朱昌元，陳勇

（江蘇省鹽城市濱?？h人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224500）

0 引言

慢性鼻竇炎，在耳鼻喉科極為常見，如果治療不及時，就會伴發(fā)鼻息肉，進而增加治療難度，甚至引發(fā)一系列相關(guān)并發(fā)癥，如呼吸道疾病、鼻源性眶內(nèi)疾病等，影響患者機體健康，甚至損害生命安全[1]。由于鼻竇的特殊性及解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，導(dǎo)致保守治療效果欠佳[2]。所以，外科手術(shù)療法成為治療本病的首選方案。作為微創(chuàng)手術(shù)的一種，鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)在慢性鼻竇炎并發(fā)鼻息肉治療中顯現(xiàn)出獨特優(yōu)勢。在這一背景下，本次研究對我院慢性鼻竇炎合并鼻息肉患者治療情況進行回顧性分析，探究鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)的臨床應(yīng)用效果，旨在為慢性鼻竇炎合并鼻息肉患者治療水平的提升提供數(shù)據(jù)支持，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料?；仡櫺苑治鑫以?017 年1 月至2018 年10月期間收治的44 例慢性鼻竇炎并發(fā)鼻息肉患者病歷資料，均行鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療，共44 例，包括男23 例，女21 例；年齡為20-75 歲，病程為1.5-13 年，分別為12 例I 型、29 例Ⅱ型、3 例Ⅲ型。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴不同程度癥狀體征，如嗅覺障礙、鼻塞、流涕、頭部脹痛等；②經(jīng)CT 鼻竇冠狀位掃描檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心理疾患、肝腎功能不全等疾??；②參加其他研究實驗。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：按照醫(yī)囑，向患者進行臨床相關(guān)常規(guī)檢查，包括心電圖、生化指標(biāo)、血尿常規(guī)、凝血四項等，重點觀察鼻息肉及其周圍組織狀況，明確手術(shù)禁忌癥，排除其他疾??；術(shù)前當(dāng)日，向患者靜脈滴注抗生素，以防術(shù)后感染。

1.2.2 手術(shù)操作：所有患者均施行鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)，如下：①平臥位，常規(guī)消毒，局部/表面麻醉，即取適量1%丁卡因腎上腺素棉片放在患者鼻腔，完成表面麻醉，再取1%利多卡因?qū)ζ涫中g(shù)區(qū)域及病變部位予以局部浸潤麻醉，待麻醉起效，開展手術(shù)；②根據(jù)鼻竇CT 檢查結(jié)果，確定手術(shù)范圍，使用Messerklinger 術(shù)式將息肉摘除，結(jié)合患者具體病情，經(jīng)鼻鏡切除鉤突，顯露開放篩泡，擴大額竇，開放病變部位鼻竇，注意保護正常黏膜基礎(chǔ)上，徹底清除竇腔內(nèi)膿液及病變組織，促使粘連、閉塞的竇口擴大，直至正常狀態(tài)；③針對中鼻甲息肉較明顯者，立即切除其外側(cè)面，以保留內(nèi)側(cè)面；因下鼻甲肥大所致的鼻竇、通氣等阻礙者，行部分下鼻甲部切除術(shù)；鼻中隔偏曲者，行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)；④術(shù)畢，取膨脹止血海綿對鼻腔予以填塞，并將切除的組織送至病理科做病理檢查。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后繼續(xù)采用抗生素，連續(xù)治療3-5 d，在此基礎(chǔ)上，輔以大量氯化鈉注射液沖洗鼻腔、皮質(zhì)類固醇激素噴于鼻腔，1-2 次/日，并進行為期3 個月的隨訪，復(fù)查鼻竇CT。

1.3 觀察指標(biāo)。觀察、分析所有患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況（平均手術(shù)時間、平均術(shù)中出血量、平均住院天數(shù)等)，另外，統(tǒng)計患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括竇腔粘連、息肉復(fù)發(fā)、鼻腔出血、眶周瘀血等。觀察患者術(shù)前、術(shù)后病情改善情況,以鼻腔鼻竇結(jié)局測量20 條（Sino nasal outcome test，SNOT-20）作為局部狀況調(diào)查的特殊疾病量表，共20 條項目，將每個條目分為4個等級，即無癥狀：記錄0 分；輕度癥狀，記錄1 分；中度癥狀，記錄2 分；重度癥狀，記錄3 分。分值越高，病情愈重。

2 結(jié)果

2.1 觀察、分析患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況。所有患者均順利完成手術(shù)，其中，平均手術(shù)時間為（38.07±5.77）min、平均術(shù)中出血量為（90.10±11.09）mL、平均住院天數(shù)為（4.37±1.17）mL。此外，患者術(shù)后SNOT-20 評分（14.3±2.3）明顯少于術(shù)前（49.5±6.7），表示鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)對慢性鼻竇炎并發(fā)鼻息肉患者病情恢復(fù)水平的提升具有良好的促進作用。2.2 觀察、分析患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%（2/44），包括眶周瘀血1 例、鼻腔出血1 例，詳見表1。

