趙權(quán) 潘曉玲 汪級(jí)木 姚鍇

扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科的常見手術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)方式有擠切法、剝離法等。扁桃體血運(yùn)豐富，且術(shù)腔位于狹窄的咽部，術(shù)后易出血、感染等并發(fā)癥，甚至危及生命[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)手術(shù)的精細(xì)化、減輕圍手術(shù)期疼痛、減少出血量、縮短手術(shù)時(shí)間等要求的提高，單極電刀[2]、低溫等離子[3]、CO2激光[4]、超聲刀[5]等工具被陸續(xù)運(yùn)用到扁桃體切除術(shù)中。我科目前采用單極電刀行扁桃體切除，較傳統(tǒng)剝離的手術(shù)方式具有較大的優(yōu)勢(shì)，報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

收集自2015 年3 月～2018 年7 月間我科收治的符合扁桃體切除手術(shù)指征的患者共90 例。隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各45 例。對(duì)照組：男性25例，女性20 例，年齡5～64 歲，平均（24.8±1.3）歲；其中慢性扁桃體炎33 例，扁桃體肥大致鼾癥10 例，扁桃體息肉2 例。實(shí)驗(yàn)組：男性23 例，女性22 例，年齡6～61 歲，平均（25.1±1.1）歲；其中慢性扁桃體炎30 例，扁桃體肥大致鼾癥13 例，扁桃體息肉2例。兩組均在全麻下行扁桃體切除術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)剝離法，實(shí)驗(yàn)組采用單極電刀切除法。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2 方法

兩組病例均采用經(jīng)口插管+全身靜脈麻醉的全麻方法，仰臥位，墊肩且頭后仰。常規(guī)消毒鋪巾后，用Davis 開口器撐開口腔及調(diào)整舌體，充分暴露術(shù)側(cè)扁桃體。實(shí)驗(yàn)組采用長(zhǎng)柄單極電刀，塑膠皮圈套刀頭，頭端露出0.5cm 左右，調(diào)整為電凝模式，輸出功率15～20W。扁桃體抓鉗鉗住扁桃體中上部，觀察大致輪廓，并向?qū)?cè)牽拉，用單極電刀沿扁桃體上級(jí)與舌腭弓和咽腭弓的交界處黏膜切開，分離暴露出扁桃體上極，根據(jù)切除位置適當(dāng)調(diào)整牽拉方向，緊貼扁桃體的被膜逐步向下分離扁桃體，最后連同扁桃體窩下方三角皺襞一并切除。出血點(diǎn)予電刀電凝止血，必要時(shí)給予縫扎止血。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的剝離法，扁桃體鉗鉗取扁桃體中上部，向?qū)?cè)牽拉，用彎刀沿扁桃體邊緣外1～2mm 切開舌腭弓黏膜，用扁桃體剝離子及組織剪逐步分離扁桃體上極，視情況將扁桃體向?qū)?cè)及下方牽拉，繼續(xù)分離至扁桃體下極，圈套器切斷扁桃體下極根部，棉球壓迫止血，活動(dòng)性出血給予縫扎。

3 觀察指標(biāo)

觀察兩組的手術(shù)時(shí)間(不包括戴維氏開口器開口、固定及雙側(cè)手術(shù)切除銜接的時(shí)間)、術(shù)中出血量（以血液浸濕不滴的普通棉球記2ml 出血量來計(jì)算）、術(shù)區(qū)疼痛時(shí)間（從術(shù)后疼痛至自覺靜止時(shí)咽部無疼痛的時(shí)間）、術(shù)后偽膜脫落時(shí)間（從偽膜形成至完整脫落時(shí)間）等指標(biāo)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，相關(guān)計(jì)量資料采用均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差即（±s）表示，用t檢驗(yàn)，相關(guān)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量的對(duì)比

