李楊波 趙暉 白明

摘要 目的：探究中藥外用毒性的表現(xiàn)形式、特點、防治方法。方法：通過對外用毒性中藥、常見外用方法及中毒特點、外用毒性反應(yīng)及救治方法進行研究，說明中藥外用毒性反應(yīng)特點。結(jié)果：中藥外用是直接將中藥作用于患處或穴位，使中藥直接通過皮膚吸收或經(jīng)脈的疏通作用達到全身給藥的效果。外用中藥不經(jīng)腸胃，沒有首過效應(yīng)，且不會引起胃腸道刺激，不良反應(yīng)小，是一種新型的有良好發(fā)展前景的給藥方式。目前中藥外用理論指導(dǎo)較少，使得一些中藥外用時毒性難以控制。后續(xù)研究應(yīng)以探究中藥外用正確方法為主，以期降低外用毒性提高藥效。結(jié)論：中藥外治的毒性反應(yīng)較弱，防治及救治方法簡單易行，安全性較高。但中藥外用缺少相對應(yīng)的中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)應(yīng)補充完善，使中藥外用更好地用于中藥臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 中藥;外用;機制;優(yōu)勢;不良反應(yīng);毒性;外用療法;防治

Abstract Objective：To explore the pattern of manifestation，characteristics and methods of prevention and treatment of toxicity of Chinese materia medica for external use.Methods：Toxic Chinese materia medica for external use，common external use methods and poisoning characteristics，as well as external toxic reactions and treatment methods were studied to explain the characteristics of Chinese materia medica in external toxic reactions.Results：External application of Chinese materia medica is to directly apply Chinese materia medica to the affected area or acupoints，so that Chinese materia medica can be absorbed directly through the skin or dredging effect of meridians to achieve the effect of systemic administration.Chinese materia medica for external use does not pass through the stomach and intestines，without first-pass effect and gastrointestinal irritation.It has small toxic and side effects，which is a new type of administration method with good development prospects.At present，there is less theoretical guidance for external use of Chinese materia medica，which makes it difficult to control the toxicity of some Chinese materia medica externally used.Subsequent research should focus on exploring correct methods of external application of Chinese materia medica，with a view to reducing the toxicity of external application and improving its efficacy.Conclusion：The toxicity of external treatment by Chinese materia medica is relatively weak，and the methods of prevention and treatment are simple，easy and safe.However，the external use of Chinese materia medica lacks corresponding theoretical guidance in traditional Chinese medicine，which should be supplemented and improved，so that the external use of Chinese materia medica can better guide clinical application of Chinese materia medica.

Keywords Chinese materia medica; External use; Mechanism; Advantage; Adverse reactions; Toxicity; Topical therapy; Prevention and treatment

中圖分類號：R285;R452文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.03.017

外用給藥是中藥的傳統(tǒng)給藥方式，外用制劑也是中藥的特色，代表外用中藥制劑有云南白藥氣霧劑、京萬紅軟膏、潤濕燒傷膏等。外用給藥具有使用便利、直達病灶、奏效快、血藥濃度低、等特點，并且外用的方式給藥可以避免肝臟首過效應(yīng)，沒有胃腸因素干擾[1]。隨著藥源性疾病發(fā)生率逐漸上升，中藥外用給藥的方式也越來越受到關(guān)注。中藥外用給藥的普及也帶來了用藥安全問題，中藥外用時如何減少不良反應(yīng)，成為亟待解決的問題。中藥毒性指中藥用量過大或用藥時間過長對機體產(chǎn)生的有害作用，即引起功能障礙和組織病變。中藥外用毒性反應(yīng)是指通過外用中藥的給藥形式引起的毒性作用。外用毒性是由于外用中藥經(jīng)皮膚給藥的同時引起的機體的過敏反應(yīng)，如接觸性過敏皮炎、過敏性皮炎、局部皮膚壞死及皴裂;或者是由于局部劑量過大引起機體各項生理指標(biāo)變化，如pH值變化、生化過程中各種酶的活化、生物活性物質(zhì)的產(chǎn)生，從而引起機體的病變[2]，嚴(yán)重甚至?xí)霈F(xiàn)休克、死亡。本文通過研究外用具有毒性的中藥、外用給藥形式及毒性反應(yīng)特點、毒性表現(xiàn)方式及救治方法，探討中藥外用毒性的特點，現(xiàn)報道如下。

