陳揚帆

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢）

0 引言

自從1983年澳大利亞科學(xué)家Marshall及Warren成功發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌（Helicobacterpylori）后，目前幽門螺桿菌已成為全世界感染率最高的疾病之一[1]。2002年-2004年中國幽門螺桿菌科研協(xié)作組對全國不同地區(qū)自然人群26341人Hp感染率進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示Hp的總感染率為56.22%，其中華中地區(qū)為66.26%[2]。目前已證實的幽門螺桿菌與多種上消化道疾病具有相關(guān)性，包括慢性胃炎、消化性潰瘍、消化不良、胃癌等，世界衛(wèi)生組織早在1994年就將其列為I類致癌因子[3]，而根除幽門螺桿菌能夠緩解消化不良、促進(jìn)消化性潰瘍愈合和降低潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生率，降低胃癌的發(fā)生率。2015年日本“京都共識”將幽門螺桿菌定義為一種感染性疾病，無癥狀患者也應(yīng)給予治療[4]。我國第五次全國幽門螺桿菌感染共識報告推薦鉍劑四聯(lián)作為根除治療的首選方案，但即便增加用藥的劑量及時間，目前我國幽門螺桿菌的根除率仍波動在70%-85%，很難達(dá)到85%以上的根除率[5]。究其原因有多種，但抗生素的耐藥卻是其根除失敗的最關(guān)鍵因素[6]?；趯p進(jìn)行的藥敏試驗?zāi)軌驗槲覀兣R床選擇敏感的抗生素提供指導(dǎo)，明顯的提高根除率，但涉及胃鏡、活檢等侵入性檢查，且培養(yǎng)陽性率低、費用較高，目前臨床上難以推廣。Hp的耐藥具有一定的區(qū)域性，國內(nèi)不同地區(qū)的耐藥情況具有一定差異，了解本地區(qū)Hp對不同抗生素的耐藥情況，對指導(dǎo)本地區(qū)臨床用藥具有重要意義。

本研究通過對2017年9月至2019年7月于湖北省中醫(yī)院脾胃病科就診的450例呼氣試驗陽性患者進(jìn)行hp分離培養(yǎng)，用E-test法對本地區(qū)hp對各種抗生素的耐藥率進(jìn)行檢測，以指導(dǎo)臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年9月至2019年7月因消化道癥狀前往湖北省中醫(yī)院脾胃病科就診的450例呼氣試驗陽性患者的胃黏膜標(biāo)本，進(jìn)行HP分離培養(yǎng)+藥敏試驗。其中男性229人，女性221人，年齡在18-75歲之間，平均年齡（42.25±14.33）歲。

1.2 方法

在盡量保持的無菌環(huán)境下取患者胃竇及胃體黏膜組織各2塊，立即存放至標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)本保和液中，當(dāng)天送往上海芯超醫(yī)學(xué)檢驗所進(jìn)行Hp分離培養(yǎng)及藥敏實驗。

2 結(jié)果

2.1 Hp培養(yǎng)結(jié)果

283例分離培養(yǎng)成功，167例分離培養(yǎng)失敗，培養(yǎng)成功率62.89%。

2.2 Hp耐藥結(jié)果

成功的283例菌株Hp對阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四環(huán)素、甲硝唑6種抗生素的耐藥情況見表1、表2。

表1 2017.09-2019-07武漢地區(qū)Hp抗生素耐藥結(jié)果（n=283）

3 討論

幽門螺桿菌自發(fā)現(xiàn)后已證實與多種消化系統(tǒng)疾病相關(guān)，根除Hp勢在必行。不同國家、不同地區(qū)的Hp耐藥率不同，同一地區(qū)不懂時間段Hp的耐藥率也不盡相同，一項關(guān)于武漢地區(qū)2005年、2009年、2015年三個時間段Hp對甲硝唑、四環(huán)素、阿莫西林、克拉霉素耐藥率的研究顯示，武漢地區(qū)10年間甲硝唑和克拉霉素的耐藥率呈下降趨勢，而阿莫西林、克拉霉素的耐藥率保持較低水平[7]。因而了解本地區(qū)近年來幽門螺桿菌的耐藥情況，為我們治療時選藥用藥提供指導(dǎo)，從而提高本地區(qū)Hp的根除率，降低消化系統(tǒng)疾病的發(fā)病率。

