劉文忠

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內科 上海市消化疾病研究所(200001)

世界衛(wèi)生組織(WHO)全球癌癥數(shù)據(jù)報告(2018年)顯示，胃癌發(fā)病率在全球癌癥發(fā)病率中居第5位，死亡率居第3位，其中東亞四國(韓國、蒙古、日本和中國)胃癌發(fā)病率居全球前列。1994年，WHO基于流行病學調查結果和Correa教授提出的腸型胃癌發(fā)生模式，將幽門螺桿菌(Helicobacterpylori, Hp)列為胃癌第1類致癌原。2014年Ford等[1]發(fā)表的首篇關于根除Hp預防胃癌的meta分析顯示，在無癥狀“健康”人群中，根除Hp可使胃癌發(fā)生風險下降34%(P=0.02)，WHO屬下的國際癌癥研究機構(IARC)由此發(fā)出了將根除Hp作為胃癌預防策略的號召[2]。2020年Ford等[3]對前次meta分析作了更新，結果顯示根除Hp可使胃癌發(fā)生風險下降46%(P<0.000 1)。間隔6年，風險下降提高12%。新近發(fā)表的我國山東臨朐[4]和臺灣馬祖島[5]2項大樣本干預長期隨訪研究(隨訪時間分別為22年和12年)結果顯示，根除Hp可使胃癌發(fā)生風險降低52%和53%。推測隨著隨訪時間的延長，胃癌發(fā)生風險將進一步下降。

盡管迄今為止文獻報道的隨機對照干預研究累計參與人數(shù)不足10 000例(包括干預組和對照組)，但研究結果充分表明根除Hp確實可降低胃癌發(fā)生風險。目前，推廣這一成果、使更多胃癌高風險個體獲益的時機已成熟。推廣根除Hp預防胃癌的策略需要有相應共識，尤其是全球共識作為指導，《篩查與根除幽門螺桿菌預防胃癌：臺北全球共識》(簡稱《預防胃癌：臺北全球共識》)即在此背景下產生[6]。

《預防胃癌：臺北全球共識》的陳述(Statements)系采用德爾菲法(Delphi method)達成共識，采用GRADE系統(tǒng)(Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation)對推薦程度和證據(jù)水平進行分級，相關陳述同意率>80%定義為達成共識。

我國為胃癌高發(fā)國家，該共識對我國根除Hp預防胃癌行動的開展有較大參考價值，為此特進行全面解讀。

一、Hp感染相關胃癌的疾病負擔

【陳述1】雖然全球年齡標化胃癌發(fā)病率和死亡率呈下降趨勢，但由于老齡人口增加，胃癌新發(fā)病例數(shù)仍然很高。

同意率：96%；證據(jù)等級：中；強推薦84%，弱推薦16%，弱反對0%，強反對0%

按年齡分層的胃癌發(fā)病率統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，胃癌發(fā)病率在50歲以后逐漸上升，60～80歲年齡段急劇上升。80歲左右人群的胃癌發(fā)病率可達人群平均發(fā)病率的8～12倍甚至更高[7-8]。人口老齡化、平均壽命延長等因素使老齡人口占比增加。因此，如果不進行干預，WHO全球癌癥數(shù)據(jù)報告預測在未來20年(至2040年)，亞洲(包括中國)的胃癌估計發(fā)病人數(shù)還會增加。

【陳述2-1】雖然大多數(shù)西方國家Hp感染率呈下降趨勢，但胃癌高發(fā)區(qū)人群的Hp感染率仍然很高。

同意率：96%；證據(jù)等級：低；強推薦76%，弱推薦24%，弱反對0%，強反對0%

【陳述2-2】在某些人群中，兒童Hp感染率已降至10%以下，但在全球很多地區(qū)，兒童Hp感染率仍然很高。

同意率：96%；證據(jù)等級：低；強推薦68%，弱推薦28%，弱反對0%，強反對4%

Hp感染是胃癌的主要病因，因此人群Hp感染率的變化趨勢能在很大程度上預測胃癌發(fā)病率的變化趨勢。目前全球Hp平均感染率約為50%，最高感染率>70%，最低<20%[9-10]。目前我國Hp感染率約為35%～55%[9]，與20年前相比約下降20%[11]。Hp感染通常于兒童期獲得，目前德國、日本、韓國兒童Hp感染率已降至10%以下。我國兒童/青少年Hp感染率為15%～30%[12]。只有兒童Hp感染率顯著下降，成人感染率才有可能下降。

