徐艷 楊見明

多形性腺瘤是腮腺腫瘤最常見的一種，根據其包膜外不完整及包膜外生長等特性造成易復發(fā)，除多形性腺瘤外，血管瘤、腺淋巴瘤、腮腺惡性腫瘤均存在一定程度復發(fā)率?，F將我科2015～2018 年收治14 例腮腺復發(fā)性腫瘤進行回顧性分析，總結再次手術的治療經驗，為臨床提供參考。

資料與方法

1 臨床資料

收集2015～2018 年我科腮腺復發(fā)性腫瘤再次手術14 例患者，其中男性7 例，女性7 例，年齡27～66 歲，中位年齡47.4 歲，間隔6 月～30 年復發(fā)，既往均因腮腺區(qū)域包塊于當地醫(yī)院行手術切除，術后病理不詳，具體術式考慮剜除或區(qū)域性切除為主。術后不同時間發(fā)現原術區(qū)再次出現逐漸增大的無痛性包塊，查體腮腺區(qū)域可觸及包塊，部分患者呈多結節(jié)狀，部分患者邊界不清，2 例患者頜下可觸及腫大淋巴結，活動度正常。結合病史B 超及腮腺CT 均考慮復發(fā)。12 例為第2 次手術，2 例為第3 次手術。

2 治療方法

14 例患者均再次手術治療，行術前穿刺或術中冰凍，根據結果及腫瘤范圍，10 例患者行腮腺淺葉及腫瘤切除，4 例患者行全葉切除，其中2 例行頸部淋巴結清掃術；根據病理類型術后3 例行放射治療；術中常規(guī)行面神經解剖，4 例患者從面神經總干解剖至分支，9 例患者從分支解剖至總干，1 例患者因多次手術，術區(qū)瘢痕明顯，無界限，術中使用面神經監(jiān)護儀，仍無法明確面神經位置，姑息性切除包塊。

結果

術后病理方面：7 例患者為多形性腺瘤，其中1例部分組織表現為黏液表皮樣癌，3 例為血管瘤或血管炎性病變，1 例腺淋巴瘤，1 例良性囊腫，1 例木村病，1 例腺泡細胞癌（見表1）。并發(fā)癥方面：暫時性面癱7 例，3～6 個月恢復；持續(xù)性面癱2 例，隨訪1 年后H-B 分級仍有III 級；涎瘺2 例，再次加壓包扎并口服阿托品1 周后痊愈；Frey 綜合征1 例，持續(xù)半年后失訪。所有患者均行電話或復診隨訪6月～2 年，腫瘤未見復發(fā)（見表2）。

表1 不同病理類型及手術方式

表2 臨床特點及術后并發(fā)癥

討論

1 腮腺腫瘤復發(fā)因素及病理類型

腮腺腫瘤特別是多形性腺瘤，具有一定的侵襲性和復發(fā)性，它是腮腺區(qū)最常見的良性腫瘤，具有包膜不完整和包膜外生長的特點，其易復發(fā)可能與手術中包膜破裂、部分細胞脫落種植、瘤體殘余有關[1]。目前文獻報道中，復發(fā)性腮腺腫瘤切除，一般以多形性腺瘤及部分多形性腺瘤惡變?yōu)檠芯繉ο?，其術后復發(fā)率，文獻報道不一，從10.5%～63.0%[2]，同時結合國內外學者的綜合研究表明，多形性腺瘤從生物學基礎上可能具有染色體變異缺陷，瘤體中含部分上皮樣成分和大量黏液軟骨樣成分，使得其增值活性增加，并且多發(fā)性結節(jié)復發(fā)率高于單發(fā)性結節(jié)。江曉勇等[3]提出不同類型腮腺腫瘤其遠期復發(fā)與多方面危險因素有關。本組病例中，最長復發(fā)時間為30 年，受手術條件及對疾病本身認識的限制，復發(fā)率也會增高。14 例患者既往均為外院手術，前一次病理結果不能明確提供。再次手術后其中7例術后病理均為多形性腺瘤，但是腮腺其他腫瘤，包括良性囊腫、血管瘤，淋巴肉芽性病變均存在復發(fā)幾率，特別是血管瘤，由于無明顯邊界，且血管壁較薄，多穿插于深淺葉腺體，如手術切除不徹底，更易復發(fā)。術前B 超考慮血管源性可能較大，行血管造影檢查,明確供血分支，術中結扎血管，徹底切除腺體及增生血管。

