葉 楊 淦細(xì)紅 潘璇璇 蔡程芳

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，325000 浙江 溫州

隨著患者年齡的增長，股骨頸骨折患病率不斷增高，特別是社會(huì)人口老齡化加速，股骨頸骨折已經(jīng)成為影響老年群體生活質(zhì)量的嚴(yán)重健康問題[1]。目前臨床治療股骨頸骨折多以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為主，療效確切，但術(shù)后易并發(fā)疼痛、情緒障礙及譫妄等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。有研究指出，譫妄作為老年髖部骨折患者術(shù)后常見并發(fā)癥，不但使患者出現(xiàn)錯(cuò)覺、感知障礙、強(qiáng)烈恐懼感及恐怖性幻覺等情感反應(yīng)，影響患者治療依從性，延長患者術(shù)后住院及康復(fù)時(shí)間，而且會(huì)增加老年股骨頸骨折術(shù)后血栓形成、褥瘡及感染等不良事件風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步加重患者家庭、社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3-4]。因此，早期明確髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素，合理制定防治措施，對減少老年股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)譫妄發(fā)病率具有重要意義。本文對老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)病率情況進(jìn)行調(diào)查，分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，以指導(dǎo)臨床早期預(yù)防?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年4月至2019年4月在溫州市某院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的146例老年股骨頸骨折患者作為觀察對象，其中男77例，女69例，年齡范圍62～95歲，平均年齡(78.69±7.63)歲；合并癥按照發(fā)病人次統(tǒng)計(jì)，其中78例合并原發(fā)性高血壓，38例合并心臟疾病，30例合并腦血管疾病，34例合并糖尿病，14例合并肺部疾病。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡>60歲；入選患者均通過影像學(xué)、病史及查體檢查判定是股骨頸骨折[5]；符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征；患者和其家屬均知情本研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前電解質(zhì)、血常規(guī)及凝血檢查存在顯著異常者；伴精神疾病既往史者；研究前3個(gè)月應(yīng)用干擾精神狀態(tài)、凝血功能藥物治療者；臨床資料未完整登記者；術(shù)前譫妄及認(rèn)知障礙、意識(shí)混亂者；伴病理性骨折與其他部位骨折者。

1.2 方法

收集參與本次研究的146例老年股骨頸骨折患者的圍術(shù)期臨床資料，包括患者性別、年齡、受傷至手術(shù)間隔時(shí)間、術(shù)前合并癥、夜間平均睡眠時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、有無術(shù)后低氧血癥等情況。將采集數(shù)據(jù)錄入到計(jì)算機(jī)，計(jì)算患者術(shù)后譫妄發(fā)病率，分析譫妄發(fā)病危險(xiǎn)因素。

1.3 譫妄判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)制定的《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》內(nèi)譫妄相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施判定：①注意力無法集中 ；②急性發(fā)病，患者病情波動(dòng)；③意識(shí)水平發(fā)生變化；④思維無序、混亂。具備上述特征①、②，并存在特征③或是特征④任意一項(xiàng)，可判定為譫妄[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后譫妄發(fā)病率

146例老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)譫妄39例，發(fā)病率是26.71%。

2.2 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)生和患者年齡、受傷至手術(shù)間隔時(shí)間、夜間平均睡眠時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后低氧血癥存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)生和患者性別、術(shù)前合并癥無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 并發(fā)譫妄發(fā)病危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果[n(%)]

2.3 多因素logistic回歸分析結(jié)果

將單因素分析中P<0.2的指標(biāo)納入多因素logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)患者年齡≥75歲(OR=7.683)、受傷至手術(shù)間隔時(shí)間>3 d(OR=7.831)、夜間平均睡眠時(shí)間≤5 h(OR=4.137)、全身麻醉(OR=5.023)、麻醉時(shí)間≥2 h(OR=5.960)、術(shù)中出血量≥300 mL(OR=5.458)、術(shù)后低氧血癥(OR=12.794)為老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)病高危因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)病危險(xiǎn)因素多因素logisic分析結(jié)果

