李洪濤，霍煜廷，周茜，魏心然，孫曉偉*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

肩周炎是一種慢性炎癥性、增殖性纖維化疾病，臨床以肩部疼痛和明顯功能活動障礙為典型癥狀。據(jù)統(tǒng)計，受肩周炎影響的人群約占2%～5%[1-2]。肩周炎的病理生理學(xué)尚未定論，相關(guān)研究提示生長因子、線粒體膜電位(MMP)和免疫細胞與肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊的炎癥和纖維化有關(guān)；糖尿病、中風(fēng)、頸動脈疾病、痛風(fēng)都會增加肩周炎的發(fā)病率[3-4]。盡管肩周炎一直被認為是一種自限性疾病，但肩周炎患者比正常人群有著高殘疾率和低生活質(zhì)量的表現(xiàn)[5]。目前對肩周炎的治療主要以保守治療為主[6]。針灸療法是臨床應(yīng)用廣泛、收效較好的傳統(tǒng)中醫(yī)外治療法[7]；穴位埋線是針灸療法的延伸和發(fā)展，不僅具有傳統(tǒng)針灸的治療作用，同時兼顧穴位處機體損傷自我修復(fù)作用、組織療法效應(yīng)、線體吸收生化刺激效應(yīng)、刺血效應(yīng)等。穴位埋線可對特定穴位產(chǎn)生長達20天的生理和生物化學(xué)刺激，彌補了傳統(tǒng)針灸時間短、療效不易鞏固等缺點[8]。本研究全面收集現(xiàn)有臨床研究文獻，并運用循證醫(yī)學(xué)方法，客觀評價穴位埋線治療肩周炎的有效性及安全性，為肩周炎的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1)選擇中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase和The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫自建庫—2019年5月公開發(fā)表的關(guān)于穴位埋線治療肩周炎的研究文獻；2)均為臨床隨機對照試驗，無盲法和語言限制。3)研究對象符合肩周炎中醫(yī)或西醫(yī)診斷標準；4)干預(yù)措施為穴位埋線治療與常規(guī)治療比較、穴位埋線治療與其他治療比較；5)結(jié)局指標包括臨床總有效率或疼痛評分、肩關(guān)節(jié)功能評分、不良反應(yīng)等。本研究結(jié)局指標參考《中醫(yī)病證療效診斷標準》。

臨床總有效率(%)=(治愈+顯效+有效)/總病例數(shù)×100%

1.2 排除標準

1)非肩周炎患者；2)與肩周炎診斷標準不符；3)非隨機對照的臨床試驗、文獻綜述、個案報道、隊列研究、病例對照等；4)重復(fù)發(fā)表的文獻僅保留信息最全的一篇；5)試驗組干預(yù)措施為穴位埋線治療聯(lián)合其他治療、無法比較穴位埋線療效者；6)療效評價標準不公認或不權(quán)威。

1.3 文獻檢索

1.3.1 英文文獻檢索策略

英文文獻檢索PubMed、Embase和The Cochrane Library從建庫—2019年5月發(fā)表的相關(guān)研究，使用“catgut implantation at acupoint”和“periarthritis of shoulder”作為主題詞，結(jié)合自由詞進行檢索。檢索詞包括：(Catgut implantation at Acupoint OR acupoint catgut embedding OR acupoint OR acupuncture) AND(periarthritis of shoulder OR shoulder periarthritis OR scapulohumeral periarthritis OR frozen shoulder OR shoulder frozen OR bursitis in shoulder OR bursitides capsulitides OR capsulitis OR adhesive capsulitides OR shoulder arthritis OR shoulder adhesive capsulitis OR pain OR shoulder )AND (randomized controlled trial OR randomized control OR randomized)。

1.3.2 中文文獻檢索策略

中文文獻檢索中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫自建庫—2019年5月發(fā)表的相關(guān)研究。檢索詞包括：(穴位埋線OR埋線療法OR埋羊腸線OR埋線) AND (肩周炎OR肩關(guān)節(jié)周圍炎OR五十肩OR肩凝癥OR凍結(jié)肩OR冰肩OR漏肩風(fēng)OR鎖肩風(fēng)OR肩痹O(shè)R肩周痹O(shè)R肩痛OR肩關(guān)節(jié)疼痛OR肩關(guān)節(jié)攣縮癥OR粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎OR肩部閉塞性滑囊炎OR肩關(guān)節(jié)僵硬)。

1.4 資料提取

由兩名獨立研究員初篩題目及摘要，并對符合納入標準的研究進行全文評估、數(shù)據(jù)提取及數(shù)據(jù)分析。若在文獻數(shù)據(jù)提取分析過程中產(chǎn)生分歧，則由第3名、第4名研究員協(xié)商解決，并達成共識。本研究需要提取的數(shù)據(jù)包括文獻作者姓名、發(fā)表年份、納入患者年齡、性別、樣本量、試驗組和對照組干預(yù)措施、干預(yù)周期、結(jié)局指標。所有文獻數(shù)據(jù)的錄入均由兩名研究員獨立完成，并進行交叉核對。

