孫先龍 趙禮金 蔣繼昌

病人，男性，49歲。因上腹部疼痛伴皮膚、鞏膜黃染10天于2019年3月8日入院。體格檢查：全身皮膚、鞏膜黃染，腹平，未見胃腸形及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，肝脾未捫及腫大，上腹部壓痛，局部反跳痛及肌緊張，墨菲氏征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分。腹部MRI檢查見肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管最大管徑18 mm，膽總管下端見稍短T2信號結(jié)節(jié)影，大小約16 mm×9.5 mm×12 mm，膽囊增大(圖1)。腹部彩超：肝大，肝區(qū)光點增粗，肝內(nèi)外膽管擴張。血常規(guī)：白細胞總數(shù)10.18×109/L，中性粒細胞百分比0.94；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶307 U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶64 U/L，谷胺?；D(zhuǎn)移酶1706 U/L，總膽紅素199.2 μmol/L，直接膽紅素128.2 μmol/L。

根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，診斷為：(1)梗阻性黃疸；(2)膽總管下段結(jié)石，可疑。入院后予保肝、退黃等治療，癥狀無緩解，行ERCP+乳頭組織活檢+ENBD術(shù)，術(shù)中見十二指腸乳頭開口處有1枚直徑約2 mm贅生物，乳頭旁約10 mm處十二指腸環(huán)形皺襞上見約5 mm黏膜隆起。膽總管、肝總管及肝內(nèi)膽管擴張，膽總管下段呈“截斷征”(圖2)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石。膽總管下段狹窄呈“截斷征”不能除外腫瘤，遂取該部位組織送病理檢查，術(shù)后予抗感染、保肝退黃等治療。病理檢查結(jié)果：(十二指腸乳頭)黏膜組織呈慢性炎癥改變。術(shù)后第3天腹部增強CT檢查：膽管周圍炎，肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管下段結(jié)節(jié)，腫瘤，可疑(圖3)。病理活檢未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，結(jié)合相關(guān)輔助檢查及ERCP術(shù)中所見，經(jīng)綜合評估后，考慮膽總管惡性腫瘤可能性較大，遂行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)中見：肝臟呈淤膽表現(xiàn)，膽囊明顯增大，張力高，膽總管擴張，直徑約20 mm，取出標(biāo)本后，解剖膽總管下段可見約2 cm×1.5 cm腫物，質(zhì)韌。病理結(jié)果：膽總管近十二指腸乳頭處神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，腫瘤累及膽總管壁全層，并侵及胰腺。免疫組化：CK(++)，CK19(++)，CD56(+)，CgA(+)，Syn(+)，Ki-67(70%)(圖4)。予抗感染、保肝退黃、制酸、抑制胰酶分泌、補液等治療，康復(fù)出院。術(shù)后1個月予鉑類化療，隨訪3個月腫瘤無復(fù)發(fā)。

討論2010年第4版《WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類》將所有源自神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm，NEN)是一組起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的異質(zhì)性腫瘤，可發(fā)生于全身許多器官和組織，以胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastroenteropancreatieneuroendocrine neoplasm，GEP-NEN)最常見。將GEP-NEN根據(jù)分化程度分為：(1)高分化的NET；(2)低分化的NEC；(3)MANEC；(4)部位特異性和功能性NEN。本例病人Ki-67指數(shù)>20%，為G3期神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

膽道系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤罕見，早期缺乏特征性臨床表現(xiàn)，多以梗阻性黃疸、膽管炎為首發(fā)癥狀，故導(dǎo)致其術(shù)前難以確診。相關(guān)文獻報道男女比例為1∶1.6，好發(fā)年齡為50～60歲[1]。本例以腹痛、黃疸為首發(fā)癥狀，與既往相關(guān)病例報道臨床表現(xiàn)類似。腫瘤較小未出現(xiàn)膽道梗阻時多無臨床癥狀，難以早期發(fā)現(xiàn)，肝臟、膽道腫瘤標(biāo)志物如AFP、CEA、CA19-9、CA125等對膽管神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤無特異性[2]。對于有手術(shù)機會者一經(jīng)診斷盡早手術(shù)，5年生存率可達67%，即使出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，2年生存率也可達60%[3]。本病人腹部增強CT腫瘤輕-中度強化，MRI在T2加權(quán)短信號結(jié)節(jié)，與其他膽道惡性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)類似，術(shù)前影像學(xué)檢查、腫瘤相關(guān)抗原檢查均無特異性。術(shù)后病理學(xué)檢查和免疫組織化學(xué)染色檢查是確診膽管神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、分級、分類的主要手段，檢查項目包括NSE、CgA、Syn等[4]。本例病人CgA陽性、Syn陽性，Ki-67(70%)，確診為膽管神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。ERCP可取活檢明確診斷，但由于膽管神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤位于黏膜下，假陰性率較高，不能完全依靠病理活檢明確，術(shù)前可根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點、ERCP及病理活檢等綜合評估。治療手段主要有：局部切除、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、姑息性膽道支架置入術(shù)等治療，對于低分化者首選手術(shù)治療，可根據(jù)腫瘤部位選擇根治手術(shù)方式。術(shù)后輔以化療、靶向治療、生物治療和(或)局部放射治療。本疾病無單獨術(shù)后輔助治療指南，可參考胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤輔助治療。對于根治術(shù)后的G1/G2期病人進行輔助性藥物治療。對于根治術(shù)后的G3期病人，可根據(jù)手術(shù)情況決定是否行輔助化療和(或)局部放射治療[5]。對于轉(zhuǎn)移性G3 GEP-NENs的病人，鉑類為基礎(chǔ)的化療方案，尤其是聯(lián)合依托泊苷是首選的治療方案[6]。本例病人為G3期，并胰腺轉(zhuǎn)移，術(shù)后予以鉑類化療，3個月內(nèi)無腫瘤復(fù)發(fā)，但分期較晚，有待繼續(xù)隨訪追蹤。

圖1 肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管最大管徑18 mm，膽總管下端見稍短T2信號結(jié)節(jié)影，大小約16 mm×9.5 mm×12 mm，膽囊增大 圖2 膽總管、肝總管及肝內(nèi)膽管擴張，膽總管下段呈“截斷征” 圖3 肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管下端結(jié)節(jié)，腫瘤

(HE，40×)

(HE，100×)

(免疫組化，100×)

圖4病理結(jié)果：膽總管近十二指腸乳頭處神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，腫瘤累及膽總管壁全層，并侵及胰腺

CK(++)，CK19(++)， CD56(+)，CgA(+)，Syn(+)，Ki-67(70%)