3 討論

股骨頸骨折作為嚴(yán)重的、發(fā)病率較高的老年髖部骨折，伴疼痛、功能障礙、畸形及腫脹等臨床表現(xiàn)[7]。研究表明，老年患者因軀體活動(dòng)能力減弱，普遍伴骨質(zhì)疏松癥，若出現(xiàn)跌倒等相關(guān)外傷，可并發(fā)股骨頸骨折，限制日?；顒?dòng)，影響日常生活質(zhì)量[8-9]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為臨床治療股骨頸骨折常見術(shù)式，能減輕癥狀、體征，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，提高患者日常生活自理能力，但術(shù)后具有譫妄、骨折未愈合及畸形愈合等相關(guān)并發(fā)癥并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究結(jié)果表明，146例老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)譫妄39例，發(fā)病率是26.71%；提示老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后具有較高的譫妄發(fā)病率，可導(dǎo)致患者術(shù)后跌倒危險(xiǎn)性增加，加劇患者肢體功能障礙、意識(shí)障礙，故對譫妄發(fā)病危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，術(shù)后重視預(yù)防譫妄發(fā)生具有重要意義[11]。

本研究結(jié)果顯示，患者年齡≥75歲、受傷至手術(shù)間隔時(shí)間>3 d、夜間平均睡眠時(shí)間≤5 h、全身麻醉、麻醉時(shí)間≥2 h、術(shù)中出血量≥300 mL、術(shù)后低氧血癥為老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)病的危險(xiǎn)因素。分析原因是高齡患者因軀體生理功能發(fā)生變化，腦組織呈退行性改變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不斷衰退，各器官代償能力及功能減弱，易出現(xiàn)腦缺血狀況，加之術(shù)后生理功能及腦內(nèi)生化代謝異常，可并發(fā)譫妄[12-13]。針對夜間睡眠時(shí)間不足患者，老年患者由于受噪聲、疼痛、醫(yī)療活動(dòng)及環(huán)境改變等因素影響，睡眠質(zhì)量較低，睡眠時(shí)間減少，常需應(yīng)用苯二氮卓類藥物與其他相關(guān)鎮(zhèn)靜催眠藥物，增加譫妄發(fā)病危險(xiǎn)性[14-15]。全身麻醉作為老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要是因全身麻醉多使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物、抗膽堿能藥物及麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，可誘導(dǎo)老年患者術(shù)后并發(fā)譫妄[16]；且因老年患者術(shù)前合并系統(tǒng)性疾病，開展全身麻醉及麻醉時(shí)間長，對患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性造成影響，導(dǎo)致老年患者心腦血管意外并發(fā)危險(xiǎn)性增高[17-18]。而術(shù)中出血量增加，能干擾血循環(huán)穩(wěn)定性，影響血壓及組織血供、氧供，促使組織缺血及缺氧，誘發(fā)譫妄。同時(shí)，因老年患者伴器官退行性病變，機(jī)體內(nèi)血壓調(diào)節(jié)機(jī)制相關(guān)敏感性下降，在麻醉誘導(dǎo)期易出現(xiàn)低血壓，若機(jī)體長時(shí)間處于低血壓狀態(tài)可使腦灌注減少，引起腦組織缺氧及缺血，造成腦功能減弱及代謝異常，出現(xiàn)譫妄癥狀[19]。研究指出，為減少老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)生，需于術(shù)前對患者手術(shù)方式、年齡、心理狀態(tài)、麻醉方式及基礎(chǔ)疾病等狀況進(jìn)行評估，按評估結(jié)果開展重點(diǎn)觀察、干預(yù)管理。并于術(shù)后給予患者嚴(yán)密觀察，對患者的生命體征及切口、引流液、患肢血循環(huán)、患肢運(yùn)動(dòng)、行為、認(rèn)知功能、睡眠及定向力等實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)譫妄癥狀[20]。

綜上所述，老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)病率較高，患者年齡≥75歲、受傷至手術(shù)間隔時(shí)間>3 d、夜間平均睡眠時(shí)間≤5 h、全身麻醉、麻醉時(shí)間≥2 h、術(shù)中出血量≥300 mL、術(shù)后低氧血癥為老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)合理制定干預(yù)措施，確?；颊呖祻?fù)質(zhì)量。