張穎 張燕 王晶晶

傳統(tǒng)禁食禁飲方案(禁食8～12小時，禁飲4～6小時)，因時間較長，會影響人體的代謝，導致饑餓、口渴、虛脫等主觀不適，以及低血糖、胰島素抵抗、高代謝低合成等生化改變。傳統(tǒng)方案雖然保證了麻醉的安全性，但缺乏對病人的人文關懷，不利于術后恢復。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)提出的新禁食方案(禁食6小時，禁飲2小時)明顯縮短了禁食禁飲的時間，但是臨床對此仍然有疑意[1]。我們對多種外科手術中有關新方案和傳統(tǒng)方案的RCT進行Meta分析，以期為圍手術期臨床工作提供循證醫(yī)學證據。

資料與方法

一、一般資料

依據Cochrane 協(xié)作組檢索手冊，檢索自1998年1月～2018年8月關于傳統(tǒng)禁食方案與新禁食方案比較的RCT。選用PubMed、Embase、The CochraneLibrary、CNKI及萬方數據庫。中文檢索詞“擇期手術，禁食禁飲，術前，隨機對照試驗”，英文檢索詞為“selective surgery，fasting and water deprivation，preoperative，RCT”。此外，對納入文獻及相關綜述進行二次檢索，以免遺漏相關文獻。

二、文獻納入和排除標準

文獻納入標準：(1)研究類型：RCT，限中、英文，中文限定于公開發(fā)表的文獻及學位論文。(2)研究對象：擇期手術病人，麻醉方式為全身麻醉。(3) 干預措施：實驗組新方案(禁食6～12小時，禁飲2～3小時)，對照組傳統(tǒng)方案(禁食8～12小時，禁飲≥4小時)。(4) 至少報告一個結局指標：口渴、饑餓、虛脫、低血糖、術前胃容量、術前胃液pH、術中胃容量、術后24小時血糖、術后24小時胰島素、術后24小時胰島素抵抗。新方案與傳統(tǒng)方案術前給予的飲食干預均為流食，故兩組的本質區(qū)別在于禁飲時間長短不同。排除標準：非RCT；兒童病人；非全身麻醉；重復發(fā)表，沒有全文。

三、資料提取和質量評價

由2名評價員根據納入和排除標準獨立篩選文獻，而后交叉核對，對難以判斷的文獻在獲取全文后進一步篩查，如遇分歧，通過討論或咨詢第三方裁決。由2名評價者參照Jadad評分量表(滿分5分)對納入研究進行質量評價。

四、統(tǒng)計學方法

采用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。計數資料采用比值比(OR)及其95%CI，計量資料采用均數差(MD)95%CI為療效分析統(tǒng)計量。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用χ2檢驗分析各研究間的統(tǒng)計學異質性，同質性好的研究I2<50%用固定效應模型分析；若各研究結果間存在異質性，即I2≥50%，分析異質性產生的原因，并考察單項研究對總合并效應量的影響，排除影響較大的研究；如臨床上判斷各組間具有一致性需要進行合并時，則選擇隨機效應模型，必要時采用敏感性分析檢驗結果的穩(wěn)定性。

結 果

>一、文獻檢索結果及方法質量學評價：經初篩67篇文獻納入研究，進一步查找和閱讀全文，嚴格按照納入與排除標準篩選最終納入29篇[2-30]RCT文獻，其中英文6 篇，中文23篇。共涉及病人 3049例，其中新方案與傳統(tǒng)方案分別為1530例、1519例。納入研究對象的基本特征、Jadad評分見表1。納入的文獻整體質量較高，仍存在一定偏倚風險。

>二、Meta分析結果

1.主觀感受：(1)饑餓感：8項研究結果間具有異質性(P=0.006，I2=65%)，故采用隨機效應模型分析，新方案能減少術前饑餓感[OR=0.17，95%CI(0.10，0.29)，P<0.05]。當排除Itou等[10]研究后，各研究間異質性降為35%，敏感性分析顯示，結果穩(wěn)定性較好[OR=0.15，95%CI(0.09，0.24)，P<0.05]。見圖1。

圖1 新方案vs.傳統(tǒng)方案術前饑餓感發(fā)生率的比較

表1 納入研究的基線資料和質量評分

(2)口渴感：8項研究結果間具有異質性(P<0.05，I2=80%)，進行敏感性分析后，各研究間具有臨床一致性，故采用隨機效應模型分析，新方案能減少術前口渴感[OR=0.15，95%CI(0.07，0.31)，P<0.05]。虛弱感：4項研究結果間具有同質性(P=0.83，I2=0%)，故采用固定效應模型分析，新方案能減少術前虛弱感[OR=0.15，95%CI(0.06，0.38)，P<0.05]。低血糖發(fā)生率：4項研究結果間具有同質性(P=0.85，I2=0%)，故采用固定效應模型分析，新方案能減少術前低血糖發(fā)生率[OR=0.04，95%CI(0.01，0.13)，P<0.05]。

