曹鵬 孔康樂(lè) 韓鵬 李樊 鄧豫 吳亮 趙波 付向?qū)?祖育昆

病人，男性，63歲。體檢發(fā)現(xiàn)右下肺結(jié)節(jié)1個(gè)月余入院。胸部增強(qiáng)CT(圖1A、1B)檢查提示：右肺下葉結(jié)節(jié)，大小約3.5 cm，考慮腫瘤性病變；雙肺氣腫；雙肺間質(zhì)性病變。既往體健，否認(rèn)特殊病史。嗜煙40年，40支/日。體格檢查：體溫37.0℃，脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓130/80 mmHg，血氧飽和度100%，輕度阻塞性通氣障礙。行VATS右肺下葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告右下肺中分化鱗癌(T2aN0M0R0 IB)。術(shù)后持續(xù)高熱。術(shù)后第1天該即出現(xiàn)高熱，體溫最高39℃，呼吸25次/分，心率118次/分，血壓125/75 mmHg，經(jīng)鼻給氧(5 L/min)下血氧飽和度95%。胸腔引流通暢、呈淡紅血性。血紅蛋白(Hb)、總蛋白(Tb)及白蛋白(Alb)較術(shù)前稍有降低，血生化(肝腎功能、電解質(zhì))基本正常，隨即將抗生素方案由頭孢唑肟鈉+莫西沙星調(diào)整為頭孢唑肟鈉+替考拉寧，并積極予以對(duì)癥及支持治療。復(fù)查胸片(圖2A)提示為肺術(shù)后改變。術(shù)后第2天仍持續(xù)高熱，體溫最高為39℃，生命體征暫平穩(wěn)。再次復(fù)查胸片(圖2B)提示雙肺復(fù)張可，與前片比較變化不大。胸部CT平掃(圖3A、3B)提示右側(cè)余肺散在團(tuán)片影，感染性病變可能，遂積極經(jīng)驗(yàn)用藥調(diào)整抗生素為替考拉寧+美羅培南。術(shù)后第3天仍高熱，體溫最高39℃。血生化結(jié)果大致同前。查巨細(xì)胞、肺炎支原體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒IgM均為陰性，白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-2受體、IL-6、IL-8、IL-10和TNF-α分別為10.9pg/ml、610 U/ml、294.6 pg/ml、27.1 pg/ml、6.4 pg/ml和10.8 pg/ml。術(shù)后第4天患者依然持續(xù)高熱，體溫最高約39℃，開(kāi)始出現(xiàn)胸悶、氣短，活動(dòng)后氣促等，聽(tīng)診雙肺呈細(xì)濕羅音。乳酸脫氫酶(LDH)較前升高至237 U/L，余血生化結(jié)果大致同前。再次復(fù)查胸部CT(圖4A、4B)示雙肺大量散在斑片影，較前顯著進(jìn)展。給予雙通道吸氧，血氧飽和度維持在90%，動(dòng)脈血?dú)鈾z查提示pH7.391，PO249 mmHg，PCO239 mmHg，給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸(BiPAP模式)。術(shù)后第5天，仍然高熱。反復(fù)查痰培養(yǎng)陰性，血沉(ESR)28 mm/H，鐵蛋白1425.3 μg/L，血生化、CRP、PCT大致同前，免疫球蛋白A/G/M及補(bǔ)體C3/4正常范圍，IL-1β、IL-2受體、IL-6、IL-8、IL-10及TNF-α分別為7.6 pg/ml、828 U/ml、87.52 pg/ml、38.6 pg/ml、14.9 pg/ml、6.5 pg/ml，總T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及比例、總B淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及比例、輔助/誘導(dǎo)性T淋巴細(xì)胞及比例、抑制/細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NK細(xì)胞計(jì)數(shù)均較正常范圍低，念珠菌甘露聚糖、曲霉菌半乳甘露聚糖、真菌(1-3)-β-D聚糖均為陰性。經(jīng)多學(xué)科專(zhuān)家會(huì)診，考慮2019-nCoV感染可能。遂將病人隔離并申請(qǐng)咽拭子2019-nCoV核酸檢測(cè)，結(jié)果示2019-nCoV核酸陽(yáng)性。轉(zhuǎn)至感染科隔離病房繼續(xù)治療。予以胸外科病區(qū)消毒并檢查科室余下病人有無(wú)類(lèi)似癥狀，我科主管醫(yī)師及護(hù)士也分別自我隔離。轉(zhuǎn)科后予以激素、丙種球蛋白、抗病毒及抗感染治療。當(dāng)晚，患者突發(fā)心跳驟停，經(jīng)積極搶救，仍無(wú)自主呼吸，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電圖示心電靜止，宣告臨床死亡。病人術(shù)后1天，3天，4天和5天RBC，HB，WBC，N計(jì)數(shù)，L計(jì)數(shù)，CRP和PCT的變化見(jiàn)表1。

