范田依 龐 靜 王艷蕾 王守業(yè) 趙立武

1.河北省秦皇島軍工醫(yī)院(066000)；2.河北省秦皇島市婦幼保健院；3.天津市寧河區(qū)醫(yī)院

胎盤植入是孕早期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,是導(dǎo)致子宮穿孔和產(chǎn)后出血的重要原因。尋找準(zhǔn)確、可靠的診斷手段及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前胎盤植入,有利于選擇正確的分娩方式,以減少產(chǎn)婦大出血、繼發(fā)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。超聲是產(chǎn)前診斷胎盤植入的重要技術(shù),但因胎盤植入部位和深度的影響可能造成漏診、誤診[1-2]。近年研究發(fā)現(xiàn)[3-4],肌酸激酶(CK)及其同工酶與胎盤植入關(guān)系密切,但單獨(dú)使用有一定局限性。鑒于此,本研究將超聲聯(lián)合檢測(cè)血清CK、肌酸激酶同工酶雜化型(CK-MB)、肌酸激酶同工酶肌肉型(CK-MM)行產(chǎn)前診斷胎盤植入,以降低孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2019年8月在本院產(chǎn)科產(chǎn)前檢查并住院分娩、存在胎盤植入高危因素的孕婦95例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有子宮切開史、剖宮產(chǎn)史、多產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、高齡孕婦及孕期超聲提示胎盤植入等產(chǎn)前胎盤植入高危因素；②剖宮產(chǎn)分娩；③單胎妊娠；④產(chǎn)前檢查資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲提示胎盤形態(tài)異?；蛱夯?；②合并妊娠高血壓、糖尿??；③妊娠期服用可能影響胎兒發(fā)育藥物；④伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病。根據(jù)術(shù)中診斷及術(shù)后胎盤病理檢查結(jié)果,將95例孕婦分為非胎盤植入組(n=62)和胎盤植入組(n=33)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),孕婦和家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 超聲檢查

采用Voluson 730 expert彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE公司生產(chǎn))腹部超聲檢查胎盤,探頭頻率4.0～5.5 MHz。胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)見文獻(xiàn)[5]。

1.3 血清CK 、CK-MB 及CK-MM 水平測(cè)定

取孕婦分娩前空腹靜脈血,酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清CK、CK-MB、CK-MM水平,試劑盒購(gòu)自上海臻科生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

兩組孕婦年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次比較無(wú)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦臨床資料比較

2.2 兩組孕婦產(chǎn)前超聲診斷

非胎盤植入組有57例超聲提示產(chǎn)前未發(fā)現(xiàn)胎盤植入,超聲符合率為91.9%；胎盤植入組有28例超聲提示產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)胎盤植入,超聲符合率為84.9%。兩組超聲診斷符合率無(wú)差異(χ2=0.519,P=0.471)。

2.3 兩組孕婦血清CK 、CK-MB 、CK-MM 水平比較

胎盤植入組血清CK、CK-MB、CK-MM水平均高于非胎盤植入組(P<0.05),見表2。

表2 兩組孕婦血清CK 、CK-MB 及CK-MM 水平比較

2.4 CK 、CK-MB 、CK-MM 診斷胎盤植入價(jià)值

血清CK水平診斷胎盤植入的曲線下面積為0.916(95%CI：0.864～0.969),最佳截?cái)嘀禐?2.35 U/L；血清CK-MB水平診斷胎盤植入的曲線下面積為0.821(95%CI：0.739～0.904),最佳截?cái)嘀禐?.41U/L；血清CK-MM水平診斷胎盤植入的曲線下面積為0.869(95%CI：0.798～0.940),最佳截?cái)嘀禐?6.1 U/L。具體見圖1。

圖1 各血清指標(biāo)診斷胎盤植入ROC 曲線

2.5 超聲及血清指標(biāo)檢測(cè)診斷胎盤植入的價(jià)值

診斷胎盤植入的準(zhǔn)確度和特異度超聲檢查最高,靈敏度血清CK水平最高,超聲及血清聯(lián)合檢測(cè)的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度均高于單獨(dú)檢測(cè)。見表3、表4。

