吳宇波 趙澤駒

閉合性腎外傷的治療方法因腎臟損傷的程度不同而異，Ⅲ級以下多采用非手術(shù)治療，保守治療無效、Ⅲ級以上腎損傷常需要手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)手術(shù)以開放性剖腹探查腎修補(bǔ)與切除為主，創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，腹腔潛在并發(fā)癥多和腎臟丟失率高。如何最大限度保留正常腎組織、減少創(chuàng)傷及患腎丟失是治療的關(guān)鍵。選擇性腎動(dòng)脈栓塞腎切除率明顯降低、創(chuàng)傷小，其優(yōu)勢較為明顯，傳統(tǒng)治療方式的價(jià)值也倍受爭議。我們對32例閉合性腎外傷病人采用選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療，效果較好。現(xiàn)報(bào)道如下。

對象與方法

一、對象

我院2009年1月～2017年12月閉合性腎外傷病人126例，均有明確外傷病史，傷后至就診時(shí)間少于2周。急診均行血、尿常規(guī)、生化常規(guī)、胸片、心電圖、超聲、全腹部CT平掃及增強(qiáng)檢查明確診斷。根據(jù)美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)腎損傷分級[1]，Ⅲ級以上74例，左側(cè)28例，右側(cè)38例，雙側(cè)8例(以嚴(yán)重側(cè)進(jìn)行分級)。根據(jù)收治時(shí)間不同分為兩組，傳統(tǒng)組42例，為2013年3月以前病例。男32例，女10例，年齡14～65歲，平均年齡37歲；其中Ⅲ級15例(含雙側(cè)3例)、Ⅳ級17例(含雙側(cè)4例)、Ⅴ級10例(含雙側(cè)1例)；介入組32例，為2013年3月以后病例，男20例，女12例，年齡15～64歲，平均年齡36歲；其中Ⅲ級11例、Ⅳ13例、Ⅴ級8例，均行介入手術(shù)。兩組年齡、出血位置、損傷程度、血腫大小、就診時(shí)間、心率、血壓等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確外傷史，就診時(shí)間<2周；CT診斷為Ⅲ～Ⅴ級腎外傷；無院外手術(shù)或介入治療史；無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。荒挲g14～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е履I損傷出血，就診時(shí)間≥2周；CT診斷為Ⅰ～Ⅱ級腎外傷；其他臟器損傷需要探查，存在感染；嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；年齡<14歲或>65歲。

二、方法

1.傳統(tǒng)治療：7例非手術(shù)治療康復(fù)。35例經(jīng)過積極補(bǔ)液、輸血維持循環(huán)基本穩(wěn)定，急診在全麻下行經(jīng)腹正中切口剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔大量血性積液，傷側(cè)腎臟區(qū)較大血腫，將健側(cè)腹膜及結(jié)腸向內(nèi)側(cè)推移，切開側(cè)腹膜，快速探及腎蒂并阻斷腎動(dòng)脈，然后充分顯露腎臟，清除血凝塊，檢查腎損傷程度，較重且有明顯活動(dòng)性出血或修補(bǔ)失敗者實(shí)施患腎切除，其中左側(cè)14例，右側(cè)19例，雙側(cè)2例中嚴(yán)重側(cè)腎切除、對側(cè)腎修補(bǔ)。

2.腎動(dòng)脈栓塞術(shù)：介入組32例，均明確診斷為Ⅲ級以上腎損傷，急診積極補(bǔ)液、輸血、穩(wěn)定循環(huán)、心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)吸氧，完善術(shù)前準(zhǔn)備后在局部麻醉下行介入手術(shù)。術(shù)中見腎動(dòng)脈分支造影劑外溢，予自制明膠海綿顆粒、塔形彈簧圈封堵出血血管，復(fù)查造影無造影劑外溢，血管閉塞，拔管后術(shù)區(qū)加壓包扎固定8小時(shí)。

3.觀察指標(biāo)：包括血尿持續(xù)時(shí)間、輸血量、腎切除率、非計(jì)劃二次手術(shù)、住院費(fèi)用、住院時(shí)間以及術(shù)后隨訪12～64個(gè)月腎功能(GFR)情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表1 兩組治療前一般資料比較

注：P為傳統(tǒng)組與介入組比較；“-”為無數(shù)據(jù)

結(jié) 果

兩組觀察指標(biāo)見表2。結(jié)果表明，兩組血尿持續(xù)時(shí)間、輸血量、腎切除率、非計(jì)劃二次手術(shù)例數(shù)、住院費(fèi)用、住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。傳統(tǒng)組中行二次手術(shù)主要以切除腎臟為主；介入組中2例Ⅴ級病人再發(fā)出血，主要以二次栓塞腎動(dòng)脈主干血管。隨訪12～64個(gè)月，傳統(tǒng)組和介入組遠(yuǎn)期行ECT腎排泄功能分別為GFR(205.5±20.5)ml/min和GFR(40.5±4.3)ml/min。

