許冰 丁麗軍 劉芫

【摘要】 目的 探討結(jié)直腸原發(fā)性粒細(xì)胞肉瘤（GS）的臨床病理學(xué)特征及鑒別診斷方法。方法 分析20例結(jié)直腸原發(fā)性粒細(xì)胞肉瘤患者的臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)特征和免疫組化， 并在復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)后進(jìn)行臨床病理分析和鑒別診斷總結(jié)。結(jié)果 患者鏡下觀察腸壁中等大小的瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)， 細(xì)胞核卵圓形或不規(guī)則， 可見核仁， 核分裂像不明顯， 中等量胞漿， 有的胞漿嗜酸或纖細(xì)顆粒狀。免疫組化：波形蛋白（Vim）、分化簇（CD）34、CD43、髓過氧化酶（MPO）、CD117、CD99、CD68、CD163均陽性， Ki67（+）為60%～70%。治療結(jié)束36個(gè)月后， 20例患者中有13例患者病癥穩(wěn)定， 體內(nèi)腫瘤細(xì)胞未出現(xiàn)擴(kuò)散現(xiàn)象， 有2例患者出現(xiàn)了腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的情況， 剩下5例患者均死亡。結(jié)論 粒細(xì)胞肉瘤缺乏特異性的臨床表現(xiàn)， 并且與多種腫瘤以及病灶部位的腫瘤病癥具有一定的類似性， 病理檢測(cè)的準(zhǔn)確率較低。粒細(xì)胞肉瘤若在早期得到診斷并進(jìn)行早期全身的系統(tǒng)化療， 患者的生存率會(huì)獲得明顯的提高， 因此， 應(yīng)當(dāng)對(duì)體檢或疑似患者進(jìn)行巨檢+鏡檢+免疫組化檢測(cè)的方式進(jìn)行病理檢測(cè)， 并著重觀察MPO和CD68兩項(xiàng)指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)直腸原發(fā)性粒細(xì)胞肉瘤;臨床病理;免疫組化

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.024

粒細(xì)胞肉瘤是一種少見的發(fā)生于髓外由成熟或未成熟髓系細(xì)胞構(gòu)成的局限性腫瘤/實(shí)體瘤， 其腫塊可發(fā)生于髓外任何部位， 最常侵犯骨、軟組織、皮膚和淋巴結(jié)， 還可見于結(jié)直腸、卵巢、宮頸、乳腺等少見部位。由于該腫瘤缺乏特征性臨床表現(xiàn)， 并且與多種腫瘤（例如淋巴瘤、癌、肉瘤混淆）以及病灶部位的腫瘤病癥具體表狀（例如結(jié)直腸原發(fā)性粒細(xì)胞肉瘤與直腸癌的腹痛與出血等）呈現(xiàn)一定的相似性， 因此常規(guī)病理檢查的診斷率極低。為了提升對(duì)于粒細(xì)胞肉瘤的了解， 本文擬對(duì)20例結(jié)直腸原發(fā)性粒細(xì)胞肉瘤患者進(jìn)行臨床病理分析和檢查， 并在完成檢查后結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行比較和總結(jié)， 以此來探討粒細(xì)胞肉瘤的臨床病理特征及其診斷、鑒別方法， 以提高對(duì)粒細(xì)胞肉瘤的認(rèn)識(shí)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院2012年1月～2019年8月收治的20例結(jié)直腸粒細(xì)胞肉瘤患者作為研究對(duì)象， 其中男12例， 女8例;年齡38～72歲。大部分以“間斷腹脹腹痛伴惡心嘔吐”入院;體格檢查一般情況無特殊;影像學(xué)檢查：腹部CT顯示腸局部管壁增厚， 近端腸梗阻。所有患者均進(jìn)行手術(shù)切除， 腫瘤大小不一， 均為實(shí)性， 不同程度的導(dǎo)致腸腔狹窄。本次實(shí)驗(yàn)經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意， 所有患者在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)前均接受醫(yī)護(hù)人員的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容講解， 在其簽署實(shí)驗(yàn)同意書后開始。