1.5 質(zhì)量評價

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的“偏倚風(fēng)險評估工具”對納入研究的文獻質(zhì)量進行評估[5]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用RevMan5.3軟件進行統(tǒng)計分析。二分類變量的效應(yīng)指標采用比值比(odds ratio，OR)，連續(xù)型變量采用標準化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(95%CI)表示。結(jié)果的異質(zhì)性采用Q統(tǒng)計量檢驗和I2檢驗，若P<0.1，I2≥50%則認為存在異質(zhì)，選擇隨機效應(yīng)模型；若P>0.1，I2<50%則認為同質(zhì)，選擇固定效應(yīng)模型進行分析。偏倚性利用漏斗圖表示，若漏斗圖不對稱，提示有發(fā)表偏倚的可能。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

本研究共納入7篇文獻，均為中文文獻，文獻檢索流程圖見圖1。

2.2 納入文獻的一般特征

本研究共納入7篇文獻，共722例肩周炎患者，其中觀察組365例，對照組357例。觀察組與對照組最小樣本量均為25例，最大樣本量均為100例。干預(yù)周期為14 d～30 d。納入研究的文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

注：O：觀察組，C：對照組，NA：無法獲取

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價

納入的7篇文獻，其中1篇[9]未提及組間基線比較，均衡性未知；其余6篇[10-15]均進行了組間基線比較，且均衡性良好。2篇文獻[11-12]報告了具體的隨機方法，兩篇[9,14]報告了錯誤的隨機方法，其余3篇[10,13,15]報告隨機但未提及研究的隨機方法。所有研究均未提及是否使用盲法。1項研究[9]結(jié)局指標與預(yù)期相比未報道完全，可能存在選擇性報道，所有研究不存在其他偏倚。偏倚風(fēng)險圖和偏倚風(fēng)險總結(jié)圖見圖2、圖3。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 穴位埋線治療肩周炎的臨床總有效率

共7項研究報道了穴位埋線治療肩周炎的臨床總有效率，包括722例患者。Meta分析結(jié)果顯示各研究之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.32，I2=14%)，故采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示觀察組較對照組能提高肩周炎患者治療的總有效率[OR=4.91，95%CI(2.85,8.46)，P<0.01]。觀察組與對照組臨床總有效率比較差異顯著，觀察組療效優(yōu)于對照組，森林圖見圖4。

圖1 文獻檢索流程圖

圖2 偏移風(fēng)險圖

圖3 偏移風(fēng)險總結(jié)圖

圖4 臨床總有效率森林圖

2.4.2 穴位埋線治療肩周炎臨床總有效率發(fā)表偏倚

選取納入研究的臨床總有效率為指標，以RR值為橫坐標，RR值的標準誤為縱坐標繪制倒漏斗圖，通過圖5漏斗圖顯示，研究對象的分布呈現(xiàn)不對稱，提示存在一定的發(fā)表性偏倚。

圖5 納入文獻發(fā)表偏倚的倒漏斗圖

2.4.3 亞組分析

2.4.3.1 干預(yù)周期

由圖6可見，干預(yù)3周[12-13]、干預(yù)4周[9,11,14-15]各研究之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.69，I2=0%；P=0.44，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進行分析，干預(yù)2周[10]Meta分析顯示無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=2.07,95%CI(0.18,24.15)，Z=0.58，P=0.56]；干預(yù)3周[12-13]Meta分析顯示無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=2.16,95%CI(0.85,5.47)，Z=1.62，P=0.10]；干預(yù)4周[9,11,14-15]Meta分析顯示有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=7.85,95%CI(3.75,16.43)，Z=5.47，P<0.01]。

2.4.3.2 干預(yù)方案

由圖7顯示：按干預(yù)方案不同分為兩個亞組(穴位埋線VS針灸治療，穴位埋線VS常規(guī)、手法治療)，Meta分析結(jié)果分別顯示穴位埋線治療較針灸治療[10,12-15]，穴位埋線治療較常規(guī)、手法治療[9,11]無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.14，I2=42%；P=0.65，I2=0%),故采用固定效應(yīng)模型進行分析。其中5篇文獻[10,12-15]共計532例患者的Meta分析結(jié)果顯示[OR=5.07,95%CI(2.69,9.57),Z=5.01,P<0.01]，穴位埋線治療較針灸治療能提高肩周炎臨床治療總有效率；2篇文獻[9,11]共計190例患者的Meta分析結(jié)果顯示[OR=4.46,95%CI(1.54,12.91),Z=2.76,P=0.006<0.01]，穴位埋線治療較常規(guī)、手法治療能提高肩周炎臨床治療總有效率。

