顧凌瀾 紀(jì)洋洋 陳曉彩 許偉民

分泌性中耳炎是臨床常見的耳部疾病，其病因復(fù)雜，易復(fù)發(fā)，發(fā)病機制尚未完全闡明。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鼓室積液是由中耳分泌吸收、排液障礙所導(dǎo)致，自身免疫失調(diào)或中耳低毒性感染、咽鼓管阻塞可能影響其發(fā)生、發(fā)展?，F(xiàn)有研究表明分泌性中耳炎的發(fā)病與咽鼓管形態(tài)、發(fā)育功能不良、變態(tài)反應(yīng)、免疫及感染等因素有關(guān)[1]。臨床上將病程超過8 周者稱為慢性分泌性中耳炎，治療方法以清除中耳積液、改善中耳通氣和引流為主，同時應(yīng)積極針對病因治療。該研究自2017 年1 月～2018 年6 月期間收治了50 例無鼻部疾病的患者行耳內(nèi)鏡下低溫等離子鼓膜打孔術(shù)，分單孔組、雙孔組，術(shù)后隨訪6 個月，比較兩組間的療效，總體效果滿意，具體報告如下。

資料與方法

1 臨床資料

手術(shù)患者均為成年慢性分泌性中耳炎患者，術(shù)前已接受藥物保守治療2 月以上且經(jīng)過反復(fù)鼓膜穿刺（≥2 次）無效。所有患者術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇（水平+冠狀位）CT 檢查，排除慢性鼻竇炎鼻息肉及鼻咽部疾病的患者；純音測聽排除伴隨有感音神經(jīng)性聽力下降的患者。術(shù)前耳內(nèi)鏡檢查可見鼓膜內(nèi)陷，呈淡黃色或琥珀色，部分可見液平面；聲導(dǎo)抗：鼓室壓力圖均為B 型；純音聽閾提示傳導(dǎo)性聾。所有患者均簽署知情同意書和手術(shù)志愿書。

50 例分泌性中耳炎患者，隨機分為兩組，各25例。除去失訪的4 例，我們把46 例列入統(tǒng)計及研究范疇，包含單孔組25 例，雙孔組21 例。46 例分泌性中耳炎中為43 例、46 耳。其中男23 例、25 耳；女20人、21 耳。年齡35～71 歲，平均55 歲。

2 手術(shù)方法

患者均在0°耳內(nèi)鏡行局麻下鼓膜打孔，選用美國ArthroCare 公司的Reflex 45 號等離子刀頭，能量級別為4 檔。患者取仰臥位，患耳朝上，在消毒后，行患側(cè)外耳道、鼓膜地卡因表面麻醉，用1%利多卡因于外耳道軟骨部與骨部交界處6、12 點方向行耳道局部浸潤麻醉。麻醉起效后，等離子刀頭蘸取生理鹽水，以作為電解液獲得動能，在耳內(nèi)鏡下行鼓膜等離子打孔治療。單孔者打孔位置選擇在鼓膜后下象限，用等離子刀頭在耳內(nèi)鏡下行鼓膜造孔，直徑大小在2mm 左右，用直徑為2mm 的吸引器頭作為孔大小的標(biāo)準(zhǔn)，打孔完成后，吸除鼓室內(nèi)積液，并予以地塞米松液1ml 注射鼓室。雙孔者打孔位置其一同單孔，為鼓膜后象限，另一孔選擇在鼓膜前下象限及前上象限交界處，直徑大小各為2mm。耳內(nèi)鏡下等離子鼓膜打孔操作方法同單孔。所有患者術(shù)后常規(guī)口服抗生素治療3～5 天，術(shù)后一周內(nèi)隔天復(fù)診，之后每周復(fù)診一次，直至穿孔愈合。所有患者隨訪6 個月。

3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]

治愈：臨床癥狀消失，鼓膜形態(tài)恢復(fù)正常，聲導(dǎo)抗檢查示鼓室導(dǎo)抗圖A 型，聽力恢復(fù)正?；蛘Z頻區(qū)氣導(dǎo)平均聽力提高＞15dB HL。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善，鼓膜稍混濁，活動尚好，聲導(dǎo)抗檢查示鼓室導(dǎo)抗圖恢復(fù)至As 型或C 型，聽力有所提高或語頻區(qū)氣導(dǎo)純音聽力提高10～15dB HL。無效：臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，聲導(dǎo)抗檢查示鼓室導(dǎo)抗圖B 型，1 個月后復(fù)查無改善。治愈評定標(biāo)準(zhǔn)為鼓膜打孔愈合后為準(zhǔn)，并在術(shù)后6 月重新評定。

