隋宇玲

高血壓腦出血占腦血管疾病的30%～40%[1]，具有較高的病死率及致殘率。高血壓腦出血以基底節(jié)區(qū)出血為最常見，凝血酶、血紅蛋白、血小板等血液成分可使血腫周圍腦組織由近及遠(yuǎn)地發(fā)生水腫，出現(xiàn)嘔吐、意識(shí)障礙甚至昏迷[2]，內(nèi)科治療包括脫水、降低顱內(nèi)壓、維持酸堿和電解質(zhì)平衡，但效果不理想，尤其不適用于出血量>30 ml者[3]，臨床手術(shù)常以清除血腫，去除骨瓣來實(shí)現(xiàn)降低顱內(nèi)壓，以挽救病人生命并減輕急性期機(jī)械壓迫及血腫代謝產(chǎn)物造成的腦損傷。基底節(jié)區(qū)及其周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)入路的選擇原則應(yīng)該是在離血腫中心最短且能獲得良好視野[4]。以往基底節(jié)區(qū)出血多采用經(jīng)顳葉入路清除血腫，但術(shù)中難免破壞顳葉皮層，術(shù)中副損傷較大，術(shù)后腦水腫明顯，經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)出血，既能迅速清除腦內(nèi)血腫，又能充分止血和減少腦損傷，是最佳手術(shù)入路的選擇[5]。我們采用外側(cè)裂入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血病人42例?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2014年10月～2018年6月在我院接受治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血病人82例。入選標(biāo)準(zhǔn)：有高血壓病史，經(jīng)顱CT檢查確診為基底節(jié)區(qū)腦出血[6]，出血量39～85 ml(血腫量計(jì)算采用多田公式，即血腫量=血腫最大層面長(zhǎng)徑×血腫最大層面短徑×血腫的高度×1/2)；其中男性49例，女性33例，年齡39～74歲，平均年齡(55.7±4.6)歲，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2～6小時(shí)，平均(3.8±1.1)小時(shí)，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分6～9分，平均(7.4±0.5)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝脾肺腎等重要器官病變。隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組40例，其中男性24例，女性16例，年齡39～74歲，平均年齡(55.3±4.8)歲，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2～6小時(shí)，平均(3.6±1.2)小時(shí)，GCS評(píng)分6～9分，平均(7.2±0.6)分。觀察組42例，其中男性25例，女性17例，年齡39～74歲，平均年齡(56.1±4.4)歲，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2～6小時(shí)，平均(4.0±1.0)小時(shí)，GCS評(píng)分6～9分，平均(7.6±0.4)分。兩組病人的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。全部手術(shù)由同一手術(shù)組操作，入選病人均簽署知情同意書。

二、方法

1.手術(shù)方法：仰臥位，全麻插管，頭偏向健側(cè)。觀察組采用經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)：于患側(cè)行額顳開顱，切開硬腦膜，暴露外側(cè)裂，在外側(cè)裂銳性分離蛛網(wǎng)膜，從外側(cè)裂池釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓[7]。以側(cè)裂點(diǎn)自然間隙為中心，分離外側(cè)裂，棉片保護(hù)額顳葉，向兩側(cè)牽拉額顳葉，顯露島葉，切開島葉進(jìn)入血腫腔，用吸引器抽吸血腫，對(duì)活動(dòng)性出血行電凝止血，血腫腔覆蓋止血材料，以人工材料減張水密縫合硬腦膜，于硬膜外留置1枚引流管，接引流裝置。對(duì)照組采用經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)：于顳中回進(jìn)入血腫腔，用吸引器抽吸血腫，對(duì)活動(dòng)性出血行電凝止血，血腫腔覆蓋止血材料，以人工材料減張水密縫合硬腦膜，于硬膜外留置1枚引流管，接引流裝置。

2.觀察指標(biāo)[8]：觀察兩組病人的手術(shù)時(shí)間，術(shù)后24小時(shí)行 CT 掃描，計(jì)算病人血腫清除程度；以格拉斯哥昏迷量表(GCS)對(duì)病人的術(shù)后意識(shí)障礙進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越低，意識(shí)障礙越重。并比較兩組病人的術(shù)后腦水腫情況及并發(fā)癥發(fā)生情況；采用日常生活能力量表(ADL)對(duì)病人術(shù)后的生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高，病人生活能力越好。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.兩組病人手術(shù)時(shí)間和血腫清除程度比較見表1。結(jié)果表明，觀察組手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組血腫清除程度更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病人的手術(shù)時(shí)間和血腫清除程度比較

2.兩組ADL評(píng)分和GCS評(píng)分比較見表2。結(jié)果表明，治療后7天內(nèi)兩組GCS評(píng)分有明顯差異，觀察組病人的ADL評(píng)分在術(shù)后30天、90天和120天均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.兩組病人3天、5天、7天腦水腫程度和術(shù)后并發(fā)癥情況比較見表3。結(jié)果表明，觀察組病人術(shù)后3天、5天、7天腦水腫程度明顯輕于對(duì)照組。觀察組平均中線移位分別為0.3 cm、0.5 cm、0.4 cm，對(duì)照組平均中線移位分別為0.4 cm、0.6 cm、0.6 cm。提示經(jīng)側(cè)裂清除血腫術(shù)后腦水腫程度更輕，持續(xù)時(shí)間更短。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為45.24%(19/42)，對(duì)照組為67.5%(27/40)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