【陳述3】全球>85%的胃癌歸因于Hp感染，這表明如果在人群中消除Hp感染，大多數(shù)胃癌可得到預防。

同意率：88%；證據(jù)等級：中；強推薦68%，弱推薦28%，弱反對0%，強反對4%

Hp感染是胃癌的主要病因，但究竟有多大比例的胃癌發(fā)生歸因于Hp感染，不同研究結論因計算方法不同而存在差異。①基于胃癌發(fā)生部位：非賁門癌約占胃癌的85%～90%，其中90%歸因于Hp感染[13]；賁門癌約占10%～15%，其中20%歸因于Hp感染(其他因素包括胃食管反流、肥胖、吸煙等)。②基于組織學分類：腸型胃癌(占胃癌的80%以上)幾乎均歸因于Hp感染[7]。③基于前瞻性隨訪：日本一項隨訪12年的研究[14]顯示，Hp感染者中胃癌發(fā)生率為2.9%(36/1 246)，而Hp陰性者無一例發(fā)生胃癌(0/280)，表明Hp感染似為胃癌發(fā)生的必要因素。④基于根除Hp后胃癌發(fā)生風險降低率：我國2項大樣本長期隨訪研究顯示，根除Hp可使胃癌發(fā)生風險降低50%以上(山東臨朐，隨訪22年，降低52%[4]；臺灣馬祖島，隨訪12年，降低53%[5])，并預測隨著隨訪時間的延長，胃癌發(fā)生風險可降低65%和68%。由于目前的干預研究達不到觀察根除Hp預防胃癌效果的理想條件(20歲前根除，隨訪50～60年，無Hp再感染)，目前觀察到的效果可能遠低于實際效果。

【陳述4】根除Hp可降低感染者的胃癌發(fā)生風險。

同意率：92%；證據(jù)等級：中；強推薦92%，弱推薦4%，弱反對0%，強反對4%

累積證據(jù)顯示，根除Hp確實可降低胃癌發(fā)生風險，但究竟能在多大程度上降低胃癌風險，各研究報道不一。日本2014年制訂消滅胃癌路線圖(roadmap to eliminate gastric cancer)時已接受“根除Hp可降低胃癌發(fā)生風險，一級預防(根除Hp)比二級預防(篩查)更有效”這一事實[15]，不再繼續(xù)進行相關研究，近年相關研究報道主要來自我國和韓國。

影響根除Hp預防胃癌效果的因素眾多[6,16-17]，包括根除前胃黏膜是否有萎縮/腸化生、干預人群的胃癌發(fā)病率、Hp根除率、隨訪時間、樣本大小、干預人群年齡、Hp再感染率以及是否補充抗氧化劑等，各研究影響因素不同，導致預防效果的差異。

《預防胃癌：臺北全球共識》基于7項以“健康個體”為研究對象的隨機對照研究進行分析，結果顯示根除Hp可使胃癌發(fā)生風險降低45%[6]，該結果與2020年Ford等[3]更新的納入相同7項研究的meta分析顯示根除Hp可使胃癌發(fā)生風險降低46%(68/4 206對125/4 117)基本一致。深入分析顯示，納入meta分析的7項研究中，5項顯示根除Hp降低胃癌發(fā)生風險，另2項則未顯示根除Hp降低胃癌發(fā)生風險，前者權重為95.6%，后者僅為4.4%(P<0.000 1)。后2項研究存在根除前100%有胃黏膜萎縮/腸化生、根除率低、隨訪時間短、干預樣本小、再感染率高等影響因素。

《Maastricht Ⅴ Hp感染處理共識》基于胃癌發(fā)生風險下降34%的meta分析結果[1]，推薦根除Hp預防胃癌，證據(jù)等級：低，推薦強度：中[18]?！额A防胃癌：臺北全球共識》基于胃癌發(fā)生風險下降46%的meta分析結果[3]，推薦根除Hp預防胃癌，證據(jù)等級：中，推薦強度：強[6]。進一步的研究是否有可能提高根除Hp預防胃癌的證據(jù)等級(從“中”升至“高”)？答案應該是不可能，因為早年2項影響因素較多的研究結果已造成根除Hp預防胃癌效果的不一致性，即使今后有更多支持證據(jù)，證據(jù)級別也不可能再提高，除非分析時能剔除這2項研究。

