李強 王文佳 宋志強 李勝文

[摘要] 目的探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石取出術(shù)應(yīng)用于治療>2 cm上尿路結(jié)石的臨床效果和安全性。方法2014年1月～2017年1月收治的上尿路結(jié)石并行輸尿管軟鏡鈥激光碎石取出術(shù)治療的病人102例，分析病人年齡、性別、結(jié)石大小、部位、碎石時間、結(jié)石清除、并發(fā)癥等臨床資料，總結(jié)分析手術(shù)有效性和安全性。結(jié)果102例病人結(jié)石平均累計最大徑線(CSD)(34.1±9.8)mm；平均碎石時間(28.56±20.45)分鐘;平均手術(shù)時間(44.18±20.45)分鐘；平均住院時間(7.2±2.4)天；102例病人中11例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，占10.78%，包括發(fā)熱、腰痛、血尿、石街等，未見膿毒血癥、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。多因素回歸分析顯示，病人術(shù)后結(jié)石清除率度的獨立影響因素為腎積水，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生危險因素為手術(shù)時間(P<0.05)。結(jié)論將輸尿管軟鏡鈥激光碎石取出術(shù)應(yīng)用于臨床直徑大于2 cm的上尿路結(jié)石病人，臨床安全性高；手術(shù)結(jié)石清除率與腎積水有關(guān)，手術(shù)時間長短是影響病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的一種危險因素。

[關(guān)鍵詞]輸尿管軟鏡鈥激光碎石取出術(shù)； 上尿路結(jié)石； 安全性

Clinicalefficacyandsafetyofureteroscopicholmium:YAGlaserlithotripsyinthetreatmentofupperurinarytractstoneslargerthan2cm

LIQiang,WANGWenjia,SONGZhiqiang,etal.

(BeijingHuaxinHospital,Urology,Beijing100016,China)

[Abstract]ObjectiveTo study the Clinical efficacy and safety of ureteroscopic holmium: YAG laser lithotripsy in the treatment of upper urinary tract stones larger than 2cm.MethodsA total of 102 cases from January 2014 to January 2017 of upper urinary tract calculi treated with ureteroscopic holmium:YAG laser lithotripsy were included in the study.Analyze the clinical data of patients with age, sex, size, location,time of lithotripsy,stone removal and complications were retrospectively, and summarize the effectiveness and safety of operation.ResultsThe mean cumulative maximum diameter of calculi is(28.56±20.45)min,the mean operative time is (44.18±20.45) min,the average hospitalization time is(7.2±2.4)days,the mean lithotripsy time is (28.56±20.45)min,and the mean length of hospitalization is (7.2±2.4)days.Complications occurred in 11 of 102 patients (10.78%), including fever,low back pain,hematuria,stone street and so on;There were no serious complications such as sepsis and septic shock.Multivariate regression analysis showed that hydronephrosis was the independent influencing factor of stone clearance rate and operative time was the risk factor for postoperative complications(P<0.05).ConclusionThe application of ureteroscopic holmium:YAG laser lithotripsy in the treatment of upper urinary tract calculi with clinical diameter larger than 2cm has high clinical safety.The rate of stone clearance is related to hydronephrosis, and the duration of operation is a risk factor for postoperative complications.

[Keywords] ureteroscopic holmium: YAG laser lithotripsy; upper urinary tract stones; safety

上尿路結(jié)石包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，臨床具有較高的發(fā)病率。病人主要表現(xiàn)為血尿、尿頻、尿痛、腰腹部疼痛等[1]，若治療不及時對病人日常生活和工作造成嚴(yán)重不良影響。臨床治療方案依據(jù)結(jié)石大小治療方案不同，直徑≥2 cm的腎結(jié)石多采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；直徑≤2 cm的腎結(jié)石應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)；若病人輸尿管條件較好且腎結(jié)石直徑<2 cm則臨床應(yīng)用體外震波碎石術(shù)治療[2]。隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)(fURS)在治療直徑超過2 cm的輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石治療中有一定效果，但應(yīng)用安全性和療效仍存在一定爭議。為探討直徑≥2 cm腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石應(yīng)用fURS的臨床安全性和效果，分析與結(jié)石清除率相關(guān)的影響因素和并發(fā)癥危險因素，我們回顧性分析我院收治的102例直徑≥2 cm的上尿路結(jié)石行輸尿管軟鏡鈥激光碎石取出術(shù)病人臨床相關(guān)資料。現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2014年1月～2017年1月我院收治的上尿路結(jié)石并行輸尿管軟鏡鈥激光碎石取出術(shù)治療病人102例，男性63例，女性39例；年齡32～61歲，平均年齡(45.8±7.5)歲；BMI平均水平(24.34±4.23)kg/m2。102例病人中合并高血壓16例(15.69%)，合并糖尿病5例(4.90%)，合并高尿酸血癥3例(2.94%)，解剖性/功能性獨腎2例(1.96%)，腎小管酸中毒1例(0.98%)。102例病人腎結(jié)石93例(91.18%)，輸尿管上段結(jié)石9例(8.82%)；其中21例為腎下盞結(jié)石(20.59%)，2例病人為輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石(1.96%)；102例病人結(jié)石平均累計最大徑線(CSD)(34.1±9.8)mm，AF體積平均值(8813.5±7753.4)mm3，球體積(6487.2±11732.4)mm3。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院后診斷為上尿路結(jié)石，包括腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石(結(jié)石平面在L4平面以上)[3-4]，累計最大徑線超過2 cm，且接受輸尿管軟鏡鈥激光碎石取出術(shù)手術(shù)治療(包括一期手術(shù)和二期手術(shù))；(2)病人及家屬具有良好的依從性，配合臨床治療和隨訪，自愿簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并影響治療效果的全身性疾病，如脊柱畸形、輸尿管狹窄、馬蹄腎，循環(huán)系統(tǒng)障礙、肝腎功能不全、嚴(yán)重高血壓；(2)凝血功能障礙；(3)明顯手術(shù)禁忌證。