1 常用中藥的外用毒性

中藥外用毒性主要分為2個方面，一是口服無毒中藥外用時的毒性反應(yīng)，二是毒性中藥外用時的毒性刺激作用。

通過對外用存在毒性的中藥進行研究，發(fā)現(xiàn)一些常用的中藥口服沒有毒性，但是作為搽劑、湯劑或軟膏劑外用時會表現(xiàn)出對皮膚和中樞神經(jīng)的不良刺激[2]。比如常用中藥黃芩外用時會引起惡心嘔吐[3]，頭暈等不良反應(yīng);口服無毒的中藥蓖麻子外用時會引起過敏性休克，胸悶氣短，呼吸困難，口唇青紫，下肢有風(fēng)團樣疹塊等不良反應(yīng)[2]。類似的中藥還有冰硼散、白芥子、麝香等，口服均沒有毒性，但是外用時都可能引起不同程度的皮膚或中樞神經(jīng)過敏反應(yīng)[4]。

此外有些口服有毒性的中藥在外用時也會引發(fā)不良刺激反應(yīng)。比如毒性中藥馬錢子在外用時會引起皮膚過敏，皮膚紅硬，癢等不良癥狀;大毒中藥草烏[1]外用會致使皮膚紅腫，灼痛，水泡，潰瘍。類似的中藥還有冰片、斑蝥、仙人掌等，均會引起不同程度的過敏反應(yīng)[4]。

2 中藥外用療法分類

中藥外治療法通常將中藥施于患處或者穴位，使中藥作用直接集中，增加了中藥在患病部位的有效濃度，效果顯著，避免了中藥對機體胃腸道的刺激[5]，常用的中藥外治療法有藥浴法、熏蒸法、敷貼法、艾灸，目前也出現(xiàn)了很多結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的新療法及多種傳統(tǒng)療法相結(jié)合的療法。

2.1 藥浴法 藥浴法是利用單位中藥或復(fù)方中藥煎水，濾渣取液，調(diào)制適當(dāng)溫度，洗浴全身或患處的一種治療方法，藥浴成分透過人體皮膚進入體內(nèi)，最終實現(xiàn)保健和治療的功效[6]。藥浴的形式不盡相同，主要的治療方式為“沐浴”“坐洗”“燙洗”“熏洗”“足浴”“浸泡”“濕敷”等，通過使用中藥藥浴可以使藥物直接在皮膚病變位置發(fā)揮作用，促進新陳代謝和血液循環(huán)，具有殺菌止癢、通絡(luò)活血的作用，中藥藥浴法具有不良反應(yīng)發(fā)生率低、價格低和操作難度低的特點，常用的藥浴方法為燙洗[7]。中藥藥浴雖然安全性較高，但是使用含汞類中藥如輕粉、朱砂等外用時可能透過皮膚，造成汞的蓄積毒性，會引起皮炎、外周血管病變、濕疹、毛囊炎、黑變病及皮膚角化等疾病[8]。引起相關(guān)汞類中藥中毒的原因多為藥物用量過大，接觸皮膚時間過長，接觸面積過大，因此臨床藥浴時應(yīng)該注意藥物的使用劑量，患者也應(yīng)該謹(jǐn)遵醫(yī)囑，避免長時間、大面積用藥。

2.2 熏蒸法 中藥熏蒸又稱為蒸煮療法、熱霧療法、氣浴療法等，中藥熏蒸法早在先秦就有記載。傳統(tǒng)中藥熏蒸是以熱藥蒸汽為治療因子的化學(xué)、物理療法。具體方法是將藥放置于容器內(nèi)，加水煮沸，將患處放置于容器上方，利用蒸汽熏蒸或者通過某些具有揮發(fā)性液體所蒸發(fā)出的分子而達到防御疾病的效果的一種外治療法[9]。熏蒸療法為熱療[10]，在臨床上治療風(fēng)、寒、濕引起的疾病具有較好作用，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為，熏蒸是通過促進氣血通暢以達到解表祛邪、排泄毒素、活血化瘀的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，熏蒸是通過蒸汽液化釋放熱量，從而擴張毛細血管、加快血液流動、促進新陳代謝，達到放松肌肉、消除疲勞、排出毒素的作用。中藥熏蒸對藥液溫度的要求較高，溫度一般控制在55 ℃左右，溫度過高會出現(xiàn)燙傷、紅腫，溫度過低則無法達到最佳治療效果。有報道稱，高血壓患者長期保持固定體位熏蒸后會出現(xiàn)不適，因此臨床使用熏蒸法時應(yīng)該注意溫度的控制和患者的熏蒸時間。

