胡凱，程平平，王城，喻惠芬

（江西省南昌市洪都中醫(yī)院麻醉科，南昌330006）

由于股骨骨折往往是因高能量外力損傷所致，骨折類型以開放性骨折和多發(fā)骨折為主，這些骨折類型存在較高的感染風險。 特別是對于老年患者而言， 除心肺重要臟器功能均有不同程度衰退外，還會伴有一種或多種慢性基礎疾病，這就造成患者在骨折手術期間死亡率也很高[1]。 根據(jù)文獻研究顯示， 術中的麻醉方式是影響患者圍手術期病死率的獨立危險因素之一[2]。 因此麻醉方式的選擇和麻醉醫(yī)師的臨床技能水平就顯得十分重要。氫嗎啡酮起效快，鎮(zhèn)痛作用強，代謝產物無活性，不良反應少， 在臨床麻醉及術后鎮(zhèn)痛上廣泛使用[3]。但目前氫嗎啡酮用于超前鎮(zhèn)痛的研究較少，關于氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛在股骨骨折術后患者中的應用效果研究仍存在較大空間。本文著重研究氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛對股骨骨折患者舒芬太尼用量及炎性因子影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2018 年1 月-2019 年12 月收治的80 例股骨骨折患者為研究對象， 將患者按照隨機雙盲法分為實驗組和對照組。 每組40 例。對照組：男23 例，女17 例，年齡18-61 歲，平均（32.67±4.15）歲。 實驗組：男20 例，女20 例，年齡24-57 歲，平均（30.19±4.07）歲。比較兩組患者基線資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：⑴均為單側股骨骨折；⑵均在入院后3d 內接受手術治療；⑶生命體征穩(wěn)定，臨床治療完整；⑷均知情同意。

排除標準：⑴合并凝血功能障礙者；⑵合并手術禁忌癥或麻醉藥物不耐癥者； ⑶合并其他系統(tǒng)的嚴重疾患危及生命者。

1.2 方法 兩組患者入院后， 均給予常規(guī)禁飲禁食、術前30min 肌注阿托品0.5mg，常規(guī)監(jiān)測生命指征，指導患者平躺于手術臺上，用手術支架撐起骨折部位。 在此基礎上， 對照組于麻醉誘導前15min 肌內注射生理鹽水10ml， 實驗組于麻醉誘導前15min 靜脈注射氫嗎啡酮（廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；批準文號：H20120100；規(guī)格：2ml∶2 mg）10μg/kg。兩組均采用咪達唑侖+依托咪酯+順式阿曲庫銨+舒芬太尼的麻醉誘導方案，采用丙泊酚+瑞芬太尼的麻醉維持方案。 同時使用麻醉劑實施機械通氣， 控制呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35-45mmHg，潮氣量設置為5-10ml/kg，呼吸頻率設置為10-15 次/min，麻醉維持丙泊酚濃度控制在2.5ng/ml，手術結束前5min 停止麻醉維持。 接鎮(zhèn)痛泵進行術后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛術（PCIA），連接并開啟PCIA 泵給予舒芬太尼150μg，并添加生理鹽水至130ml，負荷劑量2ml、背景量2 ml、追加量0.5 ml，鎖定時間15 min。 患者恢復自主呼吸且意識恢復后轉入麻醉復蘇室監(jiān)測生命體征。

1.3 評價指標 ⑴術后48h， 記錄兩組患者的鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)及舒芬太尼總用量；⑵分別于術前、術后1h、術后24h，晨前抽取患者空腹靜脈血，檢測血清IL-白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNFα）及S100β 蛋白濃度，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附檢測法（ELASA），試劑盒生產由美國R＆D 公司生產，檢測方法按說明書操作。 同時采用簡易視覺模擬評分法(VAS)和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分標準評價鎮(zhèn)痛效果[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理 研究數(shù)據(jù)運用SPSS18.0 軟件進行處理，計數(shù)資料（%）比較行χ2檢驗，計量資料（x±s）比較行t 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后48h 內鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)及麻醉藥物總用量對比 術后48h 內實驗組的鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、舒芬太尼總用量均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 術后48h 內鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)及舒芬太尼總用量對比（±s）

表1 術后48h 內鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)及舒芬太尼總用量對比（±s）

組別 鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)（次） 舒芬太尼總用量（ug）對照組（n=40）實驗組（n=40）t P 7.94±2.34 5.61±2.18 4.6078＜0.05 75.38±28.65 48.59±16.23 5.1457＜0.05