二、方法

1.手術(shù)方法：均接受fURS治療，術(shù)前2周給予留置輸尿管支架。全身麻醉，取膀胱截石位，術(shù)中拔除支架，并應(yīng)用輸尿管硬鏡斑馬導(dǎo)絲輔助探查患側(cè)輸尿管情況；探查時注意上行達(dá)腎盂位置，若導(dǎo)絲探查過程中有上段結(jié)石存在，應(yīng)將結(jié)石推至腎盂位置；探查過程中注意核查是否存在輸尿管狹窄，探查完成后退出硬鏡，置入輸尿管引導(dǎo)鞘和輸尿管軟鏡，若在操作過程中輸尿管扭曲無法導(dǎo)入時可通過導(dǎo)絲引導(dǎo)和泵低壓灌注沖洗直視下進(jìn)行調(diào)整以確保插入腎盂；確定結(jié)石部位后將光纖置入并進(jìn)行激光碎石。術(shù)后確定無結(jié)石殘留后留置輸尿管支架兩周，做好病人病情觀察和監(jiān)護。術(shù)后隨訪有石街存在時進(jìn)行如下處理：輸尿管上段或中段致密結(jié)石首先嘗試ESWL處理，若失敗則再次進(jìn)行fURS治療；輸尿管下段或壁內(nèi)石街則在局麻后去除輸尿管支架，應(yīng)用輸尿管鏡套取較大結(jié)石碎片；存在石街的病人應(yīng)保證每日飲水量在2500～3000 ml范圍，并口服坦索羅辛0.2 mg/d。

2.觀察指標(biāo)：應(yīng)用自制的信息問卷調(diào)查表收集病人臨床相關(guān)資料，包括一般信息和疾病指標(biāo)，一般信息包括病人性別、年齡、BMI、既往史、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)史等，疾病指標(biāo)包括結(jié)石大小、數(shù)量、部位、手術(shù)時間、碎石時間、術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石清除率、住院時間；以結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率為主要結(jié)局指標(biāo)，手術(shù)時間、碎石時間、住院時間為次要結(jié)局指標(biāo)。結(jié)石大小評價通過累計最大徑線CSD、Ackermann’s公式體積(AF體積)、球體積公式。結(jié)石清除以尿路平片顯示腎盂、腎盞及輸尿管內(nèi)殘留結(jié)石大小不超過4 mm定義為結(jié)石完全清除。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件處理分析數(shù)據(jù)，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，多因素Logistic回歸分析評估結(jié)石清除影響因素和術(shù)后并發(fā)癥危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計意義。

結(jié) 果

102例病人均順利完成手術(shù)，平均碎石時間(28.56±20.45)分鐘，平均手術(shù)時間(44.18±20.45)分鐘，平均住院時間(7.2±2.4)天。

1.結(jié)石清除率及其影響因素：102例上尿路結(jié)石病人均接受fURS治療。病人術(shù)后1個月復(fù)查，KUB結(jié)果顯示結(jié)石排凈92例，結(jié)石清除率90.20%；10例病人術(shù)后1個月復(fù)查未排凈結(jié)石，囑大量飲水及藥物排石。術(shù)后3個月再次復(fù)查，4例排凈，結(jié)石清除率94.12%。未排凈者定期復(fù)查，若復(fù)查結(jié)果顯示符合手術(shù)指征應(yīng)接受手術(shù)治療。多因素結(jié)果顯示患側(cè)腎積水是術(shù)后結(jié)石清除率的獨立影響因素。見表1和表2。

2.術(shù)后并發(fā)癥及其危險因素：102例病人中術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥11例，占10.78%，包括發(fā)熱、腰痛、血尿、石街等，未見膿毒血癥、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素為手術(shù)時間。見表3和表4。

討 論

臨床依據(jù)病人結(jié)石部位和大小不同，選用的取石手術(shù)方式不同。美國泌尿外科學(xué)會推薦若腎結(jié)石<2 cm者應(yīng)用fURS。中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會認(rèn)為可在輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石的基礎(chǔ)上，可應(yīng)用于PCN手術(shù)病人術(shù)后殘留結(jié)石的清除。臨床對于結(jié)石超過2 cm者由于負(fù)荷過大，為降低術(shù)后并發(fā)癥多采用PCN治療。PCN手術(shù)是臨床超過2 cm結(jié)石治療的首選措施，但考慮術(shù)后病人并發(fā)癥，現(xiàn)臨床逐漸嘗試應(yīng)用fURS進(