4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用卡方檢驗、秩和檢驗比較組間差異的統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組研究對象的性別、年齡及鼓室積液的性質(zhì)無統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。因兩者在鼓膜愈合之前無法檢測聲導(dǎo)抗，故在每周復(fù)診中檢查見鼓膜愈合時予以進行療效評定。兩組的治療有效率（治愈+好轉(zhuǎn)率）均大于90%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者治愈率經(jīng)比較，卡方檢驗，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，顯示雙孔組的治愈率要明顯高于單孔組，但有效率無差異（表2）。同時在術(shù)后6 月再次評定，對比兩者的復(fù)發(fā)率，經(jīng)卡方檢驗，無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（表2）?；颊咴诖蚩缀笠恢軆?nèi)隔天復(fù)診，以觀察積液清除的天數(shù)。檢查時患者取坐位，耳內(nèi)鏡檢查鼓室內(nèi)無液平、氣泡，并使患耳朝下維持10 分鐘，以觀察不到積液流出、打孔處干燥為積液清除標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者均在術(shù)后每周復(fù)診，以觀察鼓膜愈合的時間。比較兩組間的鼓膜造孔留存時間、積液清除時間，進行秩和檢驗，結(jié)果顯示兩組的鼓膜愈合時間有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，P值<0.001（圖1），而積液清除時間差異并不顯著，P=0.074（表3）。雙孔組及單孔組均只有一例出現(xiàn)中耳感染、流膿，均為外耳道狹窄，操作時擦傷外耳道繼發(fā)外耳道感染，并導(dǎo)致中耳感染流膿，經(jīng)積極抗感染治療后流膿消失，最終鼓膜均愈合，也納入統(tǒng)計范疇。兩組的所有患者均未遺留明顯鼓膜瘢痕及永久性穿孔，未出現(xiàn)耳鳴、聽力下降等情況，未誘發(fā)鼓室粘連。

表1 患者基本情況（例，%）

表2 兩組鼓膜造孔術(shù)后療效對比：χ2 檢驗）

表3 兩組患者療效相關(guān)性對比：秩和檢驗

討論

對慢性分泌性中耳炎既往多采用藥物保守治療、反復(fù)鼓膜穿刺、鼓膜切開或置管等方法。鼓膜穿刺抽液方法簡單，但容易復(fù)發(fā)，因為鼓膜穿刺后穿刺點短時間內(nèi)即血痂愈合，不能有效引流，中耳積液難以盡快消除，癥狀消失慢，往往要幾個療程治療方可治愈[3]。而鼓膜切開置管術(shù)雖能較長時間引流鼓室積液、改善通氣，但也有一些弊端和并發(fā)癥。如鼓膜明顯內(nèi)陷鼓室變淺者，置管常不成功；異物易引起繼發(fā)感染；因為管道有一定長度，所以相對孔隙來說管道被堵塞概率更大；置管有脫出或落入鼓室內(nèi)的可能；置管使鼓膜上皮從穿孔邊緣向內(nèi)生長形成膽脂瘤之危險；置管有導(dǎo)致永久性鼓膜穿孔、鼓膜萎縮、鼓膜硬化等風(fēng)險[4，5]。MidgIey 等[6]認(rèn)為鼓室開放3 周已經(jīng)足夠。因此，臨床上也常有報道運用激光或微波等高溫?zé)嵝?yīng)或低溫等離子行鼓膜打孔治療。而傳統(tǒng)的激光、微波手術(shù)是利用熱效應(yīng)原理來消融、切割組織，其表面組織的溫度高達300℃，過高的溫度引起組織燒傷甚至炭化。對于結(jié)構(gòu)精細(xì)的中耳，其造成副損傷的危險性較高，易導(dǎo)致鼓膜永久性穿孔的并發(fā)癥[7，8]。

