陳青青 靳 秀 孫 平 王春霞

阿爾茨海默病(Alzheimer’s Disease, AD)的發(fā)病與年齡明顯相關(guān)，以記憶力及其他領(lǐng)域的認(rèn)知功能受損為特征，目前全世界有超過3 500萬AD患者[1]。世界衛(wèi)生組織估計(jì)65歲以上老年人群中，AD的患病率為4%～7%，而我國現(xiàn)階段老年癡呆的患病率是5%[2]。當(dāng)今世界人口老齡化日益加劇，AD患者的增加帶來了突出的公共衛(wèi)生問題，關(guān)于AD發(fā)病機(jī)制的研究主要集中在β淀粉樣蛋白及Tau過度磷酸化的異常蓄積，但相應(yīng)的治療嘗試均未能改善AD患者預(yù)后，這迫切需要對發(fā)病機(jī)制進(jìn)一步探索。在過去的數(shù)十年間，研究發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)與AD明顯相關(guān)[3]，是AD的一個獨(dú)立可改變的危險(xiǎn)因素[4]。葉酸、維生素B12是Hcy代謝的重要輔助因子，缺乏可能影響Hcy的正常甲基化，導(dǎo)致體內(nèi)Hcy的異常蓄積。也有文獻(xiàn)報(bào)道，葉酸、維生素B12濃度降低導(dǎo)致認(rèn)知障礙，獨(dú)立于Hcy，是AD的風(fēng)險(xiǎn)因素[5]。本研究旨在討論血清Hcy、葉酸及維生素B12水平與AD之間的關(guān)系，為推廣監(jiān)測及干預(yù)Hcy提供證據(jù)，補(bǔ)充維生素B可能對AD患者認(rèn)知功能減退具有保護(hù)作用。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年11月～2019年10月青島市精神衛(wèi)生中心門診就診及住院的首診AD患者，所有對象均經(jīng)老年科兩名高年資主治醫(yī)師以上職稱人員確診并決定是否采納入研究組，入組標(biāo)準(zhǔn)：符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第5版(DSM-5)以及美國國立神經(jīng)病、語言交流障礙和卒中研究所—老年性癡呆及相關(guān)疾病學(xué)會(NINCDS-ADRDA)的可能診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時參考國際疾病分類第11版(ICD-11)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲；簡易精神狀況檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)≤24分；臨床癡呆評定量表(Clinical Dementia Rating，CDR)≥1分；Hachinski缺血指數(shù)量表(Hachinski Ischemic Scale，HIS)評分<4分；漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)評分<7分；腦部CT或MRI顯示腦室擴(kuò)張，皮質(zhì)、內(nèi)側(cè)顳葉和海馬有不同程度的萎縮。排除標(biāo)準(zhǔn)：由腦血管疾病、腎功能衰竭、甲狀腺功能低下及抑郁癥等其他疾病所致認(rèn)知功能障礙；患者既往服用過膽堿酯酶抑制劑(多奈哌齊、石衫堿甲)或NMDA受體拮抗劑(美金剛)等影響認(rèn)知功能的藥物；近2個月服用過維生素、葉酸補(bǔ)充劑；近1個月服用過抗癲癇藥、避孕藥等影響葉酸、維生素B12及Hcy濃度的藥物；惡性貧血病史；毒品濫用史。同期選擇60名在青島市市立醫(yī)院體檢中心體檢的60歲以上的健康老年人為對照組。對照組人員均無重大軀體疾病病史，有完成神經(jīng)心理測試的能力，無已知的神經(jīng)功能障礙或認(rèn)知功能障礙，MMSE評分>24分。所有參與人員及其代理人均完成了書面知情同意，相關(guān)照顧者信息也經(jīng)兩組人員同意后獲得。

1.2 方法

1.2.1 測評量表 (1)MMSE是簡易癡呆篩查量表，能較好地反映患者的認(rèn)知功能?？偡?0分，劃分癡呆的分?jǐn)?shù)與受教育程度相關(guān)，劃分標(biāo)準(zhǔn)為文盲(未受教育)≤17分，小學(xué)(受教育年限≤6年)≤20分，中學(xué)或以上(受教育年限>6年)≤24分。(2)CDR對受試者及看護(hù)者進(jìn)行訪談，根據(jù)二者提供的信息對受試者進(jìn)行認(rèn)知功能評價，根據(jù)得分劃分癡呆嚴(yán)重程度,總分0分(健康)、0.5分(可疑癡呆)、1分(輕度癡呆)、2分(中度癡呆)、3分(重度癡呆)。本研究入組輕度癡呆12例，中度癡呆34例，重度癡呆14例。(3)HAMD是臨床上評定抑郁狀態(tài)時應(yīng)用最為普遍的量表。部分重度抑郁癥患者，病情可能影響認(rèn)知功能測定，HAMD≥8分表示存在抑郁癥狀。(4)HIS可根據(jù)多個危險(xiǎn)因素鑒別癡呆類型，HIS<4分屬于AD，HIS≥4分為血管性癡呆或混合性癡呆。(5)日常生活評定量表(ADL)共有14項(xiàng)構(gòu)成，反映患者自我照料能力及社會功能情況，評定結(jié)果總分<16分為完全正常，>16分提示有不同程度的功能下降，單項(xiàng)分1分為正常，2～4分為功能下降，凡 2 項(xiàng)或以上≥3 分，或總分≥22 分提示有明顯功能障礙。

