邢麗麗 趙白信 黃 蕾

河南省鄭州市第七人民醫(yī)院(450000)

胚胎停育也稱稽留流產(chǎn),屬流產(chǎn)特殊類型[1]。各種因素導致絨毛膜滋養(yǎng)細胞對子宮動脈的重塑障礙是胚胎停育的病理生理機制之一。應用彩色多普勒超聲檢測子宮動脈血流動力學參數(shù)在高危妊娠的評估及母嬰結(jié)局的預測方面發(fā)揮了重要的作用[2],但妊娠早期子宮動脈超聲指標與胚胎停育的關(guān)系研究較少。若能利用子宮動脈血流參數(shù)盡早預測胚胎停育的發(fā)生風險并嚴密監(jiān)測和管理,可能會避免由于胚胎滯留時間過久導致的流產(chǎn)后并發(fā)癥,甚至有望通過改善子宮動脈血流來改變?nèi)焉锝Y(jié)局。本研究分析胚胎停育患者的子宮動脈血流動力學參數(shù)的異常改變,并探討對胚胎停育的可能預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月—2019年6月本院確診為胚胎停育的孕婦139例為觀察組,另選同期孕周、年齡相匹配的正常妊娠孕婦150例為對照組。所有研究對象妊娠孕周≤13周+6,且為單胎宮內(nèi)妊娠。排除標準：①合并子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮畸形等生殖器官合并癥；②患有心血管或內(nèi)分泌疾病；③近3個月應用可能影響血流動力學的藥物。本研究經(jīng)院倫理委員會審批,納入對象簽署知情同意書。

1.2 子宮動脈血流動力學參數(shù)檢測

彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司Voluson E8),探頭頻率6.0～8.0 MHz,探頭置陰道后穹隆,觀察子宮、雙側(cè)卵巢等盆腔情況,多平面觀察妊娠囊大小、位置和形態(tài),有無卵黃囊、胎芽及原始心管搏動。橫切探頭于子宮頸處顯示子宮動脈升支血流,開啟多普勒功能,取樣容積2 mm,與血流方向夾角<60°,取5個連續(xù)清晰穩(wěn)定的心動周期頻譜,測量子宮動脈血流參數(shù),包括阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)、計算收縮期峰值/舒張末期流速(S/D),雙側(cè)子宮動脈血流參數(shù)取平均值,測量3次。

1.3 分組及診斷標準

胚胎停育的診斷標準[3]為符合以下任意一項：①胚胎縱徑≤7mm,初診及2周后復查均未觀察到原始心管搏動；②胚胎縱徑>7mm初診不能觀察到原始心管搏動；③孕囊內(nèi)徑≤25mm初診及2周后復查均未發(fā)現(xiàn)卵黃囊與胚胎；④孕囊內(nèi)徑>25mm未發(fā)現(xiàn)卵黃囊與胚胎。將胚胎停育組根據(jù)有無胚胎分為有胚胎無胎心組和空孕囊組。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計學分析。計量資料組間比較采用t檢驗或方差分析,計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗,子宮動脈血流參數(shù)對胚胎停育的預測效能采用受試者工作特征曲線(ROC),計算曲線下面積(AUC)。P<0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

胚胎停育組年齡(30.3±8.0)歲,停經(jīng)(56.9±9.3)d,孕次≥2次84例(60.4%)；對照組年齡(30.6±8.1)歲,停經(jīng)(55.5±10.0)d,孕次≥2次88例(58.7%)。兩組孕婦年齡、停經(jīng)天數(shù)及孕次無差異(P>0.05)。胚胎停育中有胚胎無胎心組92例,年齡(31.1±8.3)歲,停經(jīng)(57.1±10.0)d,孕次≥2次56例(60.8%)；空孕囊組47例,年齡(30.6±9.5)歲,停經(jīng)(54.6±10.2)d,孕次≥2次28例(59.6%),有胚胎無胎心組與空孕囊組孕婦年齡、停經(jīng)天數(shù)及孕次無差異(P>0.05)。

2.2 孕婦子宮動脈血流參數(shù)比較

胚胎停育組子宮動脈S/D、RI、PI值均大于對照組(P<0.001)?？赵心医MRI值高于有胚胎無胎心組(P<0.05),S/D及PI值空孕囊與有胚胎無胎心組孕婦未見差異(P>0.05)。見表1。

