許金梅 黃娟

隨著剖宮產(chǎn)率遞增，兇險(xiǎn)型前置胎盤植入發(fā)病率隨之走高，研究發(fā)現(xiàn)：不孕治療史、剖宮產(chǎn)史、高齡均為誘發(fā)前置胎盤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，易導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血，增加休克和彌漫性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥的發(fā)生，危及母嬰生命安全[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)作為兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦終止妊娠的主要術(shù)式，雖能安全分娩新生兒，但該手術(shù)受制于腹腔粘連程度、胎盤植入程度、出血量及出血速度等不確定因素，易增加手術(shù)難度，同時(shí)會(huì)增加感染及產(chǎn)后出血發(fā)生率，為維持產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，減輕醫(yī)患負(fù)擔(dān)，多借助綜合護(hù)理干預(yù)輔助醫(yī)生處理現(xiàn)存及潛在健康問題，以規(guī)避子宮切除問題，利于產(chǎn)后恢復(fù)[2-3]。綜合護(hù)理干預(yù)堅(jiān)持臨床看護(hù)，以科學(xué)理論、手術(shù)、護(hù)理診斷為指導(dǎo)，全面統(tǒng)籌手術(shù)前后所有醫(yī)療事宜以完善護(hù)理措施，平衡身心，進(jìn)而獲取最佳治療效果。本文旨在分析綜合護(hù)理干預(yù)在兇險(xiǎn)型前置胎盤患者行剖宮產(chǎn)術(shù)護(hù)理配合中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年4月—2018年10月前往本院婦產(chǎn)科實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的76例兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦，按照雙盲法將其分為研究組（n=38）和對照組（n=38）。所有產(chǎn)婦經(jīng)病史、妊娠晚期無痛性陰道出血、超聲檢查確診，排除精神異常、無法正常交流者。研究組產(chǎn)婦年齡24～39歲，平均（30.5±2.4）歲；孕周34～39周，平均（37.5±0.4）周。對照組年齡23～38歲，平均（30.8±2.5）歲；孕周35～39周，平均（37.4±0.6）周。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 研究方法

對照組圍手術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理，術(shù)前給予心理疏導(dǎo)，告知實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的必要性，簡單講解手術(shù)步驟，備皮備血，留置導(dǎo)尿管，青霉素試敏，根據(jù)產(chǎn)婦病情及胎兒情況確定手術(shù)時(shí)間，術(shù)前保持充足睡眠，協(xié)助入室后輔助醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后待生命體征平穩(wěn)后妥善轉(zhuǎn)運(yùn)至病房，注意防寒保暖，做好交接工作。