1.2.2 血清Hcy、葉酸、維生素B12濃度測定 兩組人員均在空腹12 h情況下分別采靜脈血3 ml 置于促凝管和2 ml 置于抗凝管中振蕩搖勻，并于2 h內(nèi)離心，將血漿置于低溫冰箱(-80℃)保存，待批量檢測。使用浙江夸克生物科技有限公司的循環(huán)酶法試劑盒，生化全自動分析儀檢測Hcy濃度，利用美國雅培公司全自動免疫檢測系統(tǒng)及配套試劑盒利用化學(xué)發(fā)光法測定血清葉酸及維生素B12。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、受教育年限、婚姻狀況、吸煙和飲酒情況、BMI、高血壓及糖尿病患病人數(shù)、家族史方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組MMSE、ADL評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組 Hcy、葉酸、維生素B12濃度比較 研究組Hcy濃度高于對照組(P<0.01)，研究組葉酸、維生素B12濃度均低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組Hcy、葉酸、維生素B12濃度比較

2.3 兩組MMSE評分與Hcy、葉酸、維生素B12濃度相關(guān)性分析 研究組MMSE評分與年齡、Hcy濃度均呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，與受教育年限、葉酸、維生素B12濃度均呈正相關(guān)(P<0.01)；對照組MMSE評分與年齡、Hcy濃度均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與受教育年限呈正相關(guān)(P<0.01)。見表3。調(diào)整年齡、受教育年限后，研究組研究組MMSE評分與Hcy濃度呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，與葉酸、維生素B12濃度均呈正相關(guān)(P<0.01)；對照組Hcy與MMSE評分之間關(guān)聯(lián)性消失(P>0.05)。見表4。

表3 兩組MMSE評分與年齡、受教育年限、病程及血清指標(biāo)的相關(guān)性(r)

表4 調(diào)整后兩組MMSE評分與Hcy、葉酸及維生素B12濃度的相關(guān)性(r)

2.4 Hcy、葉酸、維生素B12濃度與AD關(guān)系的回歸分析 采用Logistic回歸分析評價Hcy、葉酸、維生素B12濃度與AD風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，以AD患病風(fēng)險(xiǎn)為因變量，以Hcy、葉酸、維生素B12濃度為自變量，在回歸模型中調(diào)整年齡、受教育年限、吸煙、飲酒、婚姻狀況及癡呆家族史后，Hcy濃度每升高1 μmol/L ,AD患病風(fēng)險(xiǎn)增加1.406倍(P<0.05)，葉酸濃度每下降1 ng/ml，AD患病風(fēng)險(xiǎn)升高0.589倍(P<0.05)，維生素B12每下降1 pg/ml，AD患病風(fēng)險(xiǎn)增加0.994倍(P<0.05)。見表5。

表5 Hcy、葉酸、維生素B12與AD關(guān)系的回歸分析

2.5 Hcy、葉酸、維生素B12濃度與CDR評分的回歸分析 采用多因素有序Logistic回歸分析確定Hcy、葉酸、維生素B12濃度與CDR分值的相關(guān)性，以CDR評分為因變量，以Hcy、葉酸、維生素B12濃度為自變量，在調(diào)整年齡、受教育年限及病程后，結(jié)果顯示Hcy與葉酸濃度是認(rèn)知功能損害嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表6。

表6 Hcy、葉酸、維生素B12濃度與CDR評分的回歸分析

3 討論

本研究中，與健康老年人相比，AD患者Hcy濃度更高，葉酸、維生素B12濃度更低。Hcy、葉酸和維生素B12濃度與AD患者認(rèn)知功能存在相關(guān)性，是AD患病的風(fēng)險(xiǎn)因素，且Hcy濃度與AD關(guān)系關(guān)聯(lián)強(qiáng)度最強(qiáng)。Hcy濃度升高和葉酸濃度降低均加重AD患者認(rèn)知損害，且反映了癡呆的嚴(yán)重程度。

