%(圖1)。

圖1 血清CA72-4對(duì)惡性腫瘤診斷效能的ROC曲線分析

二、血清CA72-4水平升高患者分布情況和臨床資料

隊(duì)列2納入分析的1 807例血清CA72-4水平升高者中，425例(23.5%)診斷為惡性腫瘤，包括胃癌173例(40.7%)、結(jié)直腸癌62例(14.6%)、肺癌45例(10.6%)、胰腺癌26例(6.1%)、肝細(xì)胞癌16例(3.8%)、膽管癌14例(3.3%)、食管鱗癌13例(3.1%)、其他惡性腫瘤76例(17.9%)；大部分(1 382/1 807, 76.5%)血清CA72-4水平升高者并無惡性腫瘤。

與腫瘤組相比，非腫瘤組患者年齡更輕、體質(zhì)量更高，煙酒嗜好更少，且高血壓病、糖尿病、慢性腎臟病、膽石癥、結(jié)締組織病患病率更高。腫瘤組在外周血生化指標(biāo)方面表現(xiàn)為血清白蛋白、前白蛋白、ALT、尿素氮、尿酸、肌酐、血紅蛋白水平較低，球蛋白、AST、ALP水平較高。血清腫瘤標(biāo)志物中，除CA72-4外，腫瘤組CEA、CA19-9、CA125、CA153、CY211、NSE水平亦高于非腫瘤組(表2)。

表2 2012—2017年血清CA72-4水平升高住院患者臨床資料

三、血清CA72-4水平升高患者CA72-4水平與惡性腫瘤臨床病理特征或良性疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系

采用logistic回歸模型分析隊(duì)列2中425例惡性腫瘤患者血清CA72-4水平與腫瘤臨床病理特征的關(guān)系，結(jié)果顯示其水平與腫瘤病理類型、分化程度和TNM分期顯著相關(guān)，鱗癌患者CA72-4水平低于腺癌患者(β=-57.296,P=0.035)，腫瘤分化程度較差(β=-36.668,P=0.015)和TNM分期較高(β=29.589,P<0.001)的患者CA72-4水平更高。在非惡性腫瘤患者中，除消化性潰瘍、糜爛性胃炎、萎縮性胃炎等已知與CA72-4升高相關(guān)的胃腸道疾病外，慢性腎臟病和糖尿病也是較常見的CA72-4水平升高的良性基礎(chǔ)疾病。采用線性回歸分析CA72-4與兩種疾病血生化指標(biāo)之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示慢性腎臟病患者的CA72-4水平與肌酐清除率無關(guān)(β=-0.061,P=0.524)，與肌酐水平呈顯著正相關(guān)(β=0.029,P=0.036)；糖尿病患者的CA72-4水平與糖化血紅蛋白水平(β=1.930,P=0.345)和空腹血糖(β=-0.058,P=0.507)均無明顯相關(guān)性。

