隋宇玲
高血壓腦出血占腦血管疾病的30%~40%[1],具有較高的病死率及致殘率。高血壓腦出血以基底節(jié)區(qū)出血為最常見,凝血酶、血紅蛋白、血小板等血液成分可使血腫周圍腦組織由近及遠地發(fā)生水腫,出現(xiàn)嘔吐、意識障礙甚至昏迷[2],內(nèi)科治療包括脫水、降低顱內(nèi)壓、維持酸堿和電解質(zhì)平衡,但效果不理想,尤其不適用于出血量>30 ml者[3],臨床手術(shù)常以清除血腫,去除骨瓣來實現(xiàn)降低顱內(nèi)壓,以挽救病人生命并減輕急性期機械壓迫及血腫代謝產(chǎn)物造成的腦損傷。基底節(jié)區(qū)及其周圍解剖結(jié)構(gòu)復雜,手術(shù)入路的選擇原則應(yīng)該是在離血腫中心最短且能獲得良好視野[4]。以往基底節(jié)區(qū)出血多采用經(jīng)顳葉入路清除血腫,但術(shù)中難免破壞顳葉皮層,術(shù)中副損傷較大,術(shù)后腦水腫明顯,經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)出血,既能迅速清除腦內(nèi)血腫,又能充分止血和減少腦損傷,是最佳手術(shù)入路的選擇[5]。我們采用外側(cè)裂入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血病人42例?,F(xiàn)報道如下。
2014年10月~2018年6月在我院接受治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血病人82例。入選標準:有高血壓病史,經(jīng)顱CT檢查確診為基底節(jié)區(qū)腦出血[6],出血量39~85 ml(血腫量計算采用多田公式,即血腫量=血腫最大層面長徑×血腫最大層面短徑×血腫的高度×1/2);其中男性49例,女性33例,年齡39~74歲,平均年齡(55.7±4.6)歲,發(fā)病至手術(shù)時間2~6小時,平均(3.8±1.1)小時,格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分6~9分,平均(7.4±0.5)分。排除標準:合并心肝脾肺腎等重要器官病變。隨機分為兩組,對照組40例,其中男性24例,女性16例,年齡39~74歲,平均年齡(55.3±4.8)歲,發(fā)病至手術(shù)時間2~6小時,平均(3.6±1.2)小時,GCS評分6~9分,平均(7.2±0.6)分。觀察組42例,其中男性25例,女性17例,年齡39~74歲,平均年齡(56.1±4.4)歲,發(fā)病至手術(shù)時間2~6小時,平均(4.0±1.0)小時,GCS評分6~9分,平均(7.6±0.4)分。兩組病人的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。全部手術(shù)由同一手術(shù)組操作,入選病人均簽署知情同意書。
1.手術(shù)方法:仰臥位,全麻插管,頭偏向健側(cè)。觀察組采用經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù):于患側(cè)行額顳開顱,切開硬腦膜,暴露外側(cè)裂,在外側(cè)裂銳性分離蛛網(wǎng)膜,從外側(cè)裂池釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓[7]。以側(cè)裂點自然間隙為中心,分離外側(cè)裂,棉片保護額顳葉,向兩側(cè)牽拉額顳葉,顯露島葉,切開島葉進入血腫腔,用吸引器抽吸血腫,對活動性出血行電凝止血,血腫腔覆蓋止血材料,以人工材料減張水密縫合硬腦膜,于硬膜外留置1枚引流管,接引流裝置。對照組采用經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù):于顳中回進入血腫腔,用吸引器抽吸血腫,對活動性出血行電凝止血,血腫腔覆蓋止血材料,以人工材料減張水密縫合硬腦膜,于硬膜外留置1枚引流管,接引流裝置。
2.觀察指標[8]:觀察兩組病人的手術(shù)時間,術(shù)后24小時行 CT 掃描,計算病人血腫清除程度;以格拉斯哥昏迷量表(GCS)對病人的術(shù)后意識障礙進行評價,分數(shù)越低,意識障礙越重。并比較兩組病人的術(shù)后腦水腫情況及并發(fā)癥發(fā)生情況;采用日常生活能力量表(ADL)對病人術(shù)后的生活能力進行評價,分數(shù)越高,病人生活能力越好。
1.兩組病人手術(shù)時間和血腫清除程度比較見表1。結(jié)果表明,觀察組手術(shù)時間略長于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組血腫清除程度更好,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
表1 兩組病人的手術(shù)時間和血腫清除程度比較
2.兩組ADL評分和GCS評分比較見表2。結(jié)果表明,治療后7天內(nèi)兩組GCS評分有明顯差異,觀察組病人的ADL評分在術(shù)后30天、90天和120天均優(yōu)于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