Hcy是一種含硫氨基酸，其主要通過兩種方式代謝，一是再甲基化途徑，二是轉(zhuǎn)硫途徑。葉酸、維生素B12濃度參與兩條途徑，濃度降低時下調(diào)亞甲基四氫葉酸還原酶活性及胱硫醚β合成酶活性，使Hcy代謝紊亂，造成體內(nèi) Hcy濃度升高。而葉酸、維生素B12濃度下降可能直接或間接通過Hcy介導(dǎo)影響認(rèn)知功能[6]。與健康老年人比，AD患者葉酸、維生素B12濃度更低，Hcy濃度更高[7]，Chen H等[8]研究表明高Hcy、低維生素B12與AD高度相關(guān)，調(diào)整后的OR=30.5(95%CI：9.7～95.9)。一項(xiàng)研究對40篇文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析顯示，AD患者Hcy水平高于對照組，葉酸、維生素B12水平低于對照組，且高Hcy水平(RR=1.77, 95%CI：1.37～2.16)和低葉酸水平(RR=2.11，95%CI：1.51～2.71)可能是AD的危險(xiǎn)因素[9]。一項(xiàng)Meta分析顯示Hcy增加AD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，Hcy濃度每增加5 μmol/L，AD的相對風(fēng)險(xiǎn)增加15%，呈線性關(guān)系[10]。一項(xiàng)日本前瞻性研究顯示，Hcy在8～15 μmol/L左右，癡呆風(fēng)險(xiǎn)迅速增加。以Hcy最低五分位數(shù)(≤6.4 μmol/L)為參考，最高五分位數(shù)(≥11.5 μmol/L)與AD調(diào)整后的HR是1.96(95%CI：1.19～3.24)[11]。一項(xiàng)縱向研究顯示隨著基線Hcy增加及葉酸濃度下降，健康老年人癡呆發(fā)病率增加；觀察對象中Hcy>15.0 μmol/L癡呆發(fā)病率是Hcy<10.1 μmol/L的4.2倍，葉酸<8.9 nmol/L的癡呆發(fā)病率是葉酸>15.2 nmol/L的2.4倍，血漿tHcy濃度升高和血清葉酸濃度降低是癡呆和AD發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子。而維生素B12對癡呆發(fā)病率無顯著影響[12]。這可能是因?yàn)椋噍^于血清總維生素B12，全反式鈷胺(HoloTC)、甲基丙二酸(MMA)是認(rèn)知功能下降更重要的風(fēng)險(xiǎn)因素[13]。Hcy可能是AD的預(yù)測指標(biāo)之一，未來有必要對老年人普遍進(jìn)行Hcy的篩查，VITACOG試驗(yàn)在Hcy>11 μmol/L已經(jīng)檢測到內(nèi)側(cè)顳葉顯著萎縮[14]，未來可能需要對高同型半胱氨酸血癥的臨界濃度進(jìn)一步討論，使癡呆患者能更多獲益。

為進(jìn)一步研究Hcy、葉酸、維生素B12濃度與認(rèn)知功能的關(guān)系，有隨機(jī)對照試驗(yàn)提示通過補(bǔ)充維生素B能降低Hcy濃度，延緩認(rèn)知功能下降[15]。VITACOG試驗(yàn)對輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)患者補(bǔ)充葉酸及維生素B12、B6，在基線Hcy高于中位數(shù)(11.3 μmol/L)的參與者中，B族維生素治療對情景記憶、語義記憶和全局認(rèn)知領(lǐng)域具有改善作用[14]。試驗(yàn)數(shù)據(jù)的事后分析揭示了B族維生素治療對MCI的大腦萎縮和認(rèn)知能力下降的保護(hù)作用只發(fā)生于長鏈Omega-3脂肪酸狀態(tài)良好者。Kwok T等[16]對基線Hcy≥10 μmol/L的279例MCI患者補(bǔ)充葉酸、維生素B12，持續(xù)24個月，并未觀察到認(rèn)知功能改善。張惠實(shí)等[17]對伴有Hcy血癥的癡呆患者補(bǔ)充葉酸片5 mg、維生素B620 mg、維生素B1250 μg，每日3次，6個月后，相較對照組，干預(yù)組認(rèn)知功能無顯著改善。芝加哥健康和老齡化項(xiàng)目顯示葉酸攝入量過高(>400 μg/d)與隨后的整體認(rèn)知能力下降有關(guān)[18]。通過補(bǔ)充維生素B改善認(rèn)知功能的作用尚無結(jié)論，薈萃分析[19]的證據(jù)并未看到顯著療效。但考慮到補(bǔ)充類型、抽樣人群、研究質(zhì)量和療程方面差異很大，基線Hcy濃度對干預(yù)效果影響，隨訪時間較短，對照組認(rèn)知功能尚未出現(xiàn)變化，未來需要對臨床試驗(yàn)的研究設(shè)計(jì)進(jìn)一步優(yōu)化。

本研究是病例對照研究，只能分析Hcy、葉酸及維生素B12濃度與AD的相關(guān)性，無法進(jìn)一步驗(yàn)證因果關(guān)系，Hcy水平與維生素之間復(fù)雜的相互作用及對認(rèn)知功能的影響，需要更多的基礎(chǔ)研究進(jìn)一步明確。早期檢測升高的Hcy可能是預(yù)防認(rèn)知損害和癡呆的有效干預(yù)措施。對于Hcy升高的異常人群，補(bǔ)充維生素可能延緩或阻止高危人群從認(rèn)知健康或MCI向癡呆的轉(zhuǎn)變。