對(duì)兩組的手術(shù)時(shí)間和出血量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)電刀切除扁桃體（實(shí)驗(yàn)組）的手術(shù)時(shí)間23.73±4.17min 及出血量9.43±1.69ml 與傳統(tǒng)剝離法切除扁桃體（對(duì)照組）的手術(shù)時(shí)間41.21±5.96min 及出血量31.02±3.75ml 相比有差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這主要與單極電刀切除扁桃體時(shí)，邊切邊凝，術(shù)野清楚，對(duì)扁桃體被膜與周圍組織的界限判斷較清楚，故出血較少，手術(shù)時(shí)間也相應(yīng)更快，見表1。

表1 兩種方法切除扁桃體術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間的比較（±s）

表1 兩種方法切除扁桃體術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間的比較（±s）

分組 例數(shù) 出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min）實(shí)驗(yàn)組 45 9.43±1.69 23.73±4.17對(duì)照組 45 31.02±3.75 41.21±5.96 t 23.26 18.75 P＜0.05 ＜0.05

2 兩組術(shù)區(qū)疼痛情況的對(duì)比

傳統(tǒng)剝離法對(duì)扁桃體周圍組織的破壞性較大，術(shù)后平均疼痛時(shí)間3.76 天，而單極電刀對(duì)扁桃體周圍組織會(huì)產(chǎn)生一定的熱損傷，術(shù)后平均疼痛時(shí)間3.78 天。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，電刀切除扁桃體（實(shí)驗(yàn)組）與傳統(tǒng)剝離法切除扁桃體（對(duì)照組）的術(shù)區(qū)疼持續(xù)時(shí)間相比無明顯差別，兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 兩組術(shù)后偽膜生長(zhǎng)情況的對(duì)比

單極電刀切除扁桃體（實(shí)驗(yàn)組）手術(shù)結(jié)束后，扁桃體窩內(nèi)創(chuàng)面平整、光滑，少許焦痂，無活動(dòng)性出血，術(shù)后偽膜形成良好，脫落時(shí)間平均14.10 天。傳統(tǒng)剝離法切除扁桃體（對(duì)照組）術(shù)后創(chuàng)面較為粗糙，表面少許滲血，有時(shí)可見裸露的小血管和肌肉組織，術(shù)后偽膜形成稍粗糙，平均脫落時(shí)間13.87 天。兩組偽膜脫落時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論

扁桃體切除術(shù)是最常見的咽部手術(shù)之一，對(duì)符合適應(yīng)證的病例行扁桃體切除可使患者獲益已經(jīng)是共識(shí)。有學(xué)者對(duì)行扁桃體切除的患者進(jìn)行術(shù)后6月～1 年的隨訪[6]，結(jié)果顯示患者在咽痛、抗生素使用量、口臭、氣道感染等情況有了明顯的改善。

扁桃體切除傳統(tǒng)的手術(shù)方法為局麻或全麻下扁桃體擠切術(shù)和剝離術(shù)，常由于出血較多、視野不清、局麻下患者不能配合等原因?qū)е禄颊咄纯嗉靶g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性增加。隨著手術(shù)器械和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，單極電刀、低溫等離子、超聲刀、激光等[2-5]多種“熱切法”新器械和新技術(shù)被應(yīng)用于扁桃體切除術(shù)中。單極電刀切除扁桃體是美國(guó)兒童扁桃體切除術(shù)中應(yīng)用最多的手術(shù)方法，該方法的應(yīng)用被證明明顯優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)典的扁桃體剝離和擠切術(shù)[7]。騰兵等[8]研究顯示低溫等離子切除扁桃體的手術(shù)方法比雙極電凝切除扁桃體在出血、損傷等方面具有更多的優(yōu)勢(shì)。有國(guó)內(nèi)學(xué)者用超聲刀與低溫等離子、單極電刀相對(duì)比行扁桃體切除[9]，顯示低溫等離子對(duì)扁桃體周圍組織的損傷最小，而單極電刀切除扁桃體的術(shù)后出血率最低。而也有mate 分析[10]研究了單極電刀和低溫等離子兩種方法切除扁桃體的比較，其結(jié)果從手術(shù)出血量、術(shù)后的疼痛情況及術(shù)后創(chuàng)面的恢復(fù)等多方面指標(biāo)顯示兩種手術(shù)方法無明顯差異?？偹苤?，等離子、超聲刀等器械昂貴，不易推廣應(yīng)用，而相對(duì)而言單極電刀則具有價(jià)格低廉，基層醫(yī)院更易推廣的優(yōu)勢(shì)。

