張美娜，涂萍，萬雪婷

（江西省南昌市第三醫(yī)院，1.體檢科；2.內(nèi)分泌代謝科，南昌330009）

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床最常見的甲狀腺病變,近年來由于飲食習(xí)慣和環(huán)境的改變,及高分辨率超聲的廣泛應(yīng)用, 甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病日益受到人們的關(guān)注。 本研究旨在探討南昌市健康體檢人群甲狀腺結(jié)節(jié)與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜的相關(guān)性。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月-2018 年12 月在南昌市第三醫(yī)院體檢中心進(jìn)行健康體檢的南昌市居民為研究對(duì)象，記錄一般臨床資料后，經(jīng)核對(duì)檢查，剔除不完整的病例及明顯不合理的數(shù)據(jù)后，納入分析統(tǒng)計(jì)的有效數(shù)據(jù)為1219 名，其中甲狀腺結(jié)節(jié)647 例(53.08%)，非甲狀腺結(jié)節(jié)572 例(46.92%)。

1.2 檢查方法 ⑴體檢內(nèi)容: 身高（cm）、體重（kg）、血壓（mmHg）、血糖（mmol/L）、血脂、甲狀腺超聲、頸動(dòng)脈超聲， 其中檢測(cè)血糖血脂前空腹8h 以上。⑵甲狀腺超聲檢查：被檢者取仰臥位，通過墊高肩部及頭后仰，充分暴露頸前區(qū)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資超聲科醫(yī)生應(yīng)用PHILIPS 彩色多普勒超聲診斷儀診斷儀操作，探頭頻率10Hz，對(duì)被檢人員進(jìn)行甲狀腺多切面縱橫探查，觀察甲狀腺的大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲。 ⑶頸動(dòng)脈超聲檢查：被檢者取臥位，頸部側(cè)伸45 度，由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資超聲科醫(yī)生應(yīng)用PHILIPS 彩色多普勒超聲診斷儀， 探頭頻率3-11 MHz，行頸部血管檢查，獲取頸部動(dòng)脈實(shí)時(shí)二維影像。 在頸動(dòng)脈近心端距離分叉約1cm 處測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度。 當(dāng)被檢者頸動(dòng)脈IMT＜1.0mm 視為正常，當(dāng)IMT≥1.0 mm 時(shí)則認(rèn)為內(nèi)膜增厚。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ⑴高血壓: 依據(jù)中國高血壓防治指南[1]，在未服用抗高血壓藥物情況下，血壓≥140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或既往有高血壓史或正服用抗高血壓藥物。 ⑵血脂異常: 依據(jù)2007 年中國成人血脂異常防治指南[2]，符合TG≥1.70mmol/L、TC≥5.18mmol/L、HDL-C≤1.04mmol/L 及LDLC≥3.37mmol/L 中的1 項(xiàng)。 ⑶糖尿病: 依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）1999 年糖尿病診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)［3］，空腹血糖 （FBG）≥7.0 mmol/L 或者既往有糖尿病史。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 整理臨床數(shù)據(jù)， 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，計(jì)量資料以( x±s) 表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)； 采用多因素Logistic 回歸分析南昌地區(qū)體檢人群發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的影響因素。采用接受者操作特征曲線（ROC）評(píng)估IMT 判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的價(jià)值。 P<0.05 表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 甲狀腺結(jié)節(jié)組與非甲狀腺結(jié)節(jié)組的年齡、身高、體重、體重、BMI、腹圍、收縮壓、舒張壓、高血壓、FBG、TG、HDL-C、LDL-C 比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；甲狀腺結(jié)節(jié)組較非甲狀腺結(jié)節(jié)組糖尿病和血脂異常患病率明顯增高，且TC 和IMT 也顯著增加（P<0.05)（表1）。

2.2 多因素Logistic 回歸分析 以甲狀腺結(jié)節(jié)為因變量，以年齡、血脂異常、糖尿病、高血壓、BMI、IMT分級(jí)為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析。 Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，IMT 進(jìn)入回歸方程（P< 0.05），因此IMT 是南昌地區(qū)體檢人群中發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的影響因素( P<0.05，表2) 。

2.3 IMT 判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC 曲線 腹圍判斷中老年女性發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC 曲線下面積為0.624 ( P<0.001)，靈敏度為79.9%，特異度為41.4% ( 圖1)。