1. 2 方法 手術(shù)切除的標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛液固定， 先后采用常規(guī)的濾紙脫水、石蠟包埋， 并將樣本切成4 μm厚度的檢測(cè)切片， 再使用HE染色法， 運(yùn)用光鏡進(jìn)行觀察。免疫組化則采用EnVision兩步法， 所有一抗、二抗及DAB顯色劑均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司， 操作步驟嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行， 均設(shè)置陽性和陰性對(duì)照。所用抗體如下：MPO、CD43、CD3、CD20、CD30、細(xì)胞角蛋白（CK）、上皮膜蛋白（EMA）、鈣粘附蛋白E（E-cadherin）、 CD79a、PAX5、CD38、CD5、細(xì)胞周期素D1（CylinD1）、DOG-1、平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）、突觸素（Syn）、嗜鉻素A（CgA）、CD56、S100、Melanoma、CD1a Langerin、CD21、CD23、CD35、Vim、CD34、CD43、CD117、CD99、CD68、CD163、Ki67。

2 結(jié)果

2. 1 巨檢 切除的腫物大小在2.0 cm×1.0 cm×1.0 cm～6.0 cm×5.0 cm×2.5 cm之間， 檢測(cè)均為實(shí)性， 切面呈現(xiàn)灰白色， 質(zhì)硬， 界限清晰。觀察顯示， 腫塊組織內(nèi)切片均見腫瘤細(xì)胞， 呈現(xiàn)片狀分布和彌漫性分布， 分布細(xì)胞之間可見較多幼稚/成熟嗜酸性粒細(xì)胞。

2. 2 鏡檢 腸黏膜間及黏膜以下腸壁中等大小的瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)， 瘤組織周邊區(qū)域呈列兵樣排列;瘤細(xì)胞中等大小， 呈圓形、短梭形及不規(guī)則形等;中等量胞漿， 有的胞漿嗜酸或纖細(xì)顆粒狀;細(xì)胞核不規(guī)則， 形態(tài)多樣， 有皺褶、扭曲、凹槽、核溝等， 核分裂像不明顯， 染色質(zhì)密集， 核膜厚， 部分瘤細(xì)胞核仁明顯;部分區(qū)域腫瘤細(xì)胞之間有腸殘存平滑肌組織穿插。

2. 3 免疫組化 Vim、CD34、MPO、CD43、CD117、CD99、CD68、CD163 抗體檢測(cè)顯示均為陽性， Ki67（+）為60%～70%。其余CK、EMA、CD3、CD20、CD79a、PAX5、CD38、CD5、CylinD1、DOG-1、SMA、Syn、CgA、CD56、S100 Melanoma、CD1a、Langerin、CD21、CD23、CD35抗體檢測(cè)顯示均為陰性。

2. 4 治療及預(yù)后 在綜合三項(xiàng)檢測(cè)后診斷20例患者均為粒細(xì)胞肉瘤， 并且發(fā)現(xiàn)其中6例患者為粒細(xì)胞性白血病， 之后均采用化療聯(lián)合造血干細(xì)胞移植的方法對(duì)患者進(jìn)行治療。治療結(jié)束36個(gè)月后， 20例患者中有13例患者病癥穩(wěn)定， 體內(nèi)腫瘤細(xì)胞未出現(xiàn)擴(kuò)散現(xiàn)象， 有2例患者出現(xiàn)了腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的情況， 剩下5例患者均死亡。

3 討論

粒細(xì)胞肉瘤是發(fā)生在骨髓以外解剖部位， 可伴有或不伴有髓系原始細(xì)胞構(gòu)成的實(shí)質(zhì)性瘤塊。而白血病患者髓系原始細(xì)胞浸潤(rùn)身體任何部位除非浸潤(rùn)呈腫塊狀， 而且其組織結(jié)構(gòu)被破壞， 否則不能分類為粒細(xì)胞肉瘤。

因幼稚粒細(xì)胞中含MPO， 而此物質(zhì)在腫瘤受空氣氧化會(huì)使其呈綠色或淺綠色， 故粒細(xì)胞肉瘤又稱為髓系肉瘤、綠色瘤。多發(fā)于老年男性群體， 男∶女為1.2∶1。粒細(xì)胞肉瘤幾乎可以對(duì)人體中的任意部位進(jìn)行侵犯， 最為常見侵犯部位為皮膚、淋巴結(jié)、胃部、腸道、骨、軟組織、乳腺、前列腺、女性生殖道等部位。目前尚無準(zhǔn)確的研究報(bào)道能夠證明本病病因和其發(fā)病機(jī)制。但相關(guān)報(bào)道表示， 與急性髓系白血?。ˋML）-m2相關(guān)的乳腺粒細(xì)胞肉瘤患者大部分t（8;21）（q22;q22）異常， 一小部分del（11q）異常， 這與白血病的發(fā)癥機(jī)制有著極高的相似性質(zhì)， 加上本次患者中有30%（6/20）的患者被同時(shí)確診白血病， 因此推斷粒細(xì)胞肉瘤的發(fā)病機(jī)制可能與白血病一致（或受到白血病機(jī)制的影響）， 與人體8號(hào)、21號(hào)染色體移位有著緊密聯(lián)系。