研究組采用綜合護(hù)理干預(yù)：（1）微笑接診，主動(dòng)上前溝通，安撫孕婦情緒，指導(dǎo)辦理入院手續(xù)，分發(fā)入院須知，講解就診期間常見問題；通知住院部醫(yī)護(hù)人員整理單元床，通風(fēng)消毒，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度和光線；途中介紹就診環(huán)境，告知作息時(shí)間，入室后介紹同病房病友；根據(jù)家屬工作時(shí)間協(xié)調(diào)探視時(shí)間[4]。（2）健康檢查，與產(chǎn)婦家屬溝通，整理產(chǎn)檢資料，建立產(chǎn)婦檔案；根據(jù)孕婦臨床表現(xiàn)及病情確定檢查時(shí)間，盡可能集中檢查，根據(jù)分娩前診斷（高危因素癥狀、輔助檢查）確定分娩時(shí)機(jī)，在保證孕婦安全的前提下盡可能延長孕周，以抑制宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染為處理原則[5-6]。（3）手術(shù)方案，主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、新生兒科、麻醉科醫(yī)護(hù)人員討論制定手術(shù)方案，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，協(xié)調(diào)手術(shù)步驟，準(zhǔn)備急救物品及設(shè)備。（4）安全宣教，告知孕婦術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，保證孕婦及家屬知情權(quán)，術(shù)中術(shù)后適當(dāng)講解，提高遵醫(yī)性；可組織痊愈產(chǎn)婦為其講解切身體會(huì)，告知手術(shù)護(hù)理配合的重要性及可行性，提高認(rèn)知；召開座談會(huì)由專家學(xué)者為患者講解兇險(xiǎn)型前置胎盤病因、癥狀、發(fā)病機(jī)制，告知剖宮產(chǎn)手術(shù)必要性及潛存風(fēng)險(xiǎn)，簡單講解手術(shù)步驟。（5）心理疏導(dǎo)，兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)患者由于自身具有高危因素，多存在緊張和恐懼心理，擔(dān)心隨時(shí)發(fā)生大出血而導(dǎo)致自身和胎兒的生命安全。故要主動(dòng)與患者溝通，攜帶愛心卡至患者床旁，告知家屬患者承受的身心壓力，通過正面說理、勸導(dǎo)、安慰等方式為孕婦排解因疾病產(chǎn)生的身心困惑，實(shí)時(shí)看護(hù)，根據(jù)孕婦及胎兒變化，動(dòng)態(tài)給予鼓勵(lì)；適時(shí)告知孕婦胎兒情況，安撫情緒[7-8]。（6）術(shù)前準(zhǔn)備。兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量及兇險(xiǎn)程度遠(yuǎn)高于一般的剖宮產(chǎn)出血。術(shù)前做好備血是關(guān)鍵，術(shù)前1 d與輸血科聯(lián)系了解手術(shù)患者備血準(zhǔn)備情況，手術(shù)當(dāng)天安排專門人員負(fù)責(zé)血液相關(guān)事宜，并提前聯(lián)系好新生兒科、泌尿外科等相關(guān)科室。術(shù)前1日做皮膚準(zhǔn)備，修剪指甲，每4小時(shí)測量1次脈搏和心率，禁食8小時(shí)，禁水4小時(shí)，保證充足睡眠（指導(dǎo)睡前飲用牛奶，為其按摩四肢或給予芳香療法，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥）；核對孕婦信息，術(shù)前1小時(shí)更換清潔衣物，去除假牙及金屬飾物交由家人保管，術(shù)前監(jiān)測并記錄胎心；平車護(hù)送孕婦至手術(shù)室，更換手術(shù)床用品，并用紫外線消毒。（7）術(shù)前30分鐘調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度（21～25℃）濕度（30%～60%），層流消毒，試檢醫(yī)療設(shè)備，保證室內(nèi)清潔無污染，告知手術(shù)室工作人員術(shù)中減少手術(shù)室門窗開關(guān)次數(shù)，新生兒科醫(yī)護(hù)人員待診，稍有異樣及時(shí)處理[9]；（8）術(shù)中護(hù)理，陪同入室，根據(jù)孕婦精神狀態(tài)及神志適時(shí)給予鼓勵(lì)，過于緊張者可家屬陪同分娩；入室后迅速開放靜脈通道，協(xié)助取平臥位，雙手外展固定，注意保暖，消毒術(shù)區(qū)，鋪消毒巾，醫(yī)護(hù)協(xié)同實(shí)施手術(shù)；給予連續(xù)腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯，動(dòng)脈穿刺后監(jiān)測血壓和心率，麻醉起效后實(shí)施手術(shù)，妥善固定孕婦身體，注意遮擋孕婦暴露軀體，密切監(jiān)測孕婦各項(xiàng)生命指標(biāo)，胎兒娩出后剪斷臍帶，交由新生兒科醫(yī)護(hù)人員處理（若有異樣及時(shí)搶救），宮體肌注20U縮宮素注射液（國藥準(zhǔn)字H19993526，河南輔仁懷慶堂制藥有限公司，1 mL：10單位）和250μg卡前列素氨丁三醇注射液（國藥準(zhǔn)字H20094183，常州四藥制藥有限公司，規(guī)格：1 mL：250μg），胎盤娩出后，行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)，逐層縫合子宮，必要時(shí)行子宮背帶式縫合術(shù)，檢查無誤后消毒，關(guān)腹，縫合切口并覆蓋敷料。期間注意嚴(yán)密觀察患者神志、血壓、脈搏、呼吸等生命體征，警惕休克及DIC的發(fā)生。當(dāng)術(shù)中胎兒娩出后發(fā)生出血洶涌，巡回護(hù)士要迅速評估、做出判斷、立即配合搶救，注意：搶救人員要即刻到位、分工明確；保持患者呼吸道通暢，給予吸氧治療；準(zhǔn)確評估失血量；迅速有效地補(bǔ)充血容量；同時(shí)做好保暖措施。術(shù)中如遇產(chǎn)婦出血不止、胎盤植入無法分離等情況必需行子宮切除者，立即通知婦科醫(yī)生會(huì)診，按子宮切除術(shù)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理[10]。（9）術(shù)后護(hù)理，術(shù)后及時(shí)完善各項(xiàng)搶救記錄，做好產(chǎn)婦離室前安全核查，在手術(shù)、麻醉醫(yī)生共同護(hù)送下送至產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)室。待產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定后將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)至病房，事先通知病房護(hù)士整理病房，建立綠色通道后快速轉(zhuǎn)運(yùn)，加大臨床監(jiān)測力度。