本研究培養(yǎng)450例患者中成功分離培養(yǎng)283例菌株，培養(yǎng)成功率為62.89%。283例Hp菌株中，阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素的耐藥率分別為9.19%、5.30%、3.53%。阿莫西林的耐藥率高于全國平均水平0%-5%[8]，阿莫西林在根除Hp的治療方案中占有極其重要的地位，第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告推薦了7種經(jīng)驗治療幽門螺桿菌的鉍劑四聯(lián)方案，含有阿莫西林的方案占有4種。本次研究顯示武漢地區(qū)的阿莫西林耐藥率高于國內(nèi)平均水平，可能與本地區(qū)青霉素的使用頻繁相關(guān)，因而我們在選藥時，對患者既往青霉素類藥物的用藥史需要充分了解，對于既往頻繁使用此類類藥物的患者盡量進(jìn)行藥物敏感試驗或避免使用含阿莫西林的方案。四環(huán)素的耐藥率與全國平均水平相當(dāng)，而呋喃唑酮的耐藥率高于全國平均水平的0%-1%，但整體仍處于較低水平，在使用時可以忽略其耐藥性。甲硝唑與克拉霉素的耐藥率分別為84.81%、22.97%，均處于較高的水平，其中克拉霉素的耐藥率與全國平均水平（20%-50%）相當(dāng)，甲硝唑則高于全國水平（40%-70%），二者的雙重耐藥率為20.85%，Maastricht V共識提出甲硝唑和克拉霉素的雙重耐藥率高于15%的地區(qū)，不推薦使用含有甲硝唑和克拉霉素的非鉍劑四聯(lián)方案，本地區(qū)在選擇用藥時盡量選擇不含甲硝唑及克拉霉素的非鉍劑四聯(lián)方案[9]。左氧氟沙星的耐藥率為12.37%，低于全國平均水平（20%-50%），在第五次共識報告中指出含左氧氟沙星的鉍劑四聯(lián)方案一般不作為初次治療方案，但鑒于武漢地區(qū)左氧氟沙星的耐藥率相對較低，若患者既往無喹諾酮類藥物頻繁用藥史且無其它更好的方案，可以考慮作為初次治療方案使用。

表2 2017.09-2019.07武漢地區(qū)Hp多重耐藥結(jié)果

第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告指出在應(yīng)用含有甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星的三聯(lián)方案時，無論是初治還是補(bǔ)救治療，都應(yīng)行藥物敏感實驗，而我國國土面積遼闊，人口基數(shù)大，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，再加之藥敏實驗周期較長，花費高昂，特別是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)難以按共識所推薦的方案實行。在本次實驗中我們發(fā)現(xiàn)武漢地區(qū)四環(huán)素、阿莫西林、呋喃唑酮的耐藥率雖然高于全國平均水平，但仍處與較低水平，在了解病人病史及用藥史后，其仍有較高的根除率；克拉霉素與國內(nèi)平均水平相當(dāng)，除非有必要，一般不選擇含有克拉霉素的四聯(lián)方案；甲硝唑的耐藥率處于較高水平，一般不選擇使用；左氧氟沙星的耐藥率低于全國平均水平，且處于較低水平，在使用含有左氧氟沙星的方案時，不必拘泥于共識所推薦的有阿含莫西林的方案不作為初次治療方案。

含鉍劑的四聯(lián)方案中，若其中一種抗生素耐藥，會使根除率下降至50%-60%左右，若其中兩種抗生素耐藥，則根除率下降至10%左右[10]，本次研究中我們發(fā)現(xiàn)指南中推薦的5種一線治療方案中（因甲硝唑耐藥率較高，不做為本次討論），阿莫西林和克拉霉素的雙重耐藥率較高（3.18%），且克拉霉素單一耐藥率較高，在治療時不推薦首阿莫西林和克拉霉素的方案；阿莫西林和左氧氟沙星、阿莫西林和呋喃唑酮、阿莫西林和四環(huán)素、四環(huán)素和呋喃唑酮的雙重耐藥率較低，且每一種藥物的耐藥率均較低，可以選擇。左氧氟沙星在武漢地區(qū)的耐藥率較低，且左氧氟沙星與四環(huán)素、左氧氟沙星與呋喃唑酮的雙重耐藥率分別為0.35%、0.71%，處于較低水平，也可以作為首選方案，特別是對青霉素過敏的患者提供更多的選擇。

4 結(jié)論

武漢地區(qū)克拉霉素、甲硝唑仍呈高耐藥狀態(tài)，含有上述2類藥物的鉍劑四聯(lián)一般不作為首選方案，阿莫西林及呋喃唑酮的耐藥率呈上升趨勢，值得我們繼續(xù)監(jiān)測其耐藥率，但總體耐藥率仍處于較低水平，左氧氟沙星的耐藥率較低，故含有阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素、左氧氟沙星中2種抗生素的鉍劑四聯(lián)方案可以作為首選方案，為我們臨床選藥用藥提供更多的選擇，基于藥敏試驗的根除率達(dá)到了95%左右，而基于本地區(qū)各種抗生素耐藥率而選擇經(jīng)驗治療的根除率我們下一步繼續(xù)研究。