根據(jù)粒細(xì)胞肉瘤的組織學(xué)形態(tài)髓細(xì)胞分化成熟水平的不同， 可將其分為3型， 分別是： ①原始細(xì)胞型：此時(shí)主要由原始細(xì)胞構(gòu)成， 形狀多呈現(xiàn)核圓形或橢圓形， 伴明顯嗜酸或嗜堿核仁， 核仁排列較為規(guī)律， 但檢測(cè)無細(xì)胞成熟證據(jù);②未成熟細(xì)胞型：由原始細(xì)胞和髓系幼稚細(xì)胞構(gòu)成， 但主要由早幼粒細(xì)胞構(gòu)成， 或含相等數(shù)量的原始粒細(xì)胞早幼粒細(xì)胞及髓細(xì)胞;③成熟細(xì)胞（分化）型：腫塊已較為成熟、被分化好的髓細(xì)胞居多， 主要由早幼及晚幼較成熟階段髓細(xì)胞構(gòu)成， 兩者的比例大致相當(dāng)， 或中幼粒細(xì)胞為主， 伴一些晚幼粒細(xì)胞;臨床上最常見的類型是未成熟型。

目前沒有一種免疫組化抗體可以覆蓋粒系、紅系、單核系、巨核系。按檢測(cè)陽性率的高低依次為MPO、溶菌酶、CD68 （KP1）、CD117、CD34、Ki67（+）為40%～80%。分化成熟的腫瘤， MPO、溶菌酶、CD68（KP1）陽性率較高， CD99則相反;分化差的腫瘤， MPO可陰性， 診斷可由CD117和CD34陽性染色而支持。LCA、CD43、CD99的表達(dá)對(duì)髓系和非髓系淋巴造血系統(tǒng)腫瘤的鑒別診斷無意義。MPO是粒細(xì)胞肉瘤特異性抗原標(biāo)記， 粒系以及原始單核細(xì)胞肉瘤均可表達(dá)溶菌酶和CD68（KP1）。

粒細(xì)胞肉瘤的鏡下形態(tài)很容易和非霍奇金淋巴瘤等惡性腫瘤發(fā)生混淆， 例如本次實(shí)驗(yàn)中， 結(jié)直腸粒細(xì)胞肉瘤極易被誤診為直腸癌， 原因是兩者的疼痛部位和病癥表狀（腹痛、便血等）等極為類似。除此之外， 粒細(xì)胞肉瘤在淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤、Burkitt 淋巴瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、浸潤(rùn)性小葉癌、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤等細(xì)胞常見的部位出現(xiàn)時(shí)， 且在性質(zhì)上具有一定的相似行性， 如無特征性病理改變和外周血異常證據(jù)時(shí)極易造成誤診。①淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤：主要見于兒童， 多與粒細(xì)胞肉瘤的母細(xì)胞型相混淆。二者均表現(xiàn)為彌漫片狀分布的淋巴樣細(xì)胞， 但粒細(xì)胞肉瘤腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見嗜酸性顆粒， 而淋巴母細(xì)胞腫瘤CD3或CD79a同時(shí)陽性， 且MPO、Lysozyme和氯醋酸酯酶均為陰性， 末端脫氧核核糖核酸轉(zhuǎn)移酶（TdT）的表達(dá)比粒細(xì)胞肉瘤強(qiáng)。②Burkitt淋巴瘤：多見于兒童及青年， 兩者形態(tài)上均可出現(xiàn)“星空”現(xiàn)象， 但Burkitt淋巴瘤核分裂像和凋亡現(xiàn)象多見， 瘤細(xì)胞B系標(biāo)記物CD20、bcl-6和CD10等陽性， 髓系標(biāo)記物陰性， 且Ki67（+）近100%。③彌漫性大B細(xì)胞性淋巴瘤：選用淋巴細(xì)胞系及髓系標(biāo)記物即可鑒別。④原始神經(jīng)外胚層瘤（PNET/尤文Ewing肉瘤）均勻一致彌漫分布的小圓細(xì)胞呈菊形團(tuán)樣排列， 細(xì)胞質(zhì)少而和深染， CD99陽性， 而MPO 陰性。⑤其他如朗格漢斯細(xì)胞肉瘤：CD1a， S100， Langerin（+）;組織細(xì)胞肉瘤：CD163， CD68（+）;神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：Syn， CgA， CD56（+）;胃腸道間質(zhì)瘤：CD117， Dog-1， CD34（+）;惡性黑色素瘤：S-100， Melanoma（+）。但病理診斷時(shí)仍然可與腫塊規(guī)則程度、腫塊切面顏色、腫塊組織病理以及腫塊組織特異性標(biāo)志物表現(xiàn)進(jìn)行判斷[1]。