一些特定條件下根除Hp降低胃癌發(fā)生風險的數(shù)據(jù)值得關注：①在胃黏膜萎縮/腸化生發(fā)生前根除Hp，胃癌發(fā)生風險降低100%[19]；②有胃癌家族史者Hp根除后胃癌發(fā)生風險降低73%[20]；③良好的研究(根除率高、再感染率低)中，在隨訪5年胃癌發(fā)生風險降低25%、隨訪12年風險降低53%的基礎上，預測隨訪21年風險可降低68%[5]。

根除Hp是胃癌一級預防的主要措施，糾正不良飲食和生活習慣(高鹽飲食、缺乏新鮮蔬菜/水果、吸煙等)可進一步提高一級預防效果。此外，一級預防與二級預防(胃癌篩查)相結合可在更大程度上(>80%)降低胃癌發(fā)生風險。目前(腸型)胃癌已被認為是一種可預防的疾病[21]。

【陳述5】推薦早期胃癌內鏡下切除術后根除Hp，因為可降低異時性胃癌發(fā)生風險。

同意率：96%；證據(jù)等級：高；強推薦88%，弱推薦8%，弱反對0%，強反對4%

《預防胃癌：臺北全球共識》[6]和Ford等[3]更新的meta分析均匯集了3項相關隨機對照研究，這些研究提示早期胃癌內鏡下切除術后根除Hp可使異時性胃癌發(fā)生風險降低52%(41/910對87/931)。

與以“健康個體”為對象的研究相比，早期胃癌內鏡黏膜下剝離術(ESD)后個體根除Hp后異時性胃癌發(fā)生風險降低更明顯(52%對46%)，且結果更一致。主要原因是：①早期胃癌ESD術后個體均存在胃黏膜萎縮/腸化生，病變一致，使治療效果趨向一致；②這部分患者的異時性胃癌發(fā)病率約為2.2%/年[22]，比“健康個體”的胃癌發(fā)病率(30～50)/(10萬·年)高40～60倍，因此根除Hp可在短期內顯現(xiàn)效果。

二、在人群層面實施Hp篩查和根除計劃

【陳述6】推薦對胃癌高發(fā)區(qū)人群或胃癌高危人群篩查和根除Hp預防胃癌。

同意率：84%；證據(jù)等級：低；強推薦64%，弱推薦32%，弱反對0%，強反對4%

實施根除Hp預防胃癌策略需考慮其可能性和可行性，“可能性””已明確，即可降低胃癌發(fā)生風險[3]，“可行性”包括衛(wèi)生資源優(yōu)先度、成本-效益比和可能的負面影響[2]。

胃癌發(fā)病率存在顯著的地區(qū)差異?！额A防胃癌：臺北全球共識》將胃癌發(fā)病率>20/(10萬·年)定義為高發(fā)區(qū)，<10/(10萬·年)為低發(fā)區(qū)，介于兩者之間為中發(fā)區(qū)?；谏鲜鰳藴?，我國整體上屬于高發(fā)區(qū)[30/(10萬·年)]，但也有高、中、低發(fā)區(qū)之分?；谖赴┌l(fā)病率與Hp感染率的關系，可將不同地區(qū)分為：A. 高發(fā)病率、高感染率；B. 中發(fā)病率、高感染率；C. 低發(fā)病率、高感染率；D. 低發(fā)病率、低感染率。使用Markov模型的成本-效益分析顯示，A和B實施篩查和根除Hp預防胃癌策略具有優(yōu)勢(A優(yōu)于B)，C、D則不具優(yōu)勢或需基于其他情況綜合分析[6]。