3 討論

胎盤植入是產(chǎn)科常見危急重癥,由于產(chǎn)前缺乏典型臨床癥狀,多在分娩中發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致胎盤滯留、休克等發(fā)生,嚴(yán)重時(shí)需切除子宮甚至危及生命[6]。超聲在產(chǎn)前胎盤植入診斷中有重要價(jià)值。超聲檢查可有效提示胎盤血流信號(hào),清晰顯示胎盤與子宮頸、子宮壁關(guān)系[7]。但超聲診斷胎盤植入易受檢查時(shí)機(jī)、胎盤植入深度及位置等多方面影響,如當(dāng)胎盤植入較淺或胎盤位于子宮后壁時(shí),可能存在漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)[8]。金日男等[9]研究報(bào)道,彩色超聲對(duì)產(chǎn)前胎盤植入的診斷符合率為79.27%,特異度高達(dá)96.30%,但靈敏度僅有46.43%,臨床應(yīng)用易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象；而彩色超聲聯(lián)合血清甲胎蛋白對(duì)胎盤植入的診斷符合率為84.15%,靈敏度明顯高于彩色超聲單獨(dú)應(yīng)用。吳華臣等[10]研究發(fā)現(xiàn),胎盤植入組孕婦分娩前血清CK水平遠(yuǎn)高于非胎盤植入組孕婦,彩色多普勒超聲對(duì)胎盤植入產(chǎn)前診斷的特異度為80.95%,敏感度為66.67%,單獨(dú)應(yīng)用漏診率較高；而彩色多普勒超聲聯(lián)合血清CK、甲胎蛋白應(yīng)用的敏感度和特異度均較高,臨床應(yīng)用價(jià)值較高。本研究提示超聲對(duì)產(chǎn)前診斷胎盤植入有一定價(jià)值,但診斷靈敏度較低。

表3 胎盤植入不同方法診斷與病理結(jié)果[例(%)]

表4 不同方法對(duì)胎盤植入的診斷效能(%)

近年基于母體血清生化指標(biāo)檢測(cè)與妊娠期并發(fā)癥的關(guān)系研究逐年增多,且越來(lái)越多的研究希望通過(guò)檢測(cè)血清指標(biāo)提高胎盤植入的產(chǎn)前診斷率[11]。CK廣泛存在于子宮、膀胱等組織中,是細(xì)胞中重要的能量代謝酶[12]。發(fā)生胎盤植入時(shí),胎盤絨毛侵入子宮肌層損傷肌細(xì)胞,使大量CK進(jìn)入血液導(dǎo)致血清CK水平升高[13]。血清CK有3種形式的同工酶,即CK-MB、CK-MM和肌酸激酶同工酶腦型(CK-BB),在胎盤植入孕婦血清CK水平升高時(shí),血清CK-MB、CK-MM、CK-BB水平也會(huì)升高[14]。CK-MB是臨床評(píng)估早期心肌損傷的重要指標(biāo)之一[15]。正常機(jī)體血清中CK多為CK-MM,在缺血性和機(jī)械性肌肉損傷時(shí),血清CK水平升高,且血清CK-MB水平同時(shí)升高,其升高程度取決于肌細(xì)胞損傷的程度和性質(zhì)。葛桂霞等[16]研究發(fā)現(xiàn),兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入孕婦血清CK水平高于非胎盤植入孕婦,血清CK水平產(chǎn)前單獨(dú)診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入的靈敏度較低,與彩色超聲聯(lián)合診斷靈敏度提高,且特異度高達(dá)93.75%。本研究中,胎盤植入孕婦血清CK、CK-MB、CK-MM水平均高于非胎盤植入孕婦。提示血清CK、CK-MB、CK-MM參與了胎盤植入的發(fā)生,且CK-MM在產(chǎn)前診斷胎盤植入時(shí)比CK-MB可能更具有特異性,考慮可能與子宮肌層受損而大量釋放CK有關(guān)。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),血清CK、CK-MB、CK-MM均可作為產(chǎn)前診斷胎盤植入的有效血清指標(biāo),但三者診斷特異度均不高,單獨(dú)診斷易出現(xiàn)誤診。本研究進(jìn)一步分析,超聲聯(lián)合血清CK、CK-MB、CK-MM水平診斷胎盤植入的診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均高于單獨(dú)檢測(cè),提示4項(xiàng)聯(lián)合診斷效能最佳。

綜上所述,超聲及血清CK、CK-MB、CK-MM聯(lián)合檢測(cè),可靈敏反映產(chǎn)前胎盤植入情況。本研究樣本量較小,且血清指標(biāo)對(duì)胎盤植入的診斷價(jià)值存在一定的不確定性,應(yīng)增加樣本繼續(xù)研究。