2.胃液：(1)術前胃液殘留量：術前胃液殘留量是指麻醉前反復抽取胃液直至無法抽取出胃液。7項研究結果間具有異質性(P=0.0007，I2=74%)，故采用隨機效應模型分析，兩種方案差異無統(tǒng)計學意義[MD=-2.45,95%CI(-6.12,1.22), P =0.19]。(2)術前胃液pH：3項研究結果間具有異質性(P=0.05，I2=66%)，故采用隨機效應模型分析，兩種方案差異無統(tǒng)計學意義[MD= 0.07,95%CI(-0.07,0.21), P =0.32]。 (3)術中胃容量：術中胃容量是指手術結束后測量的胃液量。4項研究結果間具有異質性(P=0.71，I2=0%)，故采用固定效應模型分析，兩種方案差異無統(tǒng)計學意義[MD= -0.90,95%CI(-2.15, 0.36)，P=0.16]。

3.圍手術期代謝影響 ：(1)術后24小時血糖濃度：13項研究結果間具有異質性(P<0.05，I2=92%)，行敏感性分析逐步排除各項研究后，異質性未見明顯下降，考慮為臨床一致性，故采用隨機效應模型分析，術后24小時血糖濃度新方案明顯低于傳統(tǒng)方案[MD=-0.56,95%CI(-0.71,-0.42), P <0.05]。(2)術后24小時胰島素濃度：13項研究結果間具有異質性(P<0.05，I2=95%)，故采用隨機效應模型分析，術后24小時胰島素濃度新方案明顯低于傳統(tǒng)方案[MD=-3.60,95%CI(-5.02,-2.18), P <0.05]。(3)術后24小時胰島素抵抗：10項研究結果間具有異質性(P<0.05，I2=91%)，故采用隨機效應模型分析，術后24小時胰島素抵抗新方案明顯低于傳統(tǒng)方案[MD=-2.41,95%CI(-3.11,-1.72), P <0.05]。逐步排除各項研究，異質性未見明顯下降，敏感性分析顯示單個研究對結果影響較小，結果穩(wěn)定性好。

討 論

傳統(tǒng)方案由于禁食禁飲時間較長，病人發(fā)生不良反應的幾率較高。病人的主觀不適和客觀的代謝改變不利于術后恢復，因此，多個國家的麻醉醫(yī)師協(xié)會推薦接受擇期/限期手術的病人術前2小時可口服適量清流質，國內外多項臨床研究證明其安全性、可行性及其優(yōu)越性，但尚缺乏循證醫(yī)學證據。

本研究顯示，新禁食禁飲方案較傳統(tǒng)方案病人發(fā)生主觀不適的幾率明顯降低。長時間的禁食禁飲易使病人出現饑餓、口渴等不適，進而產生煩躁、焦慮等不良情緒反應，過度的禁食禁飲還會導致低血糖、虛脫等一系列并發(fā)癥。新方案縮短了禁食禁飲時間，也就從根本上降低了病人的術前不適感，進而有利于改善術后恢復。

全麻可降低咽喉的保護性反射，術前較短時間的禁食禁飲會增加胃液量，進而增加誤吸的風險。本分析結果表明，新方案與傳統(tǒng)禁食方案相比并不增加術前胃液殘余量、術中胃液量，也不影響胃液pH，因而不會而增加誤吸的風險，且納入的文獻無一列誤吸發(fā)生。

長時間的禁食禁飲會導致機體內環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，表現為胰島素分泌減少，胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺分泌增加，進而導致機體糖代謝紊亂，而且，術后機體應激反應增強，導致胰島素抵抗的發(fā)生。本研究納入的文獻中，新方案組在術前2～3小時均給予了適量碳水化合物，結果表明較傳統(tǒng)方案組發(fā)生糖代謝紊亂的程度減輕。薈萃分析的結果也提示新方案組術后24小時血糖濃度、胰島素濃度、胰島素抵抗指數均低于傳統(tǒng)禁食方案組。

由Meta分析屬于觀察性研究，受偏倚、混雜等因素的影響，有兩點值得商榷：(1)納入文獻的研究指標、表述方式不完全一致，導致每個指標所使用的數據來源于部分文章；(2)納入的研究文獻質量不一，部分研究只是提到隨機分組，采用何種隨機分組的方法不明確，亦無具體闡述盲法。