各國醫(yī)療費用和人均國內生產總值(GDP)的差異會影響篩查和根除Hp預防胃癌策略的成本-效益評估結果，以下系基于我國實際情況的直觀評估。根除Hp預防胃癌的成本-效益分析可基于預防1例胃癌所需的醫(yī)療費用(篩查、根除)和預防1例胃癌產生的潛在價值(節(jié)省醫(yī)療費用、減少誤工、延長壽命等)進行計算。按我國胃癌發(fā)病率為30/(10萬·年)、平均壽命77歲和Hp感染率50%計算，Hp感染者的終身胃癌發(fā)生風險(life time risk of gastric cancer)約為4.6%。根除Hp可降低50%的胃癌發(fā)生風險，基于上述參數(shù)，約根除42例Hp可預防1例胃癌，即需治療人數(shù)(number need to treat, NNT)為42。據(jù)此計算，預防1例胃癌費用約為2.6萬元。我國目前年人均GDP約7萬元，WHO提出的標準是：預防1例惡性腫瘤費用低于年人均GDP為有非常顯著的成本-效益優(yōu)勢，低于3倍年人均GDP為有成本-效益優(yōu)勢[23]?；ㄙM2.6萬元、獲益21萬元(3倍年人均GDP)相當于花費1元獲益7元。需要強調的是，根除Hp預防胃癌的NNT數(shù)值與胃癌發(fā)病率呈反比，在胃癌發(fā)病率更高的地區(qū)[>60/(10萬·年)]，NNT可能會低于20，預防胃癌的成本進一步降低。

此外，需特別指出的是，根除Hp的獲益不僅僅是預防胃癌。Hp胃炎已被定義為一種感染性疾病，根除Hp還可預防和治療Hp相關消化性潰瘍和消化不良，至少有“一石三鳥”的作用[24-25]。因此，篩查和根除Hp對防治Hp相關疾病具有很高的成本-效益優(yōu)勢。

【陳述7】推薦在萎縮性胃炎和腸化生發(fā)生前篩查和根除Hp。

同意率：84%；證據(jù)等級：低；強推薦68%，弱推薦28%，弱反對0%，強反對4%

根據(jù)Correa教授提出的腸型胃癌發(fā)生模式，胃癌發(fā)生經歷從正常胃黏膜、非萎縮性胃炎、萎縮性胃炎、腸化生、異型增生至胃癌的演變過程[26]。多數(shù)研究表明，根除Hp可逆轉炎癥，部分逆轉萎縮，但腸化生似難以逆轉[17-18]。我國福建長樂的干預研究[19]顯示，在胃黏膜萎縮/腸化生發(fā)生前根除Hp可完全預防胃癌發(fā)生，在已有胃黏膜萎縮/腸化生的個體中，根除Hp的預防效果降低。

【陳述8】在胃癌高發(fā)區(qū)年輕成人中實施Hp篩查和根除策略最具成本-效益優(yōu)勢。

同意率：84%；證據(jù)等級：低；強推薦68%，弱推薦28%，弱反對0%，強反對4%

【陳述9】年輕成人根除Hp獲益最大，因為可治愈Hp相關胃炎、降低胃癌發(fā)生風險，并減少向子代傳播。

同意率：92%；證據(jù)等級：低；強推薦56%，弱推薦40%，弱反對4%，強反對0%

上文已述，在胃癌高發(fā)區(qū)實施篩查和根除Hp策略具有成本-效益優(yōu)勢。但個體在篩查和根除實施時的年齡也會對成本-效益比產生影響。從Hp最初感染至腸型胃癌發(fā)生一般歷時30～50年，因此胃癌發(fā)病率在50歲以后逐漸上升[7,26]，這一趨勢保持不變，直至死亡。在胃癌高發(fā)區(qū)，>30歲年齡段的Hp感染成人可能已發(fā)生胃黏膜萎縮/腸化生[27]，而已發(fā)生萎縮/腸化生者，根除Hp預防胃癌的效果會有不同程度的降低。因此，在18～25歲未發(fā)生萎縮/腸化生前根除Hp，此后不再感染，無疑最具成本-效益優(yōu)勢。然而，Hp再感染目前不可避免，不應忽略這一影響因素。

Hp感染所致的成人消化性潰瘍、消化不良等疾病的發(fā)生似與年齡缺乏相關性，如果根除后不發(fā)生再感染，則越早根除，預防和治療這些疾病的獲益時間越長。此外，Hp主要通過唾液在家庭內傳播，年輕成人面臨婚姻、育兒，在年輕成人中根除Hp對消除家庭內傳播也有重要作用。

