侯愛琴 閆 真 王寶蘭 張媛媛 李彥榮

延安大學(xué)附屬醫(yī)院(716000)

子癇前期是臨床常見的妊娠期并發(fā)癥,分娩痛所致的應(yīng)激反應(yīng)將導(dǎo)致產(chǎn)婦血壓升高,增加其生產(chǎn)風(fēng)險[1]。此外,受到胎兒娩出、產(chǎn)鉗助產(chǎn)等因素影響,產(chǎn)婦血流動力學(xué)波動劇烈,易發(fā)生新生兒窒息、胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局[2]。適當(dāng)使用分娩鎮(zhèn)痛,降低產(chǎn)婦血壓,維持穩(wěn)定循環(huán),在提高產(chǎn)婦分娩安全性中具有重要意義[3-4]。為探討硬膜外自控鎮(zhèn)痛在子癇前期產(chǎn)婦中的應(yīng)用價值開展了此項研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2017年2月—2019年10月收治的子癇前期患者107例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡24～32歲；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；單活胎,頭位；孕足月；分娩前孕婦體質(zhì)指數(shù)(BMI)<31kg/m2；自愿接受陰道試產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)道異常、胎膜早破、合并精神障礙、肝病、心臟病等高危孕婦；多胎妊娠；胎兒畸形、死胎、胎兒生長受限者羊水過多或過少；分娩鎮(zhèn)痛禁忌證。根據(jù)產(chǎn)婦意愿,將行陰道試產(chǎn)的單胎子癇前期孕婦分為鎮(zhèn)痛組(67例)與非鎮(zhèn)痛組(40例)。本研究經(jīng)院倫理委員會審批,產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

鎮(zhèn)痛組接受羅哌卡因復(fù)合芬太尼產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛,非鎮(zhèn)痛組不使用陣痛藥物,在助產(chǎn)士陪伴下陰道試產(chǎn)。羅哌卡因復(fù)合芬太尼自控硬膜外鎮(zhèn)痛：產(chǎn)婦宮口開3cm時麻醉師操作,先給予2%利多卡因(山東華魯制藥有限公司,5ml：0.1g)3～4ml局部浸潤,再使用18號穿刺針在L2-3間隙行硬膜外穿刺,向頭側(cè)植入硬膜外導(dǎo)管3cm,0.5%利多卡因進(jìn)行過敏試驗。5min后給予羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司,10ml：100mg)+芬太尼懸浮液(宜昌人福藥業(yè)有限公司,2ml：0.5mg)5～6ml,觀察患者生命體征,控制麻醉平面在胸平面以下,給予負(fù)荷量5ml,測得麻醉平面后,設(shè)置背景速度為5ml/h,單次劑量3～5ml,鎖定時間10～20min,產(chǎn)婦根據(jù)鎮(zhèn)痛效果自行調(diào)節(jié)藥物用量。對兩組分娩過程中均連接LiDCO-rapid監(jiān)測儀(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司),監(jiān)測產(chǎn)婦平均動脈壓(MAP)、外周血管阻力(SVR)、心輸出量(CO)。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄臨產(chǎn)時(T0)、潛伏期(宮口>1cm,T1)、活躍期(宮口>3cm,T2)、活躍期1h(T3)、宮口全開(T4)時兩組產(chǎn)婦MAP、SVR、CO水平。②統(tǒng)計兩組第一產(chǎn)程(子宮規(guī)律收縮至子宮口全開)及第二產(chǎn)程時間(子宮全開至胎兒娩出)。③比較兩組最終分娩方式。④比較兩組宮縮素及降壓藥使用情況,產(chǎn)婦分娩過程中若MAP>130mmHg,則給予降壓藥物烏拉地爾5mg靜脈注射。⑤比較兩組產(chǎn)后出血(胎兒娩出后24h內(nèi)陰道流血量>500ml)、新生兒窒息及胎兒窘迫發(fā)生率。⑥于鎮(zhèn)痛組應(yīng)用羅哌卡因復(fù)合芬太尼自控硬膜外鎮(zhèn)痛后即刻采用視覺模擬評分量表(VAS)[6]評估兩組產(chǎn)婦分娩疼痛程度。⑦兩組新生兒1min及5min Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

鎮(zhèn)痛組年齡(26.7±6.1)歲(24～30歲),孕周(40.1±1.1)周(38～41周),BMI(24.2±2.6)kg/m2；非鎮(zhèn)痛組年齡(27.0±5.1)歲(25～32歲),孕周(40.0±1.3)周(38～41周),BMI(24.0±3.0)kg/m2。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組分娩過程中MAP 、SVR 、CO 水平比較

非鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦T0、T1、T2、T3、T4過程中,MAP、SVR及CO水平均維持較高水平,無顯著性波動(P>0.05)；鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦T2、T3、T4時MAP、SVR及CO均較其T0時降低,且均低于同期非鎮(zhèn)痛組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組分娩過程中不同時期MAP 、SVR 、CO 水平比較

2.3 兩組產(chǎn)程比較

第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛組(144.15±35.59mm)短于非鎮(zhèn)痛組(198.15±41.15mm),第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛組(46.15±6.47mm)長于非鎮(zhèn)痛組(37.15±7.44mm)(t=7.159、6.579,均P<0.001)。

2.4 兩組分娩方式比較

鎮(zhèn)痛組平產(chǎn)率高于非鎮(zhèn)痛組,產(chǎn)鉗助產(chǎn)率低于非鎮(zhèn)痛組(均P<0.05)；兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率無差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組分娩方式比較[例(%)]

2.5 兩組用藥及疼痛評分情況

鎮(zhèn)痛組宮縮素使用率高于非鎮(zhèn)痛組,降壓藥使用率低于非鎮(zhèn)痛組,VAS評分低于非鎮(zhèn)痛組(均P<0.05)。見表3。

2.6 兩組產(chǎn)后出血、新生兒窒息及胎兒窘迫發(fā)生率比較

兩組產(chǎn)后出血、新生兒窒息及胎兒窘迫發(fā)生率均無差異(P>0.05)。見表4。

表3 兩組用藥及VAS 評分比較

表4 兩組產(chǎn)后出血、新生兒窒息及胎兒窘迫發(fā)生率比較[例(%)]

2.7 兩組新生兒Apgar 評分比較

新生兒Apgar評分,鎮(zhèn)痛組1min(8.45±1.51分)、5min(9.31±1.74分)與非鎮(zhèn)痛組(7.89±1.63分、8.97±1.58分)比較均無差異(t=1.802、1.011,P=0.075、0.314)。

3 討論

子癇前期是引起孕產(chǎn)婦死亡的重要病因。分娩痛將促使子癇前期患者血壓進(jìn)一步升高；同時,產(chǎn)程中體力消耗可促進(jìn)病情惡化,誘發(fā)子癇及腦血管意外等不良事件[7-8]。減少子癇前期患者陰道試產(chǎn)風(fēng)險,是保障母嬰安全的有效前提。本研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用羅哌卡因復(fù)合芬太尼自控硬膜外鎮(zhèn)痛能有效縮短子癇前期產(chǎn)婦第一產(chǎn)程,延長其第二產(chǎn)程,同時改善患者產(chǎn)程中血流動力學(xué)狀態(tài),提高患者平產(chǎn)成功率。

剖宮產(chǎn)雖可保障母嬰在較短時間內(nèi)脫離不良環(huán)境,但擇期剖宮產(chǎn)可能誘發(fā)新生兒呼吸窘迫綜合征、遠(yuǎn)期過敏性哮喘及感覺統(tǒng)合失調(diào)等不良事件；同時加大子癇前期患者產(chǎn)時大出血、羊水栓塞等不良反應(yīng),故臨床建議無緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠指征的子癇前期患者行陰道試產(chǎn)[9-10]。但子癇前期患者在自然臨產(chǎn)進(jìn)入產(chǎn)程至分娩完成過程中,易發(fā)生子癇或心血管意外。減輕產(chǎn)婦分娩疼痛力度與應(yīng)激狀態(tài),降低血壓及心臟前后負(fù)荷,在提高子癇前期產(chǎn)婦生產(chǎn)安全性中具有重要意義[11]。

本研究中,鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦T2、T3、T4時刻,MAP、SVR及CO水平均低于非鎮(zhèn)痛組,提示自控硬膜外鎮(zhèn)痛能有效改善子癇前期產(chǎn)婦循環(huán)功能及組織灌注情況,降低產(chǎn)婦血壓,減輕其心臟負(fù)擔(dān)[12-13]。非鎮(zhèn)痛組有65.0%產(chǎn)婦使用降壓藥,使用頻率高于鎮(zhèn)痛組,提示應(yīng)用羅哌卡因復(fù)合芬太尼自控硬膜外鎮(zhèn)痛能有效控制子癇前期產(chǎn)婦分娩過程中的血壓,減輕血流動力學(xué)波動。此外,鎮(zhèn)痛組第一產(chǎn)程明顯縮短,這與羅哌卡因復(fù)合芬太尼的使用能有效減輕產(chǎn)婦生產(chǎn)疼痛,緩解子宮壓力,避免產(chǎn)婦腹內(nèi)壓增高,改善產(chǎn)婦子宮及宮頸血液供應(yīng)狀況,促進(jìn)宮頸軟化與宮口擴張,縮短其第一產(chǎn)程時間有關(guān)[14]。但麻醉藥物的干擾可導(dǎo)致盆底肌松弛,無法有效用力,產(chǎn)婦痛覺感受阻滯后,胎頭壓迫盆底的反射時間延長,胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)延遲,故鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程延長[15]。且由于鎮(zhèn)痛藥物的使用將阻滯子宮感覺及運動神經(jīng),故鎮(zhèn)痛組宮縮素的使用率(74.6%)高于非鎮(zhèn)痛組。

子癇前期產(chǎn)婦分娩期間,胎兒胎心儲備較差,可能導(dǎo)致新生兒不良結(jié)局。分娩鎮(zhèn)痛能降低分娩疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng),減少兒茶酚、內(nèi)啡肽、皮質(zhì)醇等物質(zhì)釋放,改善子宮胎盤血流,進(jìn)而減少胎兒窘迫、新生兒窒息等不良事件發(fā)生率。但本研究樣本過小,鎮(zhèn)痛組與非鎮(zhèn)痛組胎兒窘迫、新生兒窒息等不良事件發(fā)生率及產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率均未見明顯差異。

綜上所述,分娩鎮(zhèn)痛能有效改善子癇前期產(chǎn)婦血流動力學(xué)狀態(tài),降低陰道試產(chǎn)危險性,保障母嬰安全性。