續(xù)表2 2012—2017年血清CA72-4水平升高住院患者臨床資料

四、隨訪血清CA72-4水平對(duì)惡性腫瘤的診斷價(jià)值

隊(duì)列3中376例至少接受2年隨訪的患者中，入組時(shí)51例血清CA72-4水平升高，325例CA72-4水平正常。51例入組時(shí)CA72-4水平不明原因升高者中2例(3.9%)在2年隨訪期內(nèi)診斷為惡性腫瘤，包括1例肝細(xì)胞癌和1例原發(fā)灶不明的腹腔轉(zhuǎn)移性黏液性腺癌，前者的CA72-4水平從基線值21.05 U/mL升高至74.71 U/mL，后者則從基線值25.61 U/mL下降至8.15 U/mL。325例入組時(shí)CA72-4水平正常者中16例(4.9%)在2年隨訪期內(nèi)診斷為惡性腫瘤，包括6例肝細(xì)胞癌、2例結(jié)直腸癌、1例胰腺癌、1例肺癌、1例乳腺癌、1例腎癌、1例輸尿管癌，1例轉(zhuǎn)移性胸膜癌，1例腦膜瘤和1例骨髓增生異常綜合征RAEB-2型。CA72-4升高者與正常者2年惡性腫瘤發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.756)。Logistic回歸分析顯示，基線期排除惡性腫瘤后，升高的CA72-4水平在隨訪期間并不增加惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.268, 95% CI: 0.283～5.687)。鑒于兩組間性別、年齡等基線資料可能存在差異，為避免這些因素的影響，進(jìn)一步按1∶4的比例在CA72-4水平正常者中選取性別、年齡匹配者作為非腫瘤組，重新評(píng)估CA72-4對(duì)惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，結(jié)果同樣顯示CA72-4水平升高在隨訪期間不增加惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR =1.137, 95% CI: 0.238～5.430)。

討 論

CA72-4是臨床常用血清腫瘤標(biāo)志物，常用于消化系統(tǒng)惡性腫瘤的篩查。胃癌和結(jié)直腸癌是導(dǎo)致CA72-4水平升高最常見的惡性腫瘤，既往研究顯示，16%～70%的胃癌患者、20%～67%的結(jié)直腸癌患者血清CA72-4水平升高[1-2,5]。此外，胰腺癌、膽管癌、食管癌患者中也有相當(dāng)一部分存在CA72-4水平升高[2-3,6,10-11]。既往文獻(xiàn)報(bào)道中，采用儀器說明書推薦的cut-off值，CA72-4陽性診斷消化系統(tǒng)惡性腫瘤的敏感性和特異性分別為：胃癌33.3%和92.8%[7]，結(jié)直腸癌50%和86%[5]，胰腺癌71%和87%[4]；采用ROC曲線分析得到的cut-off值，CA72-4陽性診斷食管鱗癌的敏感性和特異性分別為57%和84%[11]。本研究隊(duì)列1中16.4%的惡性腫瘤患者血清CA72-4水平升高，以胃癌、結(jié)直腸癌患者居多，與既往研究結(jié)果相似，但10例食管鱗癌患者無一例CA72-4水平升高，明顯低于Feng等[11]報(bào)道的陽性率18.8%。根據(jù)隊(duì)列1患者數(shù)據(jù)，血清CA72-4診斷惡性腫瘤的AUC僅為0.574。無論是采用儀器說明書推薦的cut-off值還是ROC曲線分析得到的cut-off值，血清CA72-4升高診斷惡性腫瘤的敏感性都非常低，易致腫瘤漏診。因此，是否應(yīng)建議健康體檢人群常規(guī)檢測(cè)血清CA72-4以進(jìn)行腫瘤篩查值得商榷。

CA72-4已被大量研究證實(shí)與多種惡性腫瘤的腫瘤分期、分化程度、淋巴結(jié)/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和患者預(yù)后密切相關(guān)[1-3,11-16]。既往文獻(xiàn)報(bào)道中，術(shù)前血清CA72-4陽性胃癌患者的中位生存期較陰性患者縮短50%[15]；術(shù)前CA72-4>2.47 U/mL的胃癌患者中位生存期明顯短于CA72-4水平較低者(17.67個(gè)月對(duì)24.97個(gè)月)[16]。關(guān)于CA72-4與胰腺癌、食管鱗癌和結(jié)直腸癌患者預(yù)后關(guān)系的分析亦得出類似結(jié)果[3,11,14]。本研究對(duì)隊(duì)列2患者的分析也顯示，在血清CA72-4水平升高的惡性腫瘤(主要為消化系統(tǒng)惡性腫瘤)患者中，腫瘤分化較差、TNM分期較高者CA72-4水平更高，與既往研究結(jié)果一致，表明隨訪血清CA72-4水平可能為腫瘤復(fù)發(fā)預(yù)警和預(yù)后預(yù)測(cè)提供線索。對(duì)于基線期CA72-4水平升高的惡性腫瘤患者，可常規(guī)隨訪該指標(biāo)以利于手術(shù)和放化療后病情監(jiān)測(cè)。