【陳述10】尿素呼氣試驗(UBT)或Hp糞便抗原試驗是大規(guī)模篩查的首選方法，但也可考慮經本地驗證的血清學試驗。

同意率：88%；證據(jù)等級：中；強推薦63%，弱推薦33%，弱反對4%，強反對0%

13C-UBT、糞便抗原試驗和血清學試驗是目前用于大規(guī)模Hp篩查的檢測方法[17-18,28]。這些方法檢測Hp的準確性需經過當?shù)仳炞C。UBT與糞便抗原試驗準確性基本相當，但后者接受度稍低[29]。血清學試驗無法區(qū)分現(xiàn)癥感染與既往感染，結果陽性者在根除治療前應盡可能采用其他反映現(xiàn)癥感染的檢查方法確認[17-18,28]。

日本在青少年中采用尿Hp抗體檢測的方法篩查Hp感染[30]，該方法費用低、敏感性高，但特異性偏低，陽性者需行13C-UBT或糞便抗原試驗證實。

【陳述11】在Hp感染者中，推薦對胃癌風險較高的人群進一步行內鏡檢查。

同意率：100%；證據(jù)等級：低；強推薦72%，弱推薦28%，弱反對0%，強反對0%

篩查Hp感染僅能獲得是否有Hp感染的信息，不能獲得已存在胃癌或潛在胃癌發(fā)生風險(萎縮/腸化生)的信息，已存在胃黏膜萎縮/腸化生者根除Hp后胃癌發(fā)生風險僅僅是降低而不是消除。因此，篩查和根除Hp感染需與篩查胃癌和高風險人群配合進行。

陳述11在邏輯上存在瑕疵，因為先篩查Hp感染，再對感染者中的高危個體進行內鏡檢查固化了篩查模式，事實上，兩者可同時進行。日本在相關研究基礎上，推薦將年齡作為選擇篩查方法的依據(jù)[8]：<18歲(青少年)組僅篩查Hp；>50歲組(高風險組)一律行內鏡檢查和Hp檢測；18～50歲組(低風險組)中的高風險者直接行內鏡檢查和Hp檢測，低風險者先以血清學ABC法進行篩查，高風險個體再行內鏡檢查。高風險因素包括胃癌家族史、年齡>40歲、男性、高鹽飲食、吸煙等，ABC法篩查歸入C、D組甚至B組的個體需行胃鏡檢查證實[31-32]。

【陳述12】人群層面篩查和根除Hp感染應納入國家衛(wèi)生保健優(yōu)先事項，以優(yōu)化資源利用。

同意率：92%；證據(jù)等級：低；強推薦64%，弱推薦32%，弱反對0%，強反對0%

日本為推動根除Hp預防胃癌，已于2013年將Hp感染的慢性胃炎(Hp胃炎)列入醫(yī)保覆蓋范圍，在此基礎上于2014年制訂了消滅胃癌路線圖(一級預防和二級預防相結合)[15]。

我國2017年發(fā)布的《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》(簡稱《第五次Hp感染處理共識》)[28]和2019年發(fā)布的《中國幽門螺桿菌根除與胃癌防控的專家共識意見》[33]均推薦將根除Hp作為預防胃癌的策略，并強調在胃癌高發(fā)區(qū)實施這一策略具有成本-效益優(yōu)勢。

國務院新近印發(fā)了《關于實施健康中國行動的意見》，強調人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志，預防是最經濟有效的健康策略。我國胃癌負擔沉重；胃癌是一種可預防的疾??；根除Hp預防胃癌具有成本-效益優(yōu)勢；大規(guī)模根除Hp的負面影響非常有限。因此，根除Hp預防胃癌應作為“健康中國行動”的優(yōu)先事項加以安排并推廣實施。

三、大規(guī)模根除項目中Hp感染的治療

【陳述13】Hp對克拉霉素和左氧氟沙星的耐藥率在全球范圍內呈上升趨勢。

同意率：100%；證據(jù)等級：低；強推薦76%，弱推薦24%，弱反對0%，強反對0%

克拉霉素和左氧氟沙星均為根除Hp的常用抗菌藥物，由于兩者也用于其他感染性疾病的治療，因此人群中感染的Hp存在原發(fā)耐藥。應用這些抗菌藥物根除Hp治療失敗則易產生繼發(fā)耐藥。隨著克拉霉素和左氧氟沙星耐藥率的上升(>15%)，經驗治療已不再推薦含這些藥物的三聯(lián)療法[質子泵抑制劑(PPI)+阿莫西林+克拉霉素；PPI+阿莫西林+左氧氟沙星][28]。如果藥敏試驗證實敏感，則這些三聯(lián)方案仍有很高的根除率[34]。

