詹林城 蘇華冠 盧智略 江育輝 陳洽彬

普寧市人民醫(yī)院, 515300 廣東 揭陽

隨著醫(yī)療改革不斷深化，從國家到地方明確要求實施“推行按病種分值付費”改革，各地積極探索醫(yī)保付費改革方法[1]。按病種分值付費是以總額控制和點數(shù)法為基礎(chǔ)，確定某個地區(qū)在一個預(yù)算年度的基本醫(yī)療保險基金支出總額預(yù)算的前提下，賦予各病種分值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際累計分值進(jìn)行結(jié)算的醫(yī)保付費方式[2]，力求促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化控費和合理配置資源。本研究結(jié)合某醫(yī)院的病案首頁關(guān)鍵信息與醫(yī)保結(jié)算費用，應(yīng)用統(tǒng)計分析方法，比較實施按病種分值付費前后費用控制、住院日控制、費用結(jié)構(gòu)優(yōu)化情況以及評價按病種分值付費行為的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇某醫(yī)院2017年4月至2018年3月(實施前)和2018年4月至2019年3月(實施后)2個時間段揭陽市醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)順利完成醫(yī)保結(jié)算的出院病人住院費用信息和病案首頁信息。提取的病案首頁數(shù)據(jù)按《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》進(jìn)行質(zhì)量評估，保證數(shù)據(jù)規(guī)范化。

1.2 統(tǒng)計方法

利用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組患者定量資料經(jīng)正態(tài)檢驗均為偏態(tài), 故使用中位數(shù)和四分位數(shù)間距進(jìn)行描述，通過 Wilcoxon 秩和檢驗比較實施前后平均住院費用、平均住院日、住院費用各結(jié)構(gòu)費用、不同醫(yī)保性質(zhì)住院費用的情況，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 收治病人數(shù)、平均費用、平均住院日比較

實施后收治醫(yī)保住院人次比實施前增長11.6%。實施后住院費用中位數(shù)為6 610.26元少于實施前(降低1.6%)，其平均秩和64 132.71低于實施前(65 214.59)；住院日中位數(shù)為5天，其平均秩和64 018.39低于實施前(65 342.18),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.001)，見表1。提示實施按病種分值付費政策后有效降低了平均住院費用和縮短了患者平均住院日。

表1 病人住院費用與住院日實施前后比較[M(Q)]

2.2 住院病人費用結(jié)構(gòu)變化比較

通過秩和檢驗對實施前后每項結(jié)構(gòu)費用進(jìn)行比較，結(jié)果顯示病人的檢查檢驗費實施前后差別沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其余結(jié)構(gòu)費用的藥費、技術(shù)勞務(wù)費、材料費、其他費實施前后各項結(jié)構(gòu)費用差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。從表2可見實施按病種分值付費政策后可以有效降低藥品費、耗材費、其他費(構(gòu)成比均下降)，趨向提升醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值(提高1.38%)，但檢查檢驗費控費力度不夠(增加1.38%)。

表2 病人住院費用結(jié)構(gòu)實施前后比較[M(Q)]

注：*技術(shù)勞務(wù)費為體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，包括診療、手術(shù)、護(hù)理、床位、中醫(yī)等項目。

2.3 醫(yī)保性質(zhì)(城鄉(xiāng)/職工)費用情況比較

實施后城鄉(xiāng)醫(yī)保病人住院費用中位數(shù)為6 560.17元少于實施前(降低1.9%)，其平均秩和59 635.11低于實施前(60 816.36)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.001)。職工醫(yī)保病人住院費用中位數(shù)為7 283.77元多于實施前(增加4.2%)，其平均秩和4 525.02高于實施前(4 379.19)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)，見表3。結(jié)果表明實施按病種分值付費政策后能降低城鄉(xiāng)醫(yī)保病人住院費用，但未見降低職工醫(yī)保病人住院費用。