3 討論

流行病學(xué)研究顯示， 在中國甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率正逐年增加[4]。 傳統(tǒng)認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)與接觸放射線、自身免疫、遺傳及攝碘等因素有關(guān)，但是其具體病因至今仍不明確[4]。 本研究通過收集南昌市居民健康體檢人群身高、體重、血壓、血糖、血脂、甲狀腺超聲、頸動(dòng)脈超聲等相關(guān)資料，初步研究甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病可能的影響因素。 本研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)組與非甲狀腺結(jié)節(jié)組的年齡、身高、體重、BMI、 腹圍、 收縮壓、 舒張壓、 高血壓、FBG、TG、HDL-C 和LDL-C 無差異，但甲狀腺結(jié)節(jié)組較非甲狀腺結(jié)節(jié)組糖尿病和血脂異?；疾÷拭黠@增高，且TC 和IMT 也顯著增高。 多因素Logistic 回歸分析提示IMT 增加是發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)因素，IMT 增厚是發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)是IMT 正常者的1.36 倍。因此，頸動(dòng)脈IMT 增厚是甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)因素。 但采用頸動(dòng)脈IMT 判斷結(jié)節(jié)發(fā)生準(zhǔn)確性較差。

表1 非甲狀腺結(jié)節(jié)組和甲狀腺結(jié)節(jié)組臨床資料比較

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)影響因素的Logistic 回歸分析

圖1 IMT 判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC 曲線

甲狀腺結(jié)節(jié)與代謝性疾病在人群中均為常見病,兩者伴發(fā)也較為常見,引起了臨床的關(guān)注。 代謝性疾病常伴的胰島素抵抗或高胰島素血癥可能引起甲狀腺細(xì)胞增生, 促進(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)形成與進(jìn)展,甚至引起甲狀腺癌發(fā)生率增高。 有研究表明代謝綜合征與甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病具有相關(guān)性， 而且腰圍、 空腹血糖及血壓的改變可能增加甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率[5]。 Liu 等發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)與年齡、體重指數(shù)及代謝紊亂呈正相關(guān)[6]。 Cappelli 等通過他汀治療血脂異常的患者， 發(fā)現(xiàn)可以減小甲狀腺體積和結(jié)節(jié)大小[7]。 而甲狀腺功能狀態(tài)也可能影響代謝性疾病各組分，尤其是血脂。 研究表明甲狀腺結(jié)節(jié)人群中的總膽固醇、 甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇水平明顯高于對(duì)照組[8]。 本研究也發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)與血脂異常具有明顯的相關(guān)性。 目前大量研究已經(jīng)證實(shí)血脂異常在心血管疾病中是獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。 而甲狀腺結(jié)節(jié)人群較正常健康人群，其代謝紊亂的發(fā)病率明顯增加[10]。但是甲狀腺結(jié)節(jié)與動(dòng)脈粥樣硬化等心血管代謝性疾病是否具有相關(guān)性以及可能的相關(guān)機(jī)制仍不明確。

動(dòng)脈粥樣硬化是以脂質(zhì)代謝障礙為病變基礎(chǔ)代謝性疾病,是冠心病、腦梗死、外周血管病的主要原因[11]。其特點(diǎn)是受累動(dòng)脈病內(nèi)膜出現(xiàn)脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、出血及血栓形成,繼而出現(xiàn)纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著, 并有動(dòng)脈中層的逐漸蛻變和鈣化,導(dǎo)致動(dòng)脈壁增厚變硬、血管腔狹窄。 隨著疾病發(fā)生發(fā)展可以累及大中肌性動(dòng)脈, 直至動(dòng)脈腔阻塞,最后導(dǎo)致該動(dòng)脈所供應(yīng)的組織或器官缺血壞死[12,13]。目前認(rèn)為頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度是可以反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化的較好的指標(biāo)， 同時(shí)也是預(yù)測(cè)未來是否會(huì)發(fā)生心血管事件的較好參考指標(biāo)[14,15]。 頸動(dòng)脈在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展過程中常被較早累及,冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈粥樣硬化有較好的相關(guān)性,是全身血管重塑和粥樣硬化的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一[16,17]。

代謝紊亂可能促進(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生和發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)也可能影響血脂等各代謝性成分。而IMT 是動(dòng)脈粥樣硬化的替代標(biāo)志物， 同時(shí)也是未來發(fā)生心血管事件的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。 本研究發(fā)現(xiàn)健康體檢人群甲狀腺結(jié)節(jié)與IMT 具有相關(guān)性，為甲狀腺結(jié)節(jié)的預(yù)防提供了新的思路。