【陳述14】在社區(qū)中選擇最佳根除方案時應考慮不同地區(qū)的Hp耐藥情況、療效、不良反應和費用。

同意率：100%；證據(jù)等級：低；強推薦68%，弱推薦32%，弱反對0%，強反對0%

我國《第五次Hp感染處理共識》強調，根除方案的選擇需根據(jù)當?shù)氐腍p抗菌藥物耐藥率和個人藥物使用史，權衡療效、藥物費用、不良反應及其可獲得性[28]。目前我國克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑耐藥率已很高，阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮耐藥率較低或基本不耐藥。

【陳述15】推薦基于抗菌藥物管理原則選擇當?shù)赜行У母桨浮?/p>

同意率：92%；證據(jù)等級：中；強推薦76%，弱推薦20%，弱反對0%，強反對4%

阿莫西林根除Hp療效高、價廉、不易產生耐藥，(不過敏者)不良反應率低，推薦阿莫西林根除Hp是遵循抗菌藥物管理原則的典范。我國《第五次Hp感染處理共識》推薦的7個根除方案中，5個含有阿莫西林；隨著Hp耐藥率的上升，高劑量PPI+阿莫西林二聯(lián)療法有望成為主要根除方案之一。

阿莫西林屬青霉素類藥物，存在過敏風險。美國抗菌藥物應用管理原則中專門強調了應用青霉素和青霉素過敏問題[35-36]：①適合應用者盡可能應用青霉素；②無青霉素過敏史者口服青霉素前不要求皮試；③聲稱“青霉素過敏”者經審慎評估，絕大多數(shù)仍能安全應用青霉素。我國口服青霉素類藥物前均需皮試[37]，在很大程度上限制了該類藥物的應用。呋喃唑酮和四環(huán)素用于根除Hp具有與阿莫西林相似的優(yōu)點，但目前同樣存在應用困境。

【陳述16】推薦對當?shù)豀p抗菌藥物耐藥性進行監(jiān)測，以確定人群大規(guī)模根除Hp的最佳經驗治療方案。

同意率：96%；證據(jù)等級：中；強推薦84%，弱推薦16%，弱反對0%，強反對0%

根除Hp可分為經驗治療和基于藥敏結果的治療，目前仍以前者為主。經驗治療的前提是了解當?shù)氐腍p耐藥性和有克服耐藥性的策略。

我國缺乏全面、系統(tǒng)的Hp耐藥率監(jiān)測資料。匯集相關文獻報道，總體上Hp對克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑的耐藥率已很高，對阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率仍很低，監(jiān)測重點是前3種藥物。

隨著全球范圍內Hp對克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑耐藥率的上升，經典三聯(lián)方案已被淘汰，非鉍劑四聯(lián)方案已過時，鉍劑四聯(lián)已成為最主要的根除方案。我國研究顯示，鉍劑可在較大程度上克服Hp對克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑的耐藥性[38]。我國第四次(2012年)和第五次(2017年)Hp感染處理共識只推薦了鉍劑四聯(lián)方案(共7個)[28]，這些方案拓展了經典鉍劑四聯(lián)方案，多數(shù)方案的高療效已被國外同行驗證，并獲得相關國際共識推薦[18,39]。

目前我國推薦的7種鉍劑四聯(lián)方案療程2周的Hp根除率仍接近90%，可作為大規(guī)模干預的經驗治療方案。

【陳述17】大規(guī)模根除Hp后的再感染率很低。

同意率：96%；證據(jù)等級：中；強推薦72%，弱推薦28%，弱反對0%，強反對0%

Hp“根除”后，間隔一段時間采用反映現(xiàn)癥感染的方法檢測Hp，如再次出現(xiàn)陽性，稱為復發(fā)(recurrence)，此種復發(fā)可能是再感染(reinfection)，也可能是復燃(recrudescence)。再感染是真正的根除后重新感染Hp，復燃則是Hp并未真正根除，而是初次復查時由于某些原因造成假陰性結果。

再感染率對Hp感染及其相關疾病的防控有重要參考價值，高再感染率被視為實施大規(guī)模篩查和根除Hp策略的抗衡因素[17]，因為其可顯著降低Hp相關疾病的防控效果。