表1 不同胚胎類型孕婦子宮動脈血流參數(shù)比較

2.3 子宮動脈血流參數(shù)對胚胎停育的預測效能

對研究對象進行ROC分析,子宮動脈RI值對胚胎停育有預測效能,其靈敏度80.7%,特異性79.2%,最佳截斷值0.78;子宮動脈S/D及PI值對胚胎停育不具有預測效能(P>0.05)。對胚胎停育病例進行ROC分析發(fā)現(xiàn),子宮動脈RI值具有鑒別空孕囊病例與有胚胎無胎心病例能力(P<0.001),靈敏度75.4%,特異性61.7%,最佳截斷值0.81,子宮動脈S/D及PI值不具有鑒別空孕囊病例與有胚胎無胎心病例能力(P>0.05)。見表2、圖1(2137頁)。

表2 子宮動脈血流參數(shù)對胚胎停育的預測效能

3 討論

子宮動脈是髂內(nèi)動脈的分支,在子宮肌層延續(xù)成弓狀動脈,直至子宮內(nèi)膜方向分支成螺旋動脈。胚胎植入后,滋養(yǎng)細胞成功侵襲子宮螺旋動脈壁,破壞其肌性成分,使子宮螺旋動脈的管腔增大,血管阻力降低；同時逐漸深入胎盤向更低壓力的胎盤絨毛間隙供血,為妊娠期間母胎物質(zhì)交換提供基礎[4]。這也是近年來新興的母胎界面學說的理論基礎之一,若滋養(yǎng)細胞對子宮螺旋動脈的重塑過程發(fā)生異常,不僅可能影響胚胎早期發(fā)育,還會增加子癇前期、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩風險[5]。

妊娠早期子宮動脈與妊娠維持之間的關(guān)系被逐漸關(guān)注。有文獻報道[6],難免流產(chǎn)和胚胎停育的孕婦子宮動脈S/D及RI會異常升高,其中RI值對先兆流產(chǎn)結(jié)局具有預測作用[7]。有2次及以上自然流產(chǎn)史的孕婦早期妊娠時子宮動脈RI值高于無自然流產(chǎn)史孕婦[8]。故有學者[9]推測子宮動脈高阻力是復發(fā)性流產(chǎn)的病理生理機制之一。國內(nèi)有學者[10]分析了胚胎停育孕婦子宮動脈血流動力學特征后認為,胚胎停育發(fā)生前母體子宮動脈S/D、RI及PI值明顯升高,但胚胎停育發(fā)生后,上述參數(shù)均較正常妊娠女性低。但研究較少,尚需進一步證實結(jié)論。

本研究應用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測子宮動脈血流動力學參數(shù),發(fā)現(xiàn)胚胎停育孕婦子宮動脈S/D、RI、PI值均高于正常妊娠孕婦。考慮原因可能為：一方面是胚胎植入時滋養(yǎng)細胞對子宮螺旋動脈的重塑障礙,導致子宮動脈阻力增加；另一方面是胚胎停育時母體血液處于高凝狀態(tài),進一步加重了子宮動脈血流的阻力,子宮動脈通過代償性增加血流量來提高血流灌注,表現(xiàn)為S/D、PI值相應增高。本研究進一步分析發(fā)現(xiàn)在胚胎停育病例中,無胎芽的空孕囊孕婦子宮動脈RI值高于有胎芽但無胎心病例,說明未形成胎芽病例的子宮動脈血流阻力異常程度更高。通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),子宮動脈RI值對胚胎停育有預測效能,且通過RI值能推測是否會有胎芽形成；但對是否有胎芽形成的甄別特異性較低,僅為61.7%。還需大樣本分析明確結(jié)論。

總之,對妊娠早期子宮動脈血流動力學異常升高孕婦應密切隨訪和嚴格管理,盡早發(fā)現(xiàn)和確診胚胎發(fā)育異常并及時治療,以免因胚胎滯留宮腔過久而引起一系列并發(fā)癥。本研究不足之處在于胚胎停育中無胎芽發(fā)育的病例數(shù)不足,尚需擴大樣本量深入分析。