孫先龍 趙禮金 蔣繼昌
病人,男性,49歲。因上腹部疼痛伴皮膚、鞏膜黃染10天于2019年3月8日入院。體格檢查:全身皮膚、鞏膜黃染,腹平,未見胃腸形及蠕動(dòng)波,無腹壁靜脈曲張,肝脾未捫及腫大,上腹部壓痛,局部反跳痛及肌緊張,墨菲氏征陰性,肝腎區(qū)無叩痛,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音3次/分。腹部MRI檢查見肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,膽總管最大管徑18 mm,膽總管下端見稍短T2信號(hào)結(jié)節(jié)影,大小約16 mm×9.5 mm×12 mm,膽囊增大(圖1)。腹部彩超:肝大,肝區(qū)光點(diǎn)增粗,肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)10.18×109/L,中性粒細(xì)胞百分比0.94;肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶307 U/L,門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶64 U/L,谷胺?;D(zhuǎn)移酶1706 U/L,總膽紅素199.2 μmol/L,直接膽紅素128.2 μmol/L。
根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征,診斷為:(1)梗阻性黃疸;(2)膽總管下段結(jié)石,可疑。入院后予保肝、退黃等治療,癥狀無緩解,行ERCP+乳頭組織活檢+ENBD術(shù),術(shù)中見十二指腸乳頭開口處有1枚直徑約2 mm贅生物,乳頭旁約10 mm處十二指腸環(huán)形皺襞上見約5 mm黏膜隆起。膽總管、肝總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,膽總管下段呈“截?cái)嗾鳌?圖2),術(shù)中未發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石。膽總管下段狹窄呈“截?cái)嗾鳌辈荒艹饽[瘤,遂取該部位組織送病理檢查,術(shù)后予抗感染、保肝退黃等治療。病理檢查結(jié)果:(十二指腸乳頭)黏膜組織呈慢性炎癥改變。術(shù)后第3天腹部增強(qiáng)CT檢查:膽管周圍炎,肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,膽總管下段結(jié)節(jié),腫瘤,可疑(圖3)。病理活檢未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞,結(jié)合相關(guān)輔助檢查及ERCP術(shù)中所見,經(jīng)綜合評(píng)估后,考慮膽總管惡性腫瘤可能性較大,遂行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)中見:肝臟呈淤膽表現(xiàn),膽囊明顯增大,張力高,膽總管擴(kuò)張,直徑約20 mm,取出標(biāo)本后,解剖膽總管下段可見約2 cm×1.5 cm腫物,質(zhì)韌。病理結(jié)果:膽總管近十二指腸乳頭處神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,腫瘤累及膽總管壁全層,并侵及胰腺。免疫組化:CK(++),CK19(++),CD56(+),CgA(+),Syn(+),Ki-67(70%)(圖4)。予抗感染、保肝退黃、制酸、抑制胰酶分泌、補(bǔ)液等治療,康復(fù)出院。術(shù)后1個(gè)月予鉑類化療,隨訪3個(gè)月腫瘤無復(fù)發(fā)。
討論2010年第4版《WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類》將所有源自神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm,NEN)是一組起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤,可發(fā)生于全身許多器官和組織,以胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastroenteropancreatieneuroendocrine neoplasm,GEP-NEN)最常見。將GEP-NEN根據(jù)分化程度分為:(1)高分化的NET;(2)低分化的NEC;(3)MANEC;(4)部位特異性和功能性NEN。本例病人Ki-67指數(shù)>20%,為G3期神經(jīng)內(nèi)分泌癌。
膽道系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤罕見,早期缺乏特征性臨床表現(xiàn),多以梗阻性黃疸、膽管炎為首發(fā)癥狀,故導(dǎo)致其術(shù)前難以確診。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道男女比例為1∶1.6,好發(fā)年齡為50~60歲[1]。本例以腹痛、黃疸為首發(fā)癥狀,與既往相關(guān)病例報(bào)道臨床表現(xiàn)類似。腫瘤較小未出現(xiàn)膽道梗阻時(shí)多無臨床癥狀,難以早期發(fā)現(xiàn),肝臟、膽道腫瘤標(biāo)志物如AFP、CEA、CA19-9、CA125等對(duì)膽管神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤無特異性[2]。對(duì)于有手術(shù)機(jī)會(huì)者一經(jīng)診斷盡早手術(shù),5年生存率可達(dá)67%,即使出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,2年生存率也可達(dá)60%[3]。本病人腹部增強(qiáng)CT腫瘤輕-中度強(qiáng)化,MRI在T2加權(quán)短信號(hào)結(jié)節(jié),與其他膽道惡性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)類似,術(shù)前影像學(xué)檢查、腫瘤相關(guān)抗原檢查均無特異性。術(shù)后病理學(xué)檢查和免疫組織化學(xué)染色檢查是確診膽管神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、分級(jí)、分類的主要手段,檢查項(xiàng)目包括NSE、CgA、Syn等[4]。本例病人CgA陽性、Syn陽性,Ki-67(70%),確診為膽管神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。ERCP可取活檢明確診斷,但由于膽管神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤位于黏膜下,假陰性率較高,不能完全依靠病理活檢明確,術(shù)前可根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、ERCP及病理活檢等綜合評(píng)估。治療手段主要有:局部切除、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、姑息性膽道支架置入術(shù)等治療,對(duì)于低分化者首選手術(shù)治療,可根據(jù)腫瘤部位選擇根治手術(shù)方式。術(shù)后輔以化療、靶向治療、生物治療和(或)局部放射治療。本疾病無單獨(dú)術(shù)后輔助治療指南,可參考胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤輔助治療。對(duì)于根治術(shù)后的G1/G2期病人進(jìn)行輔助性藥物治療。對(duì)于根治術(shù)后的G3期病人,可根據(jù)手術(shù)情況決定是否行輔助化療和(或)局部放射治療[5]。對(duì)于轉(zhuǎn)移性G3 GEP-NENs的病人,鉑類為基礎(chǔ)的化療方案,尤其是聯(lián)合依托泊苷是首選的治療方案[6]。本例病人為G3期,并胰腺轉(zhuǎn)移,術(shù)后予以鉑類化療,3個(gè)月內(nèi)無腫瘤復(fù)發(fā),但分期較晚,有待繼續(xù)隨訪追蹤。
圖1 肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,膽總管最大管徑18 mm,膽總管下端見稍短T2信號(hào)結(jié)節(jié)影,大小約16 mm×9.5 mm×12 mm,膽囊增大 圖2 膽總管、肝總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,膽總管下段呈“截?cái)嗾鳌?圖3 肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,膽總管下端結(jié)節(jié),腫瘤
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圖4病理結(jié)果:膽總管近十二指腸乳頭處神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,腫瘤累及膽總管壁全層,并侵及胰腺
CK(++),CK19(++), CD56(+),CgA(+),Syn(+),Ki-67(70%)