我國山東臨朐(早年再感染率>5%/年)根除Hp治療后隨訪15年胃癌發(fā)生風險下降39%，隨訪22年胃癌發(fā)生風險下降52%[4]，而臺灣馬祖島(再感染率<1%/年)隨訪12年胃癌發(fā)生風險下降53%[5]。對比國內這2項研究結果，可以清楚地看到再感染率對根除Hp預防胃癌效果的影響。

與Hp感染率一樣，再感染率高低與衛(wèi)生經濟狀況密切相關。目前我國的Hp再感染率已從早年的(4%～5%)/年降至(1%～1.75%)/年[40-41]，有利于篩查和根除Hp預防胃癌行動的開展。此外，大規(guī)模實施篩查和根除Hp策略如根除率高、快速減少傳染源，還可能進一步降低再感染率。

【陳述18】在大規(guī)模篩查中，證實Hp是否根除并非必須，但應在部分人員中進行，以評估治療效果。

同意率：96%；證據(jù)等級：低；強推薦67%，弱推薦33%，弱反對0%，強反對0%

Hp感染處理相關共識/指南均強調，根除治療后應復查確認Hp是否根除[17-18,28]，因為Hp根除率呈下降趨勢，根除失敗者仍存在Hp相關疾病風險。大規(guī)模無癥狀人群篩查和根除不強調必須復查是出于大范圍復查增加成本的考慮。推薦根除治療后對部分人群進行復查，據(jù)此估計大規(guī)模干預人群的根除率。事實上，應對準備用于大規(guī)模人群根除治療的方案預先進行評估，滿足要求的根除率方能用于人群，而不應先實施再抽樣評估。

四、Hp根除的潛在不良后果

【陳述19】與所有抗菌藥物治療一樣，根除Hp可能會增加抗菌藥物的耐藥性，但不應排除其在胃癌預防中的應用。

同意率：92%；證據(jù)等級：很低；強推薦58%，弱推薦38%，弱反對4%，強反對0%

與治療其他疾病應用抗菌藥物一樣，根除Hp時抗菌藥物的應用可能增加其他細菌的耐藥性?，F(xiàn)有相關研究[42]結果提示，根除Hp短期內會稍增加其他細菌的耐藥性，但也有不增加甚至降低其他細菌耐藥性的報道[43]。

【陳述20】根除Hp后糞便微生態(tài)多樣性會出現(xiàn)短期紊亂，隨后大部分會恢復至基線水平。

同意率：88%；證據(jù)等級：低；強推薦48%，弱推薦48%，弱反對4%，強反對0%

與治療其他疾病應用抗菌藥物一樣，根除Hp時抗菌藥物的應用可造成腸道菌群紊亂，但此種紊亂是可逆的，一般于3～12個月后基本恢復[42,44]。

Hp感染可直接或間接(胃酸分泌減少)影響胃內菌群，造成菌群紊亂。胃酸有殺滅細菌的作用，Hp感染可使部分患者胃酸分泌減少，使消化道失去這一屏障，引起腸道菌群紊亂，其機制類似于長期服用PPI導致腸道菌群紊亂。根除Hp可使Hp感染導致的胃內菌群紊亂和腸道菌群紊亂恢復[45]。因此總體而言，根除Hp對胃腸道菌群的影響利大于弊。

【陳述21-1】根除Hp不會增加新發(fā)胃食管反流病(GERD)風險。

同意率：92%；證據(jù)等級：高；強推薦84%，弱推薦16%，弱反對0%，強反對0%

【陳述21-2】根除Hp不會增加GERD復發(fā)風險。

同意率：96%；證據(jù)等級：中；強推薦72%，弱推薦24%，弱反對4%，強反對0%

關于Hp感染和根除與GERD關系的報道在東西方國家之間存在差異。西方國家研究顯示兩者無明顯相關性，而東方國家(日本、韓國、中國)的研究則發(fā)現(xiàn)根除Hp可增加GERD發(fā)生風險。我國臺灣馬祖島大規(guī)模根除Hp預防胃癌的研究[46]中，隨訪5年時胃癌發(fā)病率下降25%，但食管炎發(fā)病率上升6%。