近年來，有部分醫(yī)生開始應(yīng)用低溫等離子應(yīng)用于鼓膜打孔治療。低溫等離子體手術(shù)技術(shù)是一種新穎的軟組織去除方法，在進行精確、快速組織切割的同時對周圍組織熱損傷小，高效、安全、微創(chuàng)。等離子手術(shù)是在較低的溫度下（40～70℃）將組織裂解汽化，從而實現(xiàn)對軟組織的切割、消融與止血，術(shù)中幾乎不出血，手術(shù)并發(fā)癥少，而且等離子具有強大的殺菌作用，對組織消融的同時可起到殺菌抗炎作用[9]。其基本工作原理是以生理鹽水為介質(zhì)，在刀頭和組織間的電解質(zhì)形成等離子薄層，使電解液變成低溫等離子態(tài)，在電極前形成的自由帶電粒子獲得足夠動能，打斷分子鍵，使組織細(xì)胞以分子為單位解體成單元素分子和低分子氣體(O：、H：、CO：)，在低溫下使組織凝固、壞死、脫落或直接精確切除[10]。等離子鼓膜打孔術(shù)中無出血，打孔處鼓膜經(jīng)等離子裂解汽化使得穿孔緣平整圓滑，無出血性創(chuàng)面，短時間內(nèi)不易愈合。鼓室積液直接經(jīng)鼓膜打孔處流出，解決了中耳腔的阻塞，從而有利于中耳的通氣引流和炎癥的恢復(fù)，而且無異物刺激。由于少量的生理鹽水即可起到介質(zhì)作用獲得動能，因此我們在治療中采取打孔前刀頭蘸取生理鹽水。經(jīng)過本研究的經(jīng)驗，總結(jié)低溫等離子行鼓膜打孔有以下優(yōu)勢：①能準(zhǔn)確定位鼓膜打孔位置，并有效控制打孔大小。造孔后利于鼓室內(nèi)引流，慢性分泌性中耳炎治愈后，鼓膜愈合，不遺留肉眼可見的瘢痕組織。②刀頭采用雙極結(jié)構(gòu)，電場不會進人體內(nèi)，提高了手術(shù)的安全性，對組織和黏膜的損傷降至最小。同時還可以保持細(xì)胞活力，損傷深度<0．1mm，創(chuàng)面無血、水腫、燙傷，疼痛輕。鼓膜及中耳反應(yīng)輕微，有效防止中耳結(jié)構(gòu)損傷。③避免反復(fù)鼓膜穿刺引起的損傷，也避免置管滑落埋入鼓室、脫管、異物反應(yīng)肉芽增生等鼓膜置管的弊端。④術(shù)后不出現(xiàn)感音神經(jīng)性聽力下降、耳鳴、耳痛、繼發(fā)感染、局部燒灼感等情況。⑤不需住院，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，且操作簡單、方便、準(zhǔn)確、無血、瞬間完成。痛苦小，易于掌握和推廣。

該研究發(fā)現(xiàn)由于液體表面張力的作用，外加部分患者鼓室內(nèi)積液粘稠，穿孔易被分泌物及痂皮堵塞，需要每周予以清理保持打孔處通暢。多數(shù)報道認(rèn)為造孔直徑2～3mm 左右較為理想，造孔愈合時間可大于2 周，又不易造成永久性穿孔或繼發(fā)感染[11，12]。該研究以低溫等離子行鼓膜造孔治療慢性分泌性中耳炎，為預(yù)防痂皮形成，避免反復(fù)的鼓膜穿孔處清理而損傷鼓膜，我們嘗試行鼓膜打雙孔，兩孔直徑各為2mm 左右。打孔位置分別于鼓膜緊張部前中部及后下方。兩孔距離過近，會過多損傷鼓膜或相連形成一大穿孔，故其一孔選擇在鼓膜后下方；另一孔既需使下方造孔處減少表面張力，又需避免損傷鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)，因此選擇在鼓膜前中部。雙孔組和單孔組相比較，鼓膜造孔留存時間明顯延長，平均為5 周，而單孔組平均為3 周，在兩者的治愈率上，雙孔組也有明顯的優(yōu)勢，雙孔的引流效果比單孔好。因為當(dāng)咽鼓管通道堵塞后，鼓室類似密閉容器。鼓膜單孔狀態(tài)下，鼓室的分泌物排出過程中會導(dǎo)致鼓室內(nèi)氣壓下降，鼓膜外側(cè)大氣壓阻礙液體外流，液體長時間不流動時，容易結(jié)痂并封閉孔道。而雙孔狀態(tài)下，上方的孔道能及時平衡鼓膜內(nèi)外兩側(cè)的氣壓，因此液體在自身重力作用下能較順利排出，不易形成結(jié)痂，鼓室內(nèi)相對干燥，所以鼓膜造孔存留時間也較單孔組明顯延長，治愈率也有所增加。在感染率、復(fù)發(fā)率及疼痛量表評分上，兩組并無明顯差異，打雙孔并未增加患者的感染率及復(fù)發(fā)率，亦不會明顯增加患者在打孔時的疼痛感。然而在鼓室積液清除時間上，二者差異不明顯。我們考慮可能與患者復(fù)診時間有關(guān)，無法精確到天，且由于樣本量相對較小的關(guān)系，在計算上有一定偏差。在該研究中，共出現(xiàn)2 例中耳感染及流膿者，考慮和患者外耳道狹窄，術(shù)中外耳道擦傷導(dǎo)致外耳道感染經(jīng)打孔遷延至中耳腔，但經(jīng)過抗感染治療后鼓膜穿孔均愈合。

通過低溫等離子行鼓膜打雙孔，既解決了鼓室積液，改善中耳通氣引流，減少了打孔后反復(fù)對鼓膜的穿孔處清理，同時又避免了反復(fù)鼓膜穿刺及鼓膜置管的弊端。慢性分泌性中耳炎是耳鼻咽喉科常見疾病，用低溫等離子行鼓膜打孔治療慢性分泌性中耳炎有明顯優(yōu)勢，操作者容易施行，患者也樂于接受，在臨床上易于推廣。