討論2019年12月底我國(guó)報(bào)道了與湖北省武漢市海鮮市場(chǎng)有關(guān)的一系列肺炎[1]。2020年1月7日，經(jīng)病毒分型檢測(cè)確認(rèn)這次疫情由一種新型冠狀病毒所引起，即2019-nCoV[3]。其主要通過(guò)飛沫傳播和接觸傳播，可能通過(guò)糞-口傳播及氣溶膠傳播。目前已知人類(lèi)冠狀病毒有六種。2019-nCoV是發(fā)現(xiàn)的第七種人類(lèi)冠狀病毒。已有研究發(fā)現(xiàn)其可通過(guò)S-蛋白與人ACE2相互作用的分子機(jī)制而感染呼吸道上皮細(xì)胞，因而對(duì)人類(lèi)有很強(qiáng)的感染能力[4]。

2019-nCoV潛伏期1～14天，一般為3～7天。發(fā)病年齡主要為中老年，嬰幼兒也有發(fā)病。2019-nCoV肺炎的臨床癥狀主要為發(fā)熱，多為高熱，咳嗽、乏力等，部分病例也有以消化系統(tǒng)疾病(納差、惡心嘔吐等、腹瀉)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(頭痛)、眼科癥狀(結(jié)膜炎)為首發(fā)癥狀等。大多為輕癥肺炎，也可進(jìn)展為重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、腎功能衰竭、止凝血功能障礙等[1，5]。

該例患者無(wú)明顯特殊癥狀，胸部CT示肺內(nèi)未見(jiàn)明顯感染征象，其在肺術(shù)后第一天出現(xiàn)高熱癥狀，無(wú)氣促，查血提示患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分比升高，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及比例降低，與常見(jiàn)肺術(shù)后改變類(lèi)似，復(fù)查胸片為常見(jiàn)術(shù)后短期改變，但該例患者術(shù)后第一天即有高熱，與肺術(shù)后不發(fā)熱或低熱的規(guī)律不同，此時(shí)是否罹患新冠肺炎不得而知。術(shù)后第4天出現(xiàn)胸悶、氣促等癥狀，再次復(fù)查胸部CT示雙肺彌漫性病變，查血示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞較前降低，但這與患者發(fā)熱癥狀及體征(雙肺細(xì)濕啰音進(jìn)展)并不吻合。白細(xì)胞正?；蚪档停馨图?xì)胞降低，CRP高，PCT稍高于正常范圍，痰培養(yǎng)多次均為陰性，病毒全套示巨細(xì)胞、肺炎支原體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒及副流感病毒IgM均為陰性，這正與之前所報(bào)道的2019-nCoV臨床特點(diǎn)相一致[1，5]。后經(jīng)核酸檢測(cè)確診。該例患者術(shù)后第一天復(fù)查胸片提示為肺術(shù)后常見(jiàn)改變，術(shù)后第二天復(fù)查胸部CT示僅右側(cè)余肺少許團(tuán)片影，術(shù)后第四天再次復(fù)查胸部CT則示雙肺大量散在斑片影，較前顯著進(jìn)展，這提示術(shù)后患者如出現(xiàn)高熱等癥狀，復(fù)查胸部CT比常規(guī)復(fù)查胸片更具有診斷價(jià)值。再者，該例患者是術(shù)側(cè)余肺感染在先，難以與肺術(shù)后常見(jiàn)改變辨別，對(duì)于鑒別診斷更具迷惑性。同時(shí)在CT表現(xiàn)進(jìn)展為雙肺彌漫性病變時(shí)，患者癥狀加重，病情加重且進(jìn)展快，提示該病對(duì)于有合并癥的老年人來(lái)說(shuō)進(jìn)展極快，CT表現(xiàn)與臨床病情也緊密相關(guān)[5]。

圖1 術(shù)前胸部增強(qiáng)CT：示右下肺結(jié)節(jié)，余肺未見(jiàn)明顯感染性病變 圖2 術(shù)后復(fù)查胸片：2A為術(shù)后第一天胸片，2B為術(shù)后第二天復(fù)查胸片，提示為肺術(shù)后常見(jiàn)改變。 圖3 術(shù)后第二天胸部CT平掃：示右側(cè)余肺少許團(tuán)片影； 圖4 術(shù)后第四天胸部CT平掃：示雙肺彌漫性病變

表1 病人術(shù)后1天，3天，4天和5天RBC，HB，WBC，N計(jì)數(shù)，L計(jì)數(shù)，CRP和PCT的變化

注：RBC：紅細(xì)胞；Hb：血紅蛋白；N：中性粒細(xì)胞；L：淋巴細(xì)胞；PLT：血小板； /：未查

該患者檢查發(fā)現(xiàn)2019-nCoV核酸陽(yáng)性，但是據(jù)報(bào)道陽(yáng)性率大概在30%左右，而且目前沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)試劑，同時(shí)檢查結(jié)果容易受到采樣方法，采樣部位，感染時(shí)間，病情階段等許多因素影響，因此即使采樣陰性，首先需要重復(fù)采樣，多方法采樣；其次根據(jù)目前新冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)，高度懷疑陽(yáng)性，可以進(jìn)行病毒基因測(cè)序，如與已知新型冠狀病毒高度同源，也可以確診。

目前，疫情仍處于不穩(wěn)定期，如需開(kāi)展胸外科常規(guī)手術(shù)，術(shù)前需積極排查2019-nCoV感染可能。對(duì)于術(shù)后在院病人，若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、肌肉酸痛、乏力、咳痰、頭痛、腹瀉任何癥狀之一的患者，可按照疑似病例進(jìn)行處理，預(yù)先采取隔離并進(jìn)行2019-nCoV檢測(cè)。