2.3 敷貼法 敷貼法又稱作外敷法，是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，將中藥制成丸、散、膏、糊、餅等劑型，施于皮膚，敷貼于患處、孔竅或腧穴等部位的治病方法。敷貼法是通過中藥作用于局部皮膚，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理臟腑功能，達到防治疾病、強身保健的作用。外敷能使藥力直接作用于患處治療局部病灶，還能使藥力由表及里或通過穴位作用于全身，治療全身性疾病。有報道顯示[11]，含烏頭堿類中藥在皮膚破損處易于吸收，外用時會產(chǎn)生皮膚潰爛、潰瘍等癥狀，嚴(yán)重情況甚至?xí)鸷粑袠兄卸具M而引發(fā)呼吸麻痹窒息死亡。烏頭堿外用中毒與炮制不當(dāng)有關(guān)，烏頭堿在水煎或炮制后毒性減弱，轉(zhuǎn)化為毒性較低的烏頭原堿，因此在使用如生川烏、生草烏等毒性中藥外用敷貼時應(yīng)該注意規(guī)范的炮制，同時還應(yīng)該注意皮膚破損部位[12]的保護。

2.4 艾灸 艾灸是中醫(yī)傳統(tǒng)的中藥外用方式，艾灸的運用起源于人類掌握火之后，最早可以追溯到石器時代。艾灸是以艾絨或者其他藥物為主要灸材，點燃后置于腧穴或患處，進行燒灼以借其濕熱刺激溫通血脈、扶正祛邪的治療方式[13]，通過不同的灸法和腧穴，可用以治療感冒、過敏性皮炎、頭痛等疾病。艾灸操作極為方便，只需將艾柱點燃，置于患處2～3 cm即可，時間一般不超過30 min。因為患者個體差異，體質(zhì)、身體狀況不盡相同，臨床患者艾灸可能會出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，此時應(yīng)該立即停止艾灸，讓患者于空氣流通處通風(fēng)。長時間近距離艾灸會因溫度過高在皮膚表面形成水泡，因此臨床使用艾灸時應(yīng)該根據(jù)患者身體狀況和病情決定施灸量，并合理把控施灸時間。

2.5 中藥外用的新形式 在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的支持下，中藥外用也出現(xiàn)了很多新的形式，比如采用瞬時的高壓電在皮膚角質(zhì)層的脂質(zhì)雙分子層打出暫時性水通道，再通過非對稱脈沖電場，使藥物有效成分更深入、更有效地透過角質(zhì)層，快速進入機體發(fā)揮作用。又如劉錫津等[14]采用中藥熏蒸結(jié)合體外沖擊波療法治療網(wǎng)球肘，使用中藥熏蒸肘部，使肘部毛細血管擴張，代謝加快，后再使用氣壓彈道式體外沖擊波治療儀沖擊患處，沖擊波是一種新型高強度能量波，其機械應(yīng)力作用于患處，可以促進患處細胞膜彌散，從而促進細胞增殖。熏蒸結(jié)合沖擊波療法可以用于治療軟組織損傷類疾病。傳統(tǒng)治療方式互相相結(jié)合也出現(xiàn)了新的外用方式，如傳統(tǒng)敷貼療法與傳統(tǒng)藥浴療法結(jié)合，藥浴法使血管擴張、血流速加快，還可以起到清洗傷口的作用，再在患處加上中藥敷貼可加固療效、促進吸收，達到更好的治療效果[15]。又如許春柳等[16]傳統(tǒng)熏蒸療法結(jié)合推拿療法治療干眼癥，利用熏蒸的溫度可使經(jīng)絡(luò)腠理開放，刺激眼瞼溫度升高，促進淚腺分淚液，同時通過按摩充分?jǐn)U張眼瞼板腺開口，排出瞼板腺脂質(zhì)，通暢瞼板腺管，改善眼部循環(huán)代謝、緩解干眼癥狀。

與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的結(jié)合大大拓寬了中藥外用的形式，加快了治療速度，但是我們注意中藥合理使用的同時更應(yīng)該關(guān)注現(xiàn)代儀器的安全性，規(guī)范操作，安全有效的治療患者。傳統(tǒng)療法之間的結(jié)合可以使多種療法做到優(yōu)勢互補，加快疾病的治療效率，在使用時應(yīng)該辨證論治，根據(jù)患者實際情況施藥，不可隨意結(jié)合，事倍功半甚至引發(fā)醫(yī)療事故。

2.6 中藥外用給藥的毒性特點 上述外用給藥途徑的毒性可能是由于中藥外用目前沒有規(guī)范的劑量標(biāo)準(zhǔn)，局部劑量過大使中藥在通過皮膚、黏膜等進入局部組織或血液，產(chǎn)生局部或全身性藥理效應(yīng)的同時產(chǎn)生不良反應(yīng)[17]，或者用藥時間過久，藥物局部濃度過高，產(chǎn)生蓄積性中毒，還有毒性藥物未經(jīng)規(guī)范炮制直接打粉敷于患處引起的中樞神經(jīng)中毒。目前研究認為中藥外用毒性作用的產(chǎn)生過程與機體內(nèi)自由基的清除、pH值變化、生化過程中各種酶的活化、生物活性物質(zhì)有關(guān)[18]。外用給藥產(chǎn)生的毒性反應(yīng)一般較輕，停藥后大多能自行恢復(fù);少部分藥物可能會引起過敏性休克，胸悶氣短等嚴(yán)重毒性反應(yīng)。臨床使用外用療法時應(yīng)該時刻觀察患者狀態(tài)，如患者出現(xiàn)不適應(yīng)立即停止治療。