2 復發(fā)性腮腺腫瘤的手術方式

目前腮腺腫瘤的局部剜除術多已被臨床摒棄。近年來臨床醫(yī)生越來越注重腮腺功能及外觀的考慮，采用區(qū)域性切除方式，認為對于腫瘤直徑不大的良性病變，腮腺區(qū)域性切除與淺葉切除復發(fā)率大致相仿，但可以減少面神經損傷和味覺出汗綜合征的發(fā)生幾率[4]。但針對腮腺復發(fā)性腫瘤，目前主流觀點仍多采用淺葉切除術，在盡可能保留神經功能的基礎上，盡量切除徹底，并根據腫物侵犯程度及冰凍結果決定是否擴大切除或全腮腺切除。鄧剛、劉洪等[5，6]在回顧性分析中也提出腫瘤發(fā)生部位及手術方式與患者術后復發(fā)密切相關，擴大切除對于防止再次復發(fā)，有著較大的臨床意義。

本組病例根據患者提供病史及術區(qū)切口大小，考慮既往多數行局部剜除術或區(qū)域性切除，再次手術除2 例惡性病變行全腮腺切除外，1 例腮腺血管瘤術中大量靜脈面位于深淺葉中，無界限，考慮上頜動脈來源供血，結扎后切除全葉腺體，另1 例多形性腺瘤復發(fā)患者，病灶位于殘留淺葉及深葉中，多灶性，同時也行全腮腺切除。其余病變均行淺葉切除術式。

3 復發(fā)性腮腺腫瘤面神經損傷情況

無論既往何種手術方式，面神經損傷是腮腺腫瘤最常見的術后并發(fā)癥，術區(qū)局部瘢痕形成，與面神經粘連，造成一定程度的解剖困難，損傷幾率增加。樊韻平等[7]報道在治療復發(fā)性腮腺腫瘤手術中，面神經損傷者占15%～30%。本組病例中根據瘢痕粘連程度及術者手術習慣，4 例從總干解剖至分支，9例從分支解剖至總干，1 例腺泡細胞癌中年女性患者，既往多次手術同時有放療病史，復發(fā)包塊約1.5cm×1.5cm,術區(qū)組織界限不清，周圍未及腫大淋巴結，即使術中使用面神經監(jiān)護儀，仍難以明確神經分支位置，術前已充分溝通，要求保留面神經，可視范圍內切除腫瘤及殘留腺體，術后輔以放療，隨訪1 年未見術區(qū)腫大包塊，無面癱癥狀。單小峰等[8]曾報道術中面神經肌電監(jiān)護可以縮短手術時間，減少面神經損傷，解剖面神經及分支，設定刺激閾值，術中獲得良好的肌電圖波形。特別針對復發(fā)性腫瘤術區(qū)瘢痕粘連，在監(jiān)護儀指導下，能更好的保護神經，隨著手術條件的改善，監(jiān)護儀的使用將越來越廣泛的應用于臨床。當然術者的手術經驗也是不可或缺的重要因素。

再次手術發(fā)生面神經損傷與腫瘤性質、范圍、瘢痕組織是否鄰近神經均有較大的關系。本組14例患者，術后9 例出現不同程度的面癱癥狀，比例較高，其中Ⅱ級5 例，Ⅲ級3 例，Ⅳ級1 例；暫時性面癱7 例，輔以針灸理療，并口服小劑量激素、甲鈷胺、維生素B1、B12治療，通過電話隨訪及復診，5 例3 月內恢復，2 例6 月左右恢復；持續(xù)性面癱2 例，術后1 年H-B 分級仍有Ⅲ級。本組3 例腮腺血管病變者，因界限不清，術后均出現面癱癥狀，術中神經未明顯損傷，均恢復正常，考慮受牽拉、機械刺激、神經水腫等原因可能性較大。

4 術后其他并發(fā)癥方面

14 例患者術后2 例淺葉切除者出現涎漏癥狀，經加壓包扎1 周癥狀消失，考慮術中部分腺體組織殘留。有學者指出對于淺葉腫瘤不結扎導管，可減輕涎漏并發(fā)癥[9]，本組病例中，所有患者均結扎腮腺導管，無對照組，故不能證實。1 例患者出現Frey 綜合征，考慮損傷耳顳神經，副交感神經與交感神經錯位連接，半年后患者失訪，未予追蹤。

5 術后綜合治療

對于復發(fā)性腫瘤是否行放射治療存在爭議，有學者認為放射治療可以降低腺瘤的復發(fā)率，也有學者認為放射治療會促使細胞惡變。本組病例中良性病變均未做進一步治療，惡性病變及木村病輔助放療治療。

綜上，根據腫瘤部位、冰凍結果，良性病變且位于淺葉者建議行公認經典術式淺葉切除術；位于深葉者建議腮腺全切術；惡性病變建議擴大切除并行淋巴結清掃術，術后輔助放射治療；病變侵犯面神經，術中可切除神經，并行神經移植術；條件允許的情況下，術中可結合面神經監(jiān)護儀使用，減少并發(fā)癥發(fā)生。