3.兩組病人3天、5天、7天腦水腫程度和術(shù)后并發(fā)癥情況比較見表3。結(jié)果表明,觀察組病人術(shù)后3天、5天、7天腦水腫程度明顯輕于對照組。觀察組平均中線移位分別為0.3 cm、0.5 cm、0.4 cm,對照組平均中線移位分別為0.4 cm、0.6 cm、0.6 cm。提示經(jīng)側(cè)裂清除血腫術(shù)后腦水腫程度更輕,持續(xù)時間更短。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為45.24%(19/42),對照組為67.5%(27/40),兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
高血壓腦出血是由于高血壓病人腦血管內(nèi)膜層粥樣硬化、平滑肌纖維變、淀粉樣變、脂肪樣變等,導致血管壁張力下降,脆性增加,在外界刺激下易發(fā)生腦血管破裂出現(xiàn)[9]。一般病人在發(fā)病20~30分鐘后血腫形成,1~2小時即可達高峰,手術(shù)時機和手術(shù)入路的選擇至關(guān)重要。一般認為出血6小時以內(nèi)手術(shù)效果最佳[10],超早期或早期清除血腫對保護腦組織、減輕血腫壓迫半暗區(qū)腦組織有重要價值。有學者對高血壓腦出血手術(shù)治療方式進行了探索,其中包括傳統(tǒng)顯微手術(shù)和內(nèi)鏡治療。其中,3D-Slicer結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血可縮短手術(shù)時間,減少出血量,降低血腫殘留量,提高血腫清除率[11]。但內(nèi)鏡設(shè)備昂貴,手術(shù)較為復雜,普及程度低。傳統(tǒng)顯微手術(shù)治療高血壓腦出血的手術(shù)入路包括傳統(tǒng)的經(jīng)皮質(zhì)入路和經(jīng)外側(cè)裂入路兩種,經(jīng)皮質(zhì)入路會因經(jīng)皮質(zhì)切開進入血腫區(qū),嚴重損傷腦組織,也就增加了術(shù)后腦水腫、神經(jīng)功能缺損的癥狀,感染等并發(fā)癥的發(fā)生幾率也隨之增加。經(jīng)外側(cè)裂入路僅需切開少許島葉皮質(zhì),即可達血腫腔,及時地觀察活動出血,處理責任血管,不對額顳皮層造成額外的損傷,手術(shù)路徑短,腦損傷更小,減少了神經(jīng)功能的損害,大量放出腦脊液,進行減壓,在血腫清除程度、抑制再出血發(fā)生和遠期神經(jīng)功能恢復方面都優(yōu)于經(jīng)皮質(zhì)入路[12]。
表2 兩組病人ADL評分和GCS評分比較
表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較(例,%)
本研究中,使用傳統(tǒng)顯微手術(shù)經(jīng)外側(cè)裂入路對基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血病人進行手術(shù)治療,相較于經(jīng)皮質(zhì)入路手術(shù),經(jīng)側(cè)裂入路因為要分離外側(cè)裂,手術(shù)時間略長,常規(guī)入路直接進皮層,時間略少,大約相差10~15分鐘,側(cè)裂分離技術(shù)越熟練差別會越小。本組觀察組手術(shù)時間略長于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義。本文觀察指標中增加了術(shù)后腦水腫這一項,具體指標為術(shù)后3、5、7天的中線移位數(shù)值。這項指標直接影響病人術(shù)后的意識狀態(tài),而后者將影響肺內(nèi)感染、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究顯示,觀察組病人血腫清除效果好,腦水腫程度更輕,術(shù)后再出血風險低,神志恢復更快,功能恢復更好,生活能力更強,術(shù)后并發(fā)癥少。但手術(shù)中應(yīng)注意,在熟練掌握纖維神經(jīng)解剖技術(shù)的同時,術(shù)中應(yīng)注意保護大腦中動脈、外側(cè)裂區(qū)域的引流靜脈等重要血管和腦組織,避開功能區(qū),防止手術(shù)后出現(xiàn)腦梗死及靜脈回流障礙而加重腦水腫[13-14],如病人出現(xiàn)因豆紋動脈導致出血多的情況,應(yīng)先進行前部血腫清除、止血。對島葉表面發(fā)藍區(qū),血腫可有包膜,不完整的包膜質(zhì)稍韌并與腦組織粘連,應(yīng)先清除大部分血腫,擴大操作空間再行其他處置。術(shù)中吸引器抽吸力不宜過大,清除血腫應(yīng)自中央向周邊,在內(nèi)囊出血深部近丘腦處形成的小血凝塊可選擇保留,防止傷害重要腦組織[15]。在清除血腫后不宜采用電凝止血,推薦使用止血材料對小血管滲血處覆蓋止血,以減少腦組織損傷,對血腫腔壁上出現(xiàn)活動性出血則應(yīng)使用雙極電凝止血,功率不宜過大。術(shù)后仍然需控制血壓、血糖,術(shù)后需要進行一段時間的Ca+拮抗劑擴血管和相應(yīng)的擴容處理,定期復查CT[16]。