2.2 術前術后IL-6、TNF-α、S100β 蛋白濃度對比兩組患者術后1h、 術后24h 的IL-6、TNF-α 水平與術前相比， 均有所上升（P＜0.05）。 實驗組術后1h、術后24h 的IL-6、TNF-α、S100β 蛋白濃度均低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 術前術后VAS 評分及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分對比兩組患者術后1h、術后24h 的VAS 評分與術前相比， 均有所下降，Ramsay 鎮(zhèn)靜評分與術前相比，均有所上升，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 實驗組術后1h、術后24h 的VAS 評分明顯低于對照組（P＜0.05），其術后1h、術后24h 的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表3。

3 討論

手術為股骨骨折的主要治療手段， 而手術及麻醉會影響機體免疫環(huán)境， 致使機體分泌大量炎性因子，加重機體痛感，影響治療效果[5]。 股骨骨折術后機體炎性反應和各種致痛物質會在短期內持續(xù)釋放， 加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及周圍神經(jīng)對于刺激的敏感性[6]，從而導致患者術區(qū)的痛閾降低，疼痛通常會持續(xù)數(shù)天， 情況嚴重者患者則可能有數(shù)周。 長期而劇烈術后疼痛嚴重影響患者的術后鍛煉，若術后關節(jié)鍛煉較差可導致局部肌力降低，患肢關節(jié)僵硬，不但失去了手術的意義，而且術后的劇烈疼痛可轉化為慢性疼痛， 進一步影響關節(jié)功能的恢復[7]。 因此，做好圍術期的鎮(zhèn)痛既有助于減少疼痛引發(fā)的并發(fā)癥的發(fā)生， 又有助于術后早期功能鍛煉的開展。

表2 術前術后IL-6、TNF-α、S100β 蛋白濃度對比[（n，例），%]

表3 術前術后VAS 評分及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分對比[（±s），分]

表3 術前術后VAS 評分及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分對比[（±s），分]

注：與術前相比，#P＜0.05

組別術前VAS 評分術后1h 術后24h 術前Ramsay 鎮(zhèn)靜評分術后1h 術后24h對照組（n=40）實驗組（n=40）t P 7.35±2.05 7.58±2.74 0.4251>0.05 6.71±1.82#4.59±1.96#5.0129<0.05 4.66±1.83#2.42±0.77#7.1356<0.05 1.15±0.67 1.27±0.71 0.7774>0.05 1.89±0.87#2.12±0.95#1.1292<0.05 2.15±1.32#2.34±1.41#0.6222<0.05

氫嗎啡酮是一種純的阿片類 受體激動劑，屬于嗎啡的半合成類衍生物， 對于μ 和κ 受體的親和力更高， 其鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的8 倍， 且副作用更少[8]。 而氫嗎啡酮不同于嗎啡之處在于其化學結構上有一個6-酮基基團和7，8 位置上的氫化雙鍵，這使得氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛作用強于嗎啡，并被廣泛用于各種急慢性疼痛的治療[9]。 與嗎啡相比，氫嗎啡酮藥效發(fā)揮更快，半衰期更長，且藥物安全性較高，不會對腦部血流供應及氧合反應產生影響，用藥后也不會限制呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)功能[10]。氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛雖然無法完全抑制應激反應， 但能有效降低患者應激激素水平，降低應激反應強度。原因可能是氫嗎啡酮的μ-受體激動作用抑制了炎性介質介導的痛覺感受器敏化，而κ-受體和δ-受體激動作用抑制了因神經(jīng)末梢緩激肽釋放導致的痛覺感受器敏化，從而降低了傷害性刺激的傳入，降低了應激反應強度[11]。 另一方面，隨著患者疼痛應激反應的緩解,患者對術后鎮(zhèn)痛麻醉藥物用量的需求也會減少,相應的藥物不良反應也隨之減少。

在本次研究中， 對照組于麻醉誘導前15min肌內注射生理鹽水10ml， 實驗組于麻醉誘導前15min 靜脈注射氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛， 結果顯示， 術后48h 內實驗組的鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、舒芬太尼總用量均低于對照組。 提示氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛可有效降低舒芬太尼使用量，而不會對鎮(zhèn)痛效果產生影響。 實驗組術后1h、 術后24h 的IL-6、TNF-α、S100β 蛋白濃度均低于對照組。 表明氫嗎啡酮使用后，可有效降低機體炎癥因子水平，控制S100β 蛋白濃度，避免升高，對于改善股骨骨折患者癥狀，降低痛感效果確切。 在術前術后疼痛程度及鎮(zhèn)靜程度方面，實驗組術后1h、術后24h 的VAS 評分明顯低于對照組，其術后1h、術后24h 的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述， 氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛可顯著降低股骨骨折患者舒芬太尼用量及炎性因子水平， 鎮(zhèn)痛效果較好，值得推廣。