3 外用毒性反應(yīng)及救治方法

中藥外用毒性反應(yīng)主要為皮膚刺激反應(yīng)，分為局部刺激和過敏癥狀。若外用時出現(xiàn)局部刺激，則表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)大、小水泡。局部出現(xiàn)水泡時，小的水泡一般不必特殊處理，讓其自然吸收[19]。大水泡應(yīng)以消毒針具挑破其底部，排盡液體，消毒以防感染。破潰的水泡應(yīng)做消毒處理后，外用無菌紗布包扎，以防感染。若出現(xiàn)過敏反應(yīng)，則表現(xiàn)為紅疹、瘙癢、水皰，此時應(yīng)立即停藥，進行對癥處理。中藥外治毒性反應(yīng)嚴(yán)重時將出現(xiàn)全身癥狀應(yīng)及時到醫(yī)院救治。

采用中藥外治療法時應(yīng)觀察局部及全身情況，給藥后，若出現(xiàn)紅疹、瘙癢、水皰等過敏現(xiàn)象時，及時停止使用，采用爐甘石洗劑配合地塞米松治療。給藥部位水泡、破潰者，可用消毒干棉球或棉簽蘸溫水、植物油或石蠟油清潔皮膚上的中藥，擦干并消毒后再給藥。給藥部位起水泡或破潰者，應(yīng)待皮膚愈后再進行治療。

對于有基礎(chǔ)病的患者和特殊人群，應(yīng)該根據(jù)患者情況選擇合適的療法，如心腦血管病患者不能采用長時間熏蒸療法，孕婦用藥時避免使用麝香等。

中藥外用方法及施術(shù)途徑較多，不同施術(shù)方法的毒性反應(yīng)不盡相同，但較中藥內(nèi)服而言，中藥外治的毒性反應(yīng)較弱，防治及救治方法簡單易行，安全性較高[20]。

4 展望

中藥外用是將中藥施于患處或者穴位，使得中藥直接作用于病灶，增加了中藥在患病部位的有效濃度，效果顯著，避免了中藥對機體胃腸道的刺激及毒性反應(yīng)。中藥外用毒性作用包含兩方面內(nèi)容，一是口服無毒中藥外用時引起的毒性反應(yīng)，二是毒性中藥外用造成的刺激反應(yīng)。外用療法相對于中藥內(nèi)服而言可以提高中藥的治療效果并降低中藥的毒性反應(yīng)[21]。

雖然中藥外用法可以直接作用于患處，相比于內(nèi)服而言安全有效，治病方式較為獨特，但是單純從成分作用不能很好地解釋中藥的臨床效果。中藥外用缺少相對應(yīng)的中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)也是外用療法發(fā)展受到限制的其中一個原因?，F(xiàn)時中藥外治法處在快速發(fā)展、臨床應(yīng)用較為廣泛的狀態(tài)，但與此相對應(yīng)的是理論指導(dǎo)先對薄弱，缺乏系統(tǒng)的中藥外用的評價實驗、指標(biāo)體系、評價方法，在較為多數(shù)的實驗中仍然存在著難以克服的問題[22]。

根據(jù)現(xiàn)階段中藥外治所面臨的現(xiàn)狀，接下來的研究方向則分為以下幾點?，F(xiàn)代理論指導(dǎo)缺乏對外用療法的功能闡述，因此應(yīng)帶增補中藥的外用功能，聯(lián)合中藥吸收、代謝、排泄系統(tǒng)，創(chuàng)建更為完善的中藥外用理論體系;增加外用中藥的品種，擴大中藥外治法的適用范圍，降低中藥的不良反應(yīng);結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)，對傳統(tǒng)的中藥外治方法進行優(yōu)化，提高中藥的治療效果并降低中藥的不良反應(yīng)，促進中藥外用方法的研究開發(fā)以及應(yīng)用范圍，制定規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)指導(dǎo)外用中藥的用藥劑量、用藥時間、用藥面積、炮制工藝及外用制劑的標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)，使其更好地指導(dǎo)中藥臨床應(yīng)用。

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（2020-01-10收稿 責(zé)任編輯：王楊）