李文敏 何 雯

四川省成都市第六人民醫(yī)院(610051)

卵巢囊腫在女性生殖器官腫瘤中占1/3[1]。腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)點,逐漸成為卵巢囊腫剝除的首選術(shù)式[2]。然而,隨著腹腔鏡剝除術(shù)的廣泛應(yīng)用,術(shù)中創(chuàng)面處理對患者術(shù)后恢復(fù)的影響亦日益突出。研究報道[3],不少患者術(shù)后可出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂、潮熱出汗等癥狀。因此,在腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)中,應(yīng)采用適宜止血方法,在充分止血的同時盡量減輕手術(shù)創(chuàng)傷。目前,臨床對創(chuàng)面處理方法較多,但關(guān)于不同止血方法對殘留卵巢的破壞程度仍有爭議[4-5],且對術(shù)后疼痛的影響尚缺乏相關(guān)報道。本研究探討腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)中分別應(yīng)用電凝止血與縫合止血,對患者術(shù)后疼痛、卵巢功能及妊娠結(jié)局的影響,以為臨床改進手術(shù)方式、改善患者生活質(zhì)量提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年9月本院婦科收治的卵巢良性囊腫患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為卵巢良性囊腫,并擬行腹腔鏡剝除術(shù)；②經(jīng)腫瘤標(biāo)志物等檢查排除卵巢惡性病變；③既往月經(jīng)周期規(guī)律；④術(shù)前6個月無激素類藥物使用史；⑤有生育愿望愿意配合診療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹腔鏡手術(shù)禁忌證；②嚴(yán)重肝腎功能障礙；③凝血機制異常；④既往有卵巢手術(shù)史；⑤合并其他內(nèi)分泌疾病。應(yīng)用簡單隨機分組方法(隨機數(shù)字表法)分為電凝組(n=60)和縫合組(n=60)。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均對研究充分知情并簽署同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后,臍輪下緣穿刺建立CO2氣腹,氣腹壓力維持12～15mmHg,予手術(shù)器械置入,仔細(xì)探查卵巢和周圍組織,明確囊腫部位、形態(tài)、大小等,于囊壁薄、無血管通過處行卵巢與囊腫點狀電凝分離,剝除腫物。取相應(yīng)止血方法行創(chuàng)面處理。電凝組：對創(chuàng)面予以雙極電凝止血,功率30～40W,行點狀電凝,每點電灼1～2s,讓出血處得以自然卷曲,恢復(fù)卵巢形態(tài)位置?？p合組：行微喬線鎖邊縫合,采用2-0可吸收線,對出血處做8字縫合止血,進、出針時均貼緊皮質(zhì),避免穿透卵巢表層,最后將線結(jié)包埋在卵巢皮質(zhì)中。兩組止血徹底后,均予幾丁糖創(chuàng)面涂抹以預(yù)防粘連,術(shù)后均常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)后12h、24h、48h對患者進行疼痛視覺模擬(VAS)評分, 0分(無痛)～10分(難以忍受的劇痛),評分越高表示疼痛越嚴(yán)重。分別于術(shù)前及術(shù)后24h采集患者外周靜脈血,酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清5-羥色胺(5-HT)及P物質(zhì)(PS)。于術(shù)前及術(shù)后2個月的月經(jīng)周期第3d采集患者外周靜脈血,酶聯(lián)免疫吸附法測定血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2),試劑盒為英國Biosouce公司產(chǎn)品；行陰道超聲檢查,測定雙側(cè)卵巢的竇卵泡數(shù)。并以病例追蹤、電話聯(lián)系等方式隨訪患者術(shù)后1年內(nèi)妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 VAS 評分比較

術(shù)后12h、24h,縫合組VAS評分均低于電凝組(P<0.05),術(shù)后48h VAS評分兩組比較無差異(P>0.05)。見表2。

2.3 血清5-HT 及PS 比較

血清5-HT及PS水平,術(shù)前兩組比較無差異(P>0.05)。術(shù)后24h,兩組均比術(shù)前提高,但縫合組升高幅度小于電凝組(均P<0.05)。見表3。

表2 兩組術(shù)后不同時間點 VAS 評分比較(分,

表3 兩組手術(shù)前后血清5-HT 及PS 水平比較

2.4 性激素水平比較

FSH、LH、E2水平兩組術(shù)前無差異(P>0.05)。術(shù)后2個月,電凝組與術(shù)前相比有差異(P<0.05),而縫合組與術(shù)前相比無差異(P>0.05),且電凝組FSH、LH水平高于縫合組,E2水平低于縫合組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后性激素水平比較

2.5 竇卵泡數(shù)及卵巢體積比較

術(shù)前竇卵泡數(shù)電凝組(7.91±1.63個)與縫合組(7.82±1.52個)無差異(t=0.313,P=0.755)。術(shù)后2個月,電凝組竇卵泡數(shù)(7.09±1.75個)少于縫合組(7.73±1.44個)(t=2.187,P=0.031),縫合組竇卵泡數(shù)與術(shù)前相比無差異(P>0.05)。