圖6 以干預(yù)時間為亞組分析的總有效率森林圖

圖7 以干預(yù)措施為亞組分析的總有效率森林圖

3 討論

3.1 穴位埋線治療肩周炎的臨床療效分析

肩周炎是由于機體正氣不足、肝腎虧虛、氣血虛弱，“不榮則痛”，加之邪氣乘虛而入致氣血凝滯、經(jīng)脈痹阻，“不通則通”，屬“肩痹”范疇。穴位埋線療法是通過辨證選穴，將羊腸線埋入穴位中，利用羊腸線對穴位的持續(xù)刺激作用，激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血，使脈絡(luò)得通、氣血得行。本研究結(jié)果顯示穴位埋線治療較常規(guī)治療、手法治療、針灸治療能有效提高肩周炎臨床治療的總有效率[OR=4.91，95%CI(2.85,8.46)，P<0.01]。本研究共納入7篇文獻，6篇文獻[9,10-15]遵循近部選穴原則、選取頸肩部穴位，其中肩三針出現(xiàn)頻次最多；其中1篇文獻[13]遵循遠部選穴原則、只選取肩痛穴作為穴位埋線的治療穴位。肩三針(肩髃穴、肩髎穴、肩前穴)分別為手陽明經(jīng)、手少陽經(jīng)、手太陰經(jīng)穴，是對肩周炎多經(jīng)癥狀的高度概括[16-17]，是臨床針灸治療肩周炎的常用主穴，療效顯著。肩痛穴是傳統(tǒng)針灸和現(xiàn)代神經(jīng)解剖學(xué)及神經(jīng)調(diào)控相結(jié)合、是平衡針灸中治療肩周炎的主要穴位。王文遠等[18]報道針刺肩痛穴可以松解組織粘連，提高組織痛閥，對軟組織損傷的修復(fù)具有促進作用。

通過以干預(yù)周期為亞組的結(jié)果分析顯示，干預(yù)2周治療肩周炎的總有效率提高了6.3%，干預(yù)3周后總有效率提高了34.0%，干預(yù)4周后，總有效率提高59.7%，由此可見穴位埋線干預(yù)4周對肩周炎的療效最好。分析原因可能與干預(yù)頻率有關(guān)，干預(yù)2周，穴位埋線治療2次；干預(yù)3周時，官紅霞等[12]穴位埋線治療次數(shù)為4次，郭國英[13]穴位埋線治療次數(shù)為3次；干預(yù)4周時，其中1篇[15]穴位埋線治療次數(shù)為3次，3篇[9,11,14]穴位埋線治療次數(shù)為4次。長時間、高頻次的穴位埋線干預(yù)比短時間、低頻次的療效更好。通過以干預(yù)方案為亞組的結(jié)果分析顯示，穴位埋線治療與針灸治療相比，總有效率提高了69.9%，分析原因為：穴位埋線與針灸相比，穴位埋線是留針法發(fā)展而來，符合《靈樞·始終》篇“深納而久留之”的原理，可以對機體產(chǎn)生及時刺激效應(yīng)、異體蛋白效應(yīng)、應(yīng)激效應(yīng)、持續(xù)刺激效應(yīng)等一系列綜合效應(yīng)[19]。肩周炎為各種原因?qū)е录绮繗庋煌ā⑽⒀h(huán)障礙，產(chǎn)生局限性的慢性的無菌性炎癥，發(fā)病緩慢，病程較長[20]。故穴位埋線較針灸刺激作用大，刺激時間長，具有特有的綜合效應(yīng)，治療效果更好。穴位埋線治療與常規(guī)、手法治療相比，總有效率提高了30.1%，分析原因為：穴位埋線較常規(guī)、手法治療相比，具有其獨特的治療機理。Xie X X等[21]研究提示穴位埋線可改善氧化應(yīng)激狀態(tài)，從而減輕炎癥反應(yīng)，進而減輕疼痛。

3.2 穴位埋線治療肩周炎的安全性分析

本研究納入的7篇文獻中，其中1篇文獻[10]報道了不良反應(yīng)，穴位埋線主要不良反應(yīng)為血腫及瘀塊，但在治療過程中無嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生。其余6篇文獻[9,11-15]觀察過程中均未報道不良反應(yīng)，現(xiàn)有研究結(jié)果表明臨床應(yīng)用穴位埋線較安全。但由于納入研究總例數(shù)較少，仍需大規(guī)模臨床觀察來印證穴位埋線臨床應(yīng)用安全性、以做出更可靠的評價。

3.3 研究局限與展望

本研究納入的7篇文獻均未對研究是否采用分配隱藏或盲法進行描述，這反映出目前國內(nèi)的臨床試驗水平與科研人員對臨床試驗設(shè)計的方法學(xué)掌握情況還處于較低水平，亟待提高。7篇文獻只有1篇文獻[14]提及隨訪，提示國內(nèi)研究對隨訪的重視程度不夠；此外，本研究納入的7篇文獻中雖提及隨機，但僅2篇[11-12]報告隨機方法，3篇[10,13,15]未報告隨機方法，2篇[9,14]報告了錯誤隨機方法，這些均可能影響結(jié)果的真實性。本次Meta分析納入文獻均為中文文獻，且文獻質(zhì)量水平較低，今后應(yīng)進行高質(zhì)量、多中心、大樣本的研究。本研究雖有上述諸多不足，但研究結(jié)果仍可說明穴位埋線治療肩周炎確實有效，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。