Hp感染或根除并不改變抗反流機制，但可改變胃酸分泌狀態(tài)。有證據(jù)顯示，Hp胃炎以胃體為主者胃酸分泌減少，根除Hp后胃酸分泌可恢復或部分恢復(胃酸增加)[47]，從而增加GERD發(fā)生風險。但胃體胃炎胃酸減少者如不根除Hp，則胃癌發(fā)生風險顯著增加。“兩害相權取其輕”，這些患者根除Hp應該是利大于弊[48]。

【陳述22】根除Hp可能與體質量少量增加相關，但不會增加代謝綜合征風險。

同意率：80%；證據(jù)等級：低；強推薦48%，弱推薦44%，弱反對8%，強反對0%

Hp感染和根除對體質量的影響相關研究結果不一。發(fā)達國家調查顯示，Hp感染與超重/肥胖呈負相關(Hp感染降低超重/肥胖風險)；而我國調查顯示Hp感染與超重/肥胖呈正相關(Hp感染增加超重/肥胖風險)。一項安慰劑對照研究[49]表明，干預后6個月，根除治療組平均體質量增加0.7 kg，安慰劑組增加0.5 kg，根除治療組消化不良癥狀改善率高于安慰劑組，提示Hp根除者體質量增加主要與消化不良癥狀改善有關。根除Hp改善消化不良癥狀、增進食欲、增加體質量，對多數(shù)人而言為“利”而非“弊”[48]。

【陳述23】根除Hp不會增加成人患哮喘、炎癥性腸病以及其他免疫相關性疾病的風險。

同意率：80%；證據(jù)等級：很低；強推薦52%，弱推薦44%，弱反對4%，強反對0%

Hp感染可誘導免疫反應，此種免疫反應是否會影響自身免疫或免疫相關性疾病的發(fā)生尚有爭議。免疫相關性疾病的發(fā)病有一“衛(wèi)生假說”(hygiene hypothesis)，即“幼年時暴露于各種生物(包括微生物和寄生蟲)可降低之后生命中發(fā)生免疫性疾病的風險”。這一假說已被普遍接受，Hp也被疑為可降低免疫性疾病發(fā)生風險的微生物之一。然而，要確定Hp感染對這些疾病的發(fā)生確實起有保護作用，需有三方面的證據(jù)：①Hp感染與這些疾病的發(fā)病率呈負相關；②根除Hp后這些疾病的發(fā)病率增加；③在①和②的基礎上，有相關機制可以解釋。綜合目前研究報道，證據(jù)①和證據(jù)②并不一致[48]，而且目前趨向否定的報道增加[6]。

五、Hp根除后胃癌的內鏡監(jiān)測

【陳述24】Hp根除后，存在晚期胃黏膜萎縮或腸化生者應接受內鏡監(jiān)測。

同意率：92%；證據(jù)等級：低；強推薦68%，弱推薦32%，弱反對0%，強反對0%

【陳述25】存在晚期胃黏膜萎縮或腸化生者，每2～3年進行一次內鏡檢查；胃新生物切除后每12個月進行一次內鏡檢查。

同意率：92%；證據(jù)等級：低；強推薦52%，弱推薦44%，弱反對4%，強反對0%

【陳述26】遺傳和表觀遺傳學標志物在Hp根除后的胃癌風險分層方面顯示出應用前景，但需在前瞻性研究中進一步驗證。

同意率：92%；證據(jù)等級：低；強推薦52%，弱推薦48%，弱反對0%，強反對0%

大量研究顯示，已存在胃癌前變化(萎縮、腸化生和異型增生)者根除Hp后仍存在胃癌發(fā)生風險[17-18]，這些患者需要定期接受內鏡隨訪，隨訪時間間隔應根據(jù)上述變化的嚴重程度決定。內鏡下萎縮/腸化生及其嚴重程度的判斷可使用京都內鏡胃炎分類系統(tǒng)[50]，組織學分層采用OLGA或OLGIM評分[17-18]。根除Hp前的血清胃蛋白酶原(PG)Ⅰ水平或PG Ⅰ/Ⅱ比值也可作為風險分層指標[17-18]。

進展期萎縮和腸化生的定義分別為OLGA Ⅲ/Ⅳ期和OLGIM Ⅲ/Ⅳ期。此外，Kimura-Takemoto分類O2-O3或PGⅠ/Ⅱ≤3也可視為進展期萎縮[6]。相關研究顯示，腸化生黏膜中的一些基因或表觀遺傳學改變(DNA甲基化)有助于預測癌變風險，但結果有待更多研究證實。