本研究通過對(duì)比全麻下單極電刀切除扁桃體和傳統(tǒng)剝離法切除扁桃體的兩種手術(shù)方式，發(fā)現(xiàn)電刀切除扁桃體（實(shí)驗(yàn)組）的手術(shù)時(shí)間為（23.73±4.17min）、出血量為（9.43±1.69ml），該手術(shù)方式下扁桃體窩的術(shù)區(qū)出血較少，視野較為清楚，可清楚的分辨扁桃體的被膜及其與周圍組織的間隙，沿著扁桃體被膜逐步分離切除，出血少，手術(shù)進(jìn)展也更順利，故手術(shù)時(shí)間更短。而傳統(tǒng)剝離法切除扁桃體（對(duì)照組）的手術(shù)時(shí)間為（41.21±5.96min）、出血量為（31.02±3.75ml），在該方式的手術(shù)過程中，出血較多，會(huì)造成術(shù)區(qū)的視野不清，從而導(dǎo)致較難沿解剖層次剝離，往往需反復(fù)進(jìn)行止血，造成惡性循環(huán)，故手術(shù)時(shí)間也更長(zhǎng)。本研究顯示單極電刀切除扁桃體與傳統(tǒng)剝離法切除扁桃體相比具有手術(shù)時(shí)間更短、出血更少的優(yōu)勢(shì)。

扁桃體切除術(shù)中傳統(tǒng)的“冷剝離法”向“熱切法”轉(zhuǎn)變是一大趨勢(shì)。以單極電刀為代表的“熱切法”能夠使手術(shù)過程安全、術(shù)中出血少、視野清楚，手術(shù)時(shí)間縮短，但其手術(shù)過程中可能導(dǎo)致的熱損傷是該類術(shù)式的主要缺點(diǎn)，有學(xué)者報(bào)道[11]扁桃體窩及咽部可用蒸餾水來降低局部的溫度，以減輕術(shù)后的疼痛。術(shù)區(qū)及周圍組織的明顯的熱損傷往往會(huì)導(dǎo)致術(shù)后疼痛和扁桃體偽膜脫落時(shí)間延長(zhǎng)。我們參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道，發(fā)現(xiàn)單極電刀的工作模式和輸出功率的大小往往跟熱損傷的程度直接相關(guān)。本研究中，我們采用電凝的模式，設(shè)定輸出功率為15～20W，以最大限度的減少熱損傷的產(chǎn)生。研究結(jié)果顯示，電刀切除扁桃體（實(shí)驗(yàn)組）與傳統(tǒng)剝離法切除扁桃體（對(duì)照組）的術(shù)區(qū)疼痛評(píng)分、術(shù)后偽膜脫落時(shí)間相比無明顯差別，兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這說明，通過設(shè)置單極電刀合適的工作模式和輸出功率，能夠明顯減輕“熱切法”導(dǎo)致的熱損傷，當(dāng)然術(shù)者的手術(shù)技巧和熟練程度也是減輕熱損傷的重要因素。

本研究顯示，全麻下應(yīng)用單極電刀切除扁桃體和傳統(tǒng)剝離法切除扁桃體相比，具有手術(shù)安全、減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間的明顯優(yōu)勢(shì)，通過單極電刀工作模式和輸出功率的合適選擇以及術(shù)者的熟練的手術(shù)技巧能夠避免過度的熱損傷，從而減輕患者術(shù)后疼痛的持續(xù)時(shí)間，促進(jìn)扁桃體偽膜的脫落。相對(duì)其他“熱切法”器械，單極電刀價(jià)格低廉，基層醫(yī)院易于配備，故單極電刀切除扁桃體的手術(shù)方式值得臨床推廣。