高血壓腦出血是由于高血壓病人腦血管內(nèi)膜層粥樣硬化、平滑肌纖維變、淀粉樣變、脂肪樣變等，導(dǎo)致血管壁張力下降，脆性增加，在外界刺激下易發(fā)生腦血管破裂出現(xiàn)[9]。一般病人在發(fā)病20～30分鐘后血腫形成，1～2小時(shí)即可達(dá)高峰，手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)入路的選擇至關(guān)重要。一般認(rèn)為出血6小時(shí)以內(nèi)手術(shù)效果最佳[10]，超早期或早期清除血腫對(duì)保護(hù)腦組織、減輕血腫壓迫半暗區(qū)腦組織有重要價(jià)值。有學(xué)者對(duì)高血壓腦出血手術(shù)治療方式進(jìn)行了探索，其中包括傳統(tǒng)顯微手術(shù)和內(nèi)鏡治療。其中，3D-Slicer結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血可縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，降低血腫殘留量，提高血腫清除率[11]。但內(nèi)鏡設(shè)備昂貴，手術(shù)較為復(fù)雜，普及程度低。傳統(tǒng)顯微手術(shù)治療高血壓腦出血的手術(shù)入路包括傳統(tǒng)的經(jīng)皮質(zhì)入路和經(jīng)外側(cè)裂入路兩種，經(jīng)皮質(zhì)入路會(huì)因經(jīng)皮質(zhì)切開進(jìn)入血腫區(qū)，嚴(yán)重?fù)p傷腦組織，也就增加了術(shù)后腦水腫、神經(jīng)功能缺損的癥狀，感染等并發(fā)癥的發(fā)生幾率也隨之增加。經(jīng)外側(cè)裂入路僅需切開少許島葉皮質(zhì)，即可達(dá)血腫腔，及時(shí)地觀察活動(dòng)出血，處理責(zé)任血管，不對(duì)額顳皮層造成額外的損傷，手術(shù)路徑短，腦損傷更小，減少了神經(jīng)功能的損害，大量放出腦脊液，進(jìn)行減壓，在血腫清除程度、抑制再出血發(fā)生和遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)方面都優(yōu)于經(jīng)皮質(zhì)入路[12]。

表2 兩組病人ADL評(píng)分和GCS評(píng)分比較

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較(例，%)

本研究中，使用傳統(tǒng)顯微手術(shù)經(jīng)外側(cè)裂入路對(duì)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血病人進(jìn)行手術(shù)治療，相較于經(jīng)皮質(zhì)入路手術(shù)，經(jīng)側(cè)裂入路因?yàn)橐蛛x外側(cè)裂，手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，常規(guī)入路直接進(jìn)皮層，時(shí)間略少，大約相差10～15分鐘，側(cè)裂分離技術(shù)越熟練差別會(huì)越小。本組觀察組手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文觀察指標(biāo)中增加了術(shù)后腦水腫這一項(xiàng)，具體指標(biāo)為術(shù)后3、5、7天的中線移位數(shù)值。這項(xiàng)指標(biāo)直接影響病人術(shù)后的意識(shí)狀態(tài)，而后者將影響肺內(nèi)感染、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究顯示，觀察組病人血腫清除效果好，腦水腫程度更輕，術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)低，神志恢復(fù)更快，功能恢復(fù)更好，生活能力更強(qiáng)，術(shù)后并發(fā)癥少。但手術(shù)中應(yīng)注意，在熟練掌握纖維神經(jīng)解剖技術(shù)的同時(shí)，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)大腦中動(dòng)脈、外側(cè)裂區(qū)域的引流靜脈等重要血管和腦組織，避開功能區(qū)，防止手術(shù)后出現(xiàn)腦梗死及靜脈回流障礙而加重腦水腫[13-14]，如病人出現(xiàn)因豆紋動(dòng)脈導(dǎo)致出血多的情況，應(yīng)先進(jìn)行前部血腫清除、止血。對(duì)島葉表面發(fā)藍(lán)區(qū)，血腫可有包膜，不完整的包膜質(zhì)稍韌并與腦組織粘連，應(yīng)先清除大部分血腫，擴(kuò)大操作空間再行其他處置。術(shù)中吸引器抽吸力不宜過大，清除血腫應(yīng)自中央向周邊，在內(nèi)囊出血深部近丘腦處形成的小血凝塊可選擇保留，防止傷害重要腦組織[15]。在清除血腫后不宜采用電凝止血，推薦使用止血材料對(duì)小血管滲血處覆蓋止血，以減少腦組織損傷，對(duì)血腫腔壁上出現(xiàn)活動(dòng)性出血?jiǎng)t應(yīng)使用雙極電凝止血，功率不宜過大。術(shù)后仍然需控制血壓、血糖，術(shù)后需要進(jìn)行一段時(shí)間的Ca+拮抗劑擴(kuò)血管和相應(yīng)的擴(kuò)容處理，定期復(fù)查CT[16]。