討 論

腎臟血管豐富，組織較脆，外傷后腎出血以腎段、葉間或分支動(dòng)脈為主[2]。腎損傷程度不同選擇的治療方式也不同，對于Ⅰ～Ⅱ級損傷程度較輕者優(yōu)先選擇傳統(tǒng)保守治療，保守治療失敗后常選擇手術(shù)治療。Ⅲ級以上中重度腎損傷，非手術(shù)治療成功率低，嚴(yán)重的腎撕裂傷和腎實(shí)質(zhì)損傷出血的治療更加困難，傳統(tǒng)保守治療未能降低腎切除率和并發(fā)癥發(fā)生率。隨著損傷級別的增大近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥、腎切除率也逐漸增高。我院過去對于Ⅲ級以上腎損傷均采用開放手術(shù)治療，腎切除率達(dá)到了83.33%(35/42)，這與Aragona等報(bào)道相符[3]。腎損傷的治療原則是在保證生命安全的前提下最大限度保留正常腎組織，降低腎臟切除率及并發(fā)癥發(fā)生率，選擇性介入栓塞一個(gè)或多個(gè)出血節(jié)段性腎動(dòng)脈是一個(gè)有吸引力的選擇。國外采用栓塞技術(shù)對于Ⅴ級腎損傷止血成功后，目前介入治療已成為創(chuàng)傷急救的首選治療方式[4]。

表2 介入組與傳統(tǒng)組治療后觀察指標(biāo)比較結(jié)果

注：P為傳統(tǒng)組與介入組比較；P1為術(shù)前與術(shù)后比較，“-”為無數(shù)據(jù)

介入組32例，30例Ⅲ～Ⅴ級腎損傷病人DSA明確責(zé)任血管后采用合適的栓塞材料，栓塞止血成功；2例Ⅴ級腎損傷病人栓塞后再發(fā)出血，隧行超選擇超選擇腎段動(dòng)脈及亞段動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈亞段也均存在出血，予以二次腎動(dòng)脈主干栓塞后出血停止。對腎段及以下血管進(jìn)行超選擇介入造影，可提高腎動(dòng)脈介入檢查的陽性率。選擇介入栓塞治療腎挫裂傷應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證：對于Ⅰ～Ⅱ級腎挫裂傷并未采用栓塞治療，保守治療即可痊愈；對于Ⅲ～Ⅳ級腎損傷，腎主干血管及亞段血管波及較多，需采取超選擇介入栓塞出血?jiǎng)用}即可達(dá)到很好的止血效果；對于Ⅴ級腎損傷病人，有報(bào)道認(rèn)為在病人條件允許下，單純腎二級血管栓塞也可取得很好效果。我們認(rèn)為，如病人存在凝血功能良好，腎周巨大血腫，在介入栓塞術(shù)至生命體征平穩(wěn)后，可擇期行腎周血腫清除術(shù)或引流術(shù)，無需手術(shù)切除腎臟，但對于大面積腎碎裂傷者，尤其是雙腎損傷病人，先栓塞嚴(yán)重側(cè)腎動(dòng)脈主干后行外科患腎修補(bǔ)，可減少輸血量。Cobra導(dǎo)管準(zhǔn)確置入后應(yīng)對雙腎進(jìn)行造影并對比，著重觀察患腎損傷血管的出血部位、大小及程度，根據(jù)管徑粗細(xì)、造影情況和插管的具體部位選擇合適的栓塞材料。本組對于小分支血管采用自制明膠海綿顆粒、塔形彈簧圈封堵出血血管，止血效果滿意。對于管徑較大、損傷較重的血管，可選擇永久性的彈簧圈，盡量栓塞出血端，并反復(fù)確認(rèn)栓塞劑無活動(dòng)后確認(rèn)退鏡，必要時(shí)可一期緊急介入止血，保證生命體征平穩(wěn)后行二次超選擇栓塞出血血管[5]。

本研究對比顯示，介入治療病人就醫(yī)費(fèi)用、住院時(shí)間、血尿消失時(shí)間、輸血量、二次手術(shù)例數(shù)、腎切除率均優(yōu)于傳統(tǒng)治療組(P<0.05)。傳統(tǒng)組35例直接選擇開放手術(shù)切除腎臟，血尿消失時(shí)間明顯縮短；7例Ⅲ級腎損傷病人為降低腎切除率選擇保守治療后，導(dǎo)致血尿消失時(shí)間明顯延長。介入組在栓塞腎血管后，血尿消失時(shí)間較傳統(tǒng)組縮短，輸血量也明顯降低。因此，對于損傷程度為Ⅲ級以上存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的腎外傷患者，建議急診采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)止血；對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，在抗休克的同時(shí)優(yōu)先選擇介入栓塞治療。Mohsen等[6]報(bào)道了81例腎損傷病人采用超選擇性栓塞治療，隨訪46年，結(jié)果顯示70%的病人腎盂、腎盞形態(tài)正常，26%形態(tài)異常，4%無顯影；3個(gè)月后平均腎小球?yàn)V過率明顯改善，被栓塞的腎單元功能及形態(tài)在長期隨訪中逐漸恢復(fù)。Collins等[7]對41例腎外傷出血病人行介入栓塞術(shù)并隨訪13個(gè)月，結(jié)果所有病人腎功能無明顯損害，有9例病人出現(xiàn)高血壓或使既往血壓加重。本組采用介入栓塞治療2例短期出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等并發(fā)癥，對癥止痛3～5天后即可治愈；3個(gè)月后復(fù)查CT提示不同程度的腎萎縮。在長期隨訪中，傳統(tǒng)組腎損害相對較重?？梢?，及時(shí)有效的采取介入栓塞療法治療外傷性腎損傷，能第一時(shí)間控制出血，保證腎損傷部位及原正常腎組織功能。