表1 比較患者臨床指標(biāo)（

表1 比較患者臨床指標(biāo)（

images/BZ_161_177_331_2265_378.png研究組 38 1 450.5±450.5 685.0±54.5 92.5±4.7 6.2±1.4對照組 38 1 875.5±485.0 1 250.5±60.0 105.9±3.5 7.5±1.1 t值 - 3.958 0.000 43.006 0.00014.096 4.501 P值 - 0.000 0.000

表2 比較患者術(shù)中并發(fā)癥及子宮切除率

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。

（2）觀察術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況（產(chǎn)后出血、子宮撕裂傷、膀胱損傷、輸尿管損傷）。

（3）比較兩組產(chǎn)婦子宮切除率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

研究組術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)出血量均少于對照組，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 術(shù)中并發(fā)癥及子宮切除率

研究組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率及子宮切除率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

據(jù)悉，中國總剖宮產(chǎn)率為46.5%，已超出世界警戒線3倍，著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》2010年數(shù)據(jù)顯示，中國約有25%剖宮產(chǎn)并非出自醫(yī)療需求，即每年約有500萬剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦其實(shí)可以自然分娩[11-12]。兇險(xiǎn)型前置胎盤指在既往剖宮產(chǎn)史的基礎(chǔ)上再次妊娠時(shí)伴有前置胎盤問題，且在原有子宮瘢痕位置附著胎盤植入，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，兇險(xiǎn)型前置胎盤孕產(chǎn)婦死亡率達(dá)10%，剖宮產(chǎn)術(shù)不僅能安全分娩胎兒，還能處理產(chǎn)科并發(fā)癥，現(xiàn)階段隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)日漸完善，已成為兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦重要術(shù)式，為保證手術(shù)安全性，改善產(chǎn)婦就診體驗(yàn)，獲取最佳醫(yī)治效果，筆者于孕婦入院后推薦護(hù)理干預(yù)，借助專業(yè)化、規(guī)范化、合理化護(hù)理服務(wù)統(tǒng)籌管控圍手術(shù)期醫(yī)療工作，保證產(chǎn)婦就診期間均可享受優(yōu)質(zhì)服務(wù)，在安全分娩新生兒的同時(shí)得到精神慰藉[13]。護(hù)理作為醫(yī)療工作關(guān)鍵環(huán)節(jié)，常規(guī)護(hù)理側(cè)重于術(shù)中生命體征監(jiān)護(hù)及術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)，雖能保證醫(yī)護(hù)人員規(guī)范操作，但因缺乏術(shù)前干預(yù)，易滋生孕婦身心應(yīng)激反應(yīng)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。綜合護(hù)理干預(yù)作為常規(guī)護(hù)理的延伸，尊重患者個(gè)體差異，綜合多項(xiàng)護(hù)理措施以便更好地滿足孕婦多元化需求，進(jìn)而整體提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，防范惡性事件，提高護(hù)理滿意度。實(shí)踐證實(shí)，研究組術(shù)中和術(shù)后出血量均少于對照組，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率及子宮切除率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即兇險(xiǎn)型前置胎盤患者實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)搭配綜合護(hù)理干預(yù)可降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，縮短就診時(shí)間，安全可靠，具有借鑒意義。林瑾[14]等學(xué)者推薦PDCA護(hù)理模式以減少產(chǎn)婦術(shù)后出血量及感染事件，同時(shí)護(hù)士動(dòng)態(tài)監(jiān)控產(chǎn)孕婦和胎兒情況，還利于改善其生存質(zhì)量，筆者結(jié)合其研究成果，強(qiáng)化床邊看護(hù)力度，實(shí)時(shí)給予醫(yī)學(xué)指導(dǎo)以保證照護(hù)的連續(xù)性，規(guī)避惡性事件，減少醫(yī)療糾紛。邱雪[15]等學(xué)者指出護(hù)理配合不僅能保證剖宮產(chǎn)手術(shù)順利完成，還能減少術(shù)中出血量，爭取更多搶救時(shí)間，便于維護(hù)母嬰安全，間接證實(shí)本研究的可行性?？傊瑑措U(xiǎn)型前置胎盤患者實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)搭配綜合護(hù)理干預(yù)可提高手術(shù)效果，減少術(shù)中及術(shù)后出血量，減低并發(fā)癥及子宮切除率。