粒細(xì)胞肉瘤多呈現(xiàn)不規(guī)則狀態(tài)， 切面以灰白色、褚褐色以及淺綠色為主， 病理組織情況如上文所述鏡下觀察腸壁中等大小的瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)， 細(xì)胞核卵圓形或不規(guī)則， 可見核仁， 且較為清晰， 核分裂像不明顯， 中等量胞漿， 細(xì)胞質(zhì)較少， 腫瘤細(xì)胞排列較為規(guī)整， 其可見大量的幼稚嗜酸性粒細(xì)胞， 若腫瘤細(xì)胞較多， 或成或分化程度較高， 嗜酸性粒細(xì)胞的數(shù)量會(huì)相應(yīng)增多， 成熟度也會(huì)相應(yīng)提升， 嗜酸性粒細(xì)胞的含量和成熟度隨著腫瘤成熟程度進(jìn)行變化[2]。

因此在對(duì)粒細(xì)胞肉瘤進(jìn)行判斷和檢查時(shí)， 可以采用嗜酸性粒細(xì)胞為檢測(cè)標(biāo)志物， 需要注意的是， 此次檢測(cè)中相關(guān)抗原CD43雖然呈現(xiàn)陽性， 能夠?qū)颊叩牧＜?xì)胞肉瘤進(jìn)行確診， 但此項(xiàng)指標(biāo)在相關(guān)的實(shí)驗(yàn)中參考性較低， 原因是其敏感性和特異性不高， 在本次實(shí)驗(yàn)中多呈現(xiàn)陽性的原因分析認(rèn)為可能是由于此次實(shí)驗(yàn)的樣本量較少。CD43和CD34不同時(shí)呈現(xiàn)陽性的話， 需要判斷和鑒定是否為髓細(xì)胞系腫瘤。同理CD99在檢測(cè)呈現(xiàn)陽性時(shí)至少有15%的幾率為髓系肉瘤[3]。

根據(jù)相關(guān)的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)， MPO和CD68兩項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)率最好， MPO作為粒細(xì)胞肉瘤的主要免疫組化標(biāo)記物， 敏感性和特異性較強(qiáng)， 在粒細(xì)胞肉瘤檢測(cè)實(shí)驗(yàn)中陽性表達(dá)率≥85%， 除此之外， 陽性表達(dá)率較高的標(biāo)記物為CD68， ≥66.67%， 這兩種檢測(cè)標(biāo)志物能夠起到互相補(bǔ)充的作用， 從而提高檢測(cè)率[4]。

原發(fā)性或孤立性腫塊在進(jìn)行局部手術(shù)切除后， 預(yù)后佳， 患者恢復(fù)較快， 出現(xiàn)擴(kuò)散的幾率相對(duì)較低;繼發(fā)白血病或髓系白血病髓外復(fù)發(fā)的患者預(yù)后差， 出現(xiàn)擴(kuò)散的幾率相對(duì)較高;髓系肉瘤的AML患者與未發(fā)生髓系肉瘤的預(yù)后無差異;原始單核母細(xì)胞型預(yù)后較原始粒細(xì)胞型差。目前公認(rèn)的治療方法是化療治療聯(lián)合手術(shù)切除以及放療治療為主， 在條件允許的情況下推薦患者進(jìn)行骨髓移植進(jìn)行全身綜合治療[5]。

綜上所述， 粒細(xì)胞肉瘤缺乏特異性的臨床表現(xiàn)， 并且與多種腫瘤以及病灶部位的腫瘤病癥具有一定的類似性， 病理檢測(cè)的準(zhǔn)確率較低。粒細(xì)胞肉瘤若在早期得到診斷并進(jìn)行早期全身的系統(tǒng)化療， 患者的生存率會(huì)獲得明顯的提高， 因此， 應(yīng)當(dāng)對(duì)體檢或疑似患者進(jìn)行巨檢+鏡檢+免疫組化檢測(cè)的方式進(jìn)行病理檢測(cè)， 并著重觀察MPO和CD68兩項(xiàng)指標(biāo)。

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[收稿日期：2019-11-06]