盡管CA72-4作為血清腫瘤標(biāo)志物長(zhǎng)期應(yīng)用于臨床，但近年不斷有研究發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分非腫瘤患者亦存在CA72-4水平升高。其原因可能為：除腫瘤進(jìn)程外，CA72-4作為高度糖基化的細(xì)胞表面蛋白，在炎癥過程中作為炎性細(xì)胞表面黏附分子被表達(dá)，因此在很多炎癥相關(guān)良性疾病中也可見CA72-4水平升高。常見的可導(dǎo)致CA72-4水平升高的良性疾病包括胃炎、消化性潰瘍、糖尿病、結(jié)締組織病等。有研究發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白≥11%的患者CA72-4水平顯著升高[17]；系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者CA72-4水平升高與中樞神經(jīng)受累有關(guān)[18]。本研究隊(duì)列2中76.5%的血清CA72-4水平升高者并未罹患惡性腫瘤，而是伴有高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、膽石癥、結(jié)締組織病等基礎(chǔ)疾病；隊(duì)列1中惡性腫瘤患病率僅在血清CA72-4水平最高的25%的患者中增加。因此，血清CA72-4的低水平升高通常是由炎性疾病引起，與惡性腫瘤的發(fā)生并無密切聯(lián)系。在臨床實(shí)踐中，需著重關(guān)注的是CA72-4水平顯著升高者，對(duì)于輕度升高者則應(yīng)充分耐心地進(jìn)行溝通和解釋。

長(zhǎng)期以來，對(duì)于血清CA72-4水平升高者，如無明確相關(guān)癥狀，初次檢查也未發(fā)現(xiàn)腫瘤征象，通常建議其長(zhǎng)期隨訪。然而，本研究對(duì)隊(duì)列3患者的分析顯示，在經(jīng)胃腸道內(nèi)鏡、胸部CT、腹部CT/MRI/PET-CT檢查排除消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，并經(jīng)相關(guān)檢查排除乳腺和婦科腫瘤后，51例基線期血清CA72-4水平升高者中僅2例在為期2年的隨訪期內(nèi)診斷為惡性腫瘤。相同隨訪期內(nèi)，325例基線期CA72-4水平正常者中16例診斷為惡性腫瘤，兩組惡性腫瘤發(fā)病率無明顯差異(3.9%對(duì)4.9%,P=0.756)，CA72-4水平升高并不增加惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.268, 95% CI: 0.283～5.687)。排除性別、年齡因素的干擾后，分析仍顯示基線期CA72-4水平升高不增加隨訪期間的惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)隊(duì)列3惡性腫瘤患者隨訪期間的CA72-4水平變化趨勢(shì)并不一致。在最終診斷為惡性腫瘤的18例患者中，僅1例CA72-4水平從1.39 U/mL快速升高至109.4 U/mL，7例CA72-4水平從未升高，甚至2例基線期CA72-4水平升高的惡性腫瘤患者中有1例隨訪期間CA72-4水平呈下降而非升高趨勢(shì)。上述結(jié)果表明，對(duì)于發(fā)現(xiàn)血清CA72-4水平升高者，如最初已通過相關(guān)檢查排除惡性腫瘤，長(zhǎng)期隨訪CA72-4水平似乎價(jià)值不大。

綜上所述，CA72-4作為血清腫瘤標(biāo)志物敏感性較低，對(duì)惡性腫瘤的篩查價(jià)值不高，因此需重新評(píng)估其作為健康體檢時(shí)惡性腫瘤篩查指標(biāo)的必要性。對(duì)于在最初檢查時(shí)排除惡性腫瘤的血清CA72-4水平升高者，是否有必要監(jiān)測(cè)CA72-4水平值得商榷，有待長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步探討。