表1 觀察、分析患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

鼻竇炎的發(fā)生和因呼吸道感染有關(guān)，共分為兩種，分別為急性鼻竇炎、慢性鼻竇炎，如果急性鼻竇炎未得到有效控制，隨著病情進展，就會演變成慢性鼻竇炎，表現(xiàn)為流鼻涕、頭痛、嗅覺減退等癥狀，甚至伴發(fā)鼻息肉、鼻甲肥大等，目前，以慢性鼻竇炎合并鼻息肉最常見，直接影響患者生活質(zhì)量。

以往采用篩竇開放術(shù)+上頜竇根治術(shù)+鼻息肉切除術(shù)等綜合療法，但對機體組織創(chuàng)傷較大，易破壞鼻竇、鼻腔等組織的自然結(jié)構(gòu)，且難以徹底清除細微病變部位，進而導(dǎo)致并發(fā)癥及復(fù)發(fā)風(fēng)險增高，造成患者心理負擔(dān)加重。

隨著當(dāng)前微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，鼻鏡技術(shù)得以進一步完善，使其在臨床上得到廣泛運用、普及。鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)，是在高分辨、可變換視角的Hopkins 內(nèi)鏡作用下，所開展的一項鼻竇手術(shù)，不僅可以清除鼻腔、鼻竇病變組織，尤其是深部病變組織，如凹陷及裂隙內(nèi)的病灶，改善通氣功能，而且對組織損傷輕，且出血少，便于防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。目前，鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)已成為治療鼻竇炎、鼻息肉的理想術(shù)式。本次研究對我院慢性鼻竇炎并發(fā)鼻息肉患者予以鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療，數(shù)據(jù)顯示，所有患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況、SNOT-20 評分得到明顯改善，且并發(fā)癥發(fā)生率降低，和續(xù)琳等[3]人提出的研究成果相一致，表示鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)應(yīng)用效果優(yōu)于常規(guī)手術(shù)。鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)，指導(dǎo)醫(yī)生在直視下完成手術(shù)操作，保護正常組織的同時徹底清除病變組織，最大限度地保留鼻竇及鼻腔自然功能，改善、重建鼻腔及鼻竇，以實現(xiàn)治愈目標(biāo)。

通過回顧性分析本次研究結(jié)果，認為從主觀、客觀兩個方面探究并發(fā)癥原因，為日后預(yù)防并發(fā)癥提供指導(dǎo)建議。

（1）主觀方面：①術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗，由于操作者未熟練掌握鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)操作流程技術(shù)、技巧等，易導(dǎo)致術(shù)中篩前動脈、眶紙板等結(jié)構(gòu)受損，誘發(fā)并發(fā)癥。為此，建議在實際工作中，加強操作者參與學(xué)習(xí)解剖培訓(xùn)、手術(shù)觀摩，嚴格執(zhí)行鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)準(zhǔn)入制度，以達到預(yù)防并發(fā)癥目的；②圍手術(shù)期處理，術(shù)前積極完成相關(guān)常規(guī)檢查，排除其他疾病，以及積極治療合并癥，維持患者穩(wěn)定的生命體征，提高手術(shù)安全性；全面掌握患者既往病史，并對其病情進行詳細評估，尤其是既往鼻竇炎、鼻息肉手術(shù)史，加以進行鼻竇CT 掃描，可以顯示鼻腔及鼻竇，特別是鼻道竇口復(fù)合體解剖關(guān)系，以及確定病變組織的程度及范圍、周圍正常解剖結(jié)構(gòu)；術(shù)前使用抗生素及激素、止血劑、維生素等藥物，控制炎癥反應(yīng)，減少術(shù)中出血量，從而降低手術(shù)難度，促使患者盡早恢復(fù)健康狀態(tài)。

（2）客觀原因：①病變范圍，病程長、病變范圍廣等患者，需要長時間采用血管收縮藥，導(dǎo)致血管舒縮能力降低，進而造成術(shù)中出血多，影響具體操作。為此，在患者術(shù)前予以激素、抗生素等藥物，以改善鼻腔環(huán)境，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，判斷鼻竇骨質(zhì)變化狀況；②既往手術(shù)史，如傳統(tǒng)鼻崆手術(shù)/內(nèi)鏡手術(shù)史復(fù)發(fā)患者，易誘發(fā)視神經(jīng)損傷；③輔助檢查及醫(yī)療設(shè)備，鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)的應(yīng)用已十分普遍，但對于部分各級醫(yī)院而言，因醫(yī)療設(shè)備的限制，直接影響鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)的開展[4]。

綜上所述，鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療慢性鼻竇炎合并鼻息肉患者的效果較優(yōu)，有助于減短手術(shù)時間，減少出血量，進而降低患者并發(fā)癥風(fēng)險，緩解癥狀，使其盡早康復(fù)出院。