表3 不同醫(yī)保性質(zhì)的病人住院費用實施前后比較

3 討論

3.1 按病種分值付費政策實施意義

按病種分值付費從很大程度上平衡了醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、衛(wèi)生行政管理部門等多個利益相關(guān)方關(guān)系，使醫(yī)療服務(wù)公益性、公平性更有保障[3]。醫(yī)院通過有效利用醫(yī)療運(yùn)營數(shù)據(jù)，開展研究按病種分值付費對住院費用和住院日的控制效果分析，對于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)、優(yōu)化資源分配、保障經(jīng)濟(jì)效益和社會效益具有重要意義。

3.2 按病種分值付費對控費和縮短平均住院日的作用

按病種分值付費激發(fā)了醫(yī)院主動降低成本、提質(zhì)增效的內(nèi)驅(qū)動力[4]，合理配置衛(wèi)生資源，強(qiáng)化自身管理能力，其重點工作在于控制費用增長和縮短平均住院日。按病種分值付費每病種指定固定分值，限制病種治療的費用消耗臨界，虧損將由醫(yī)院承擔(dān)。這將指引醫(yī)院著力研究降低成本、提高效率的各項措施，包括規(guī)范診療流程、約束“大檢查、濫檢查”、降低藥品和材料消耗、開展常見病和多發(fā)病的規(guī)范治療、開展日間手術(shù)、激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值等，努力減少不必要費用、減少患者手術(shù)等候時間和無效住院日[5]。

3.3 職工醫(yī)保病人費用控制需加強(qiáng)力度

實施按病種分值付費政策是對醫(yī)院所有醫(yī)保病人付費管理的統(tǒng)一管理范疇，但是本研究發(fā)現(xiàn)政策對城鄉(xiāng)醫(yī)保和職工醫(yī)保病人的控費效果有所不同：實施分值付費后職工醫(yī)保病人住院費用增長較快，與張明敏[6]等相關(guān)文獻(xiàn)報道結(jié)論相反，說明該院在職工醫(yī)保病人費用控制上存在漏洞，對于職工醫(yī)保病人治療仍存在“人情化”管理，沒有約束診療流程，診療項目存在濫開現(xiàn)象，導(dǎo)致多數(shù)病種與城鄉(xiāng)醫(yī)保病人同病種費用相比較高。因此，醫(yī)院需追蹤歷史職工醫(yī)保病人的結(jié)算虧損情況，加大費用結(jié)算審查措施，結(jié)合分析病種費用結(jié)構(gòu)，針對濫開項目、多余項目、違規(guī)項目的費用記錄進(jìn)行披露批評，指導(dǎo)其規(guī)范診療。另外，職工醫(yī)保病人住院日超長也是影響住院費用的重要因素，通過縮短檢查預(yù)約和等待結(jié)果時間、盡快確診和制定有效的治療方案[7]、加強(qiáng)溝通管理等措施有效縮短其住院天數(shù)。

3.4 按病種分值付費對費用結(jié)構(gòu)優(yōu)化導(dǎo)向作用

在住院費用結(jié)構(gòu)早期研究中，有報道[8]通過對5家公立醫(yī)院病種費用結(jié)構(gòu)統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)藥費比例最高且遠(yuǎn)高于標(biāo)準(zhǔn)水平，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的綜合醫(yī)療服務(wù)類卻只占16.11%。實施按病種分值付費旨在遏制費用不合理增長，降低民眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。按病種分值付費可有效壓縮藥品、耗材、其他費等費用占比，著力增加治療、手術(shù)、護(hù)理等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值的費用比率；而對檢查檢驗費用的控制仍有欠缺的，追其原因是否改進(jìn)措施轉(zhuǎn)變不及時、是否追求補(bǔ)充利潤、是否不合理檢查等，逐漸優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)務(wù)人員的績效福利，激發(fā)其工作積極性和增加滿意感受度[9]。