2.6 妊娠結(jié)局比較

隨訪1年,縫合組妊娠39例,妊娠率為65.0%(39/60)；電凝組妊娠27例,妊娠率為45.0%(27/60),縫合組妊娠率高于電凝組(χ2=4.848,P=0.028<0.05)。兩組術(shù)后妊娠者妊娠結(jié)局比較無差異(P>0.05),見表5。

表5 兩組妊娠結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

腹腔鏡剝除術(shù)中創(chuàng)面處理臨床常采取電凝止血及縫合止血?？p合止血對殘余卵巢結(jié)構(gòu)造成的損傷小[6]。腹腔鏡手術(shù)相比開腹手術(shù)操作視野小,加上卵巢位置不固定,鏡下縫合止血較困難,因此臨床醫(yī)師多選擇操作相對簡便的電凝止血[7]。而電凝止血局部高溫灼燒,難免會引起卵巢組織壞死,導(dǎo)致術(shù)后卵巢功能降低,影響患者生活質(zhì)量?？p合止血作為傳統(tǒng)止血方式,對卵巢皮質(zhì)及血供的損傷小,止血效果好,但由于卵巢位置不固定,對醫(yī)師操作要求更高[8]。

目前,關(guān)于電凝止血與縫合止血對卵巢囊腫剝除術(shù)患者術(shù)后殘余卵巢儲備功能的影響研究報道較多,但關(guān)于兩種止血方式對術(shù)后疼痛的影響比較仍缺乏。本研究顯示,縫合組術(shù)后12h、24h的VAS評分均低于電凝組,表明術(shù)中應(yīng)用縫合止血能夠減輕患者的術(shù)后疼痛。細(xì)胞因子及神經(jīng)遞質(zhì)均與疼痛密切相關(guān),手術(shù)創(chuàng)傷可產(chǎn)生內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)即致痛物質(zhì)如5-HT、PS等,而導(dǎo)致疼痛[9]。PS是一種神經(jīng)肽,在疼痛過程中能夠?qū)⑻弁创碳び沙跫壣窠?jīng)元傳導(dǎo)至次級神經(jīng)元,因此PS與炎癥性疼痛的產(chǎn)生密切相關(guān)[10]。PS誘導(dǎo)下可大量釋放5-HT及組胺,5-HT及PS作為疼痛傳導(dǎo)過程中的重要介質(zhì),可發(fā)揮協(xié)同作用,相互影響而引起疼痛感受[11]。本研究表明縫合止血能夠有效減少血清5-HT、PS水平表達(dá),從而減輕了患者的疼痛感。

卵巢功能評價的血清學(xué)指標(biāo)主要包括FSH、LH及E2。研究證實[12],基礎(chǔ)性激素水平可作為卵巢儲備功能的良好評定指標(biāo),有學(xué)者[13]認(rèn)為,FSH聯(lián)合E2預(yù)測卵巢儲備功能更可靠。此外,陰道超聲可了解卵巢形態(tài)、血液流變學(xué)變化等,可評定卵巢功能,如竇狀卵泡數(shù)<4個時提示卵巢功能降低[14]。本研究顯示,術(shù)后2個月,電凝組FSH、LH水平高于縫合組,E2水平及竇卵泡數(shù)均低于縫合組,提示腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)中應(yīng)用縫合止血對卵巢儲備功能的影響更小,且縫合組術(shù)后2個月FSH、LH、E2、竇狀卵泡數(shù)已基本恢復(fù)至術(shù)前水平,而電凝組上述指標(biāo)仍與術(shù)前有明顯差異,也證實了電凝止血可引起術(shù)后卵巢儲備功能低下,而縫合止血更利于術(shù)后的卵巢功能恢復(fù)。

卵巢良性囊腫患者腹腔鏡剝除術(shù)后妊娠影響因素目前仍未明確。劉堯芳等[15]研究發(fā)現(xiàn),年齡、雙側(cè)卵巢手術(shù)、殘余卵巢體積大小及創(chuàng)面止血方式均與卵巢良性囊腫剝除術(shù)后妊娠密切相關(guān)。電凝止血可引起患者術(shù)后FSH增高,竇卵泡數(shù)目降低,損傷卵巢儲備功能,可能會對患者術(shù)后遠(yuǎn)期妊娠產(chǎn)生影響。有研究表明[16],相比于電凝止血,縫合止血對卵巢囊腫剝除術(shù)患者卵巢儲備功能有保護作用,有著更高的自然妊娠率。本研究顯示,縫合組術(shù)后1年的妊娠率高于電凝組,故對于有生育愿望者,推薦術(shù)中采用縫合止血,以減輕對卵巢組織損傷,降低手術(shù)對術(shù)后生育功能的不良影響。

綜上,在腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)中應(yīng)用縫合止血的安全性高于電凝止血,能更好地減輕對組織的創(chuàng)傷,減輕術(shù)后疼痛,更好保護殘留卵巢功能,提高術(shù)后妊娠率。本研究由于樣本量有限,所得結(jié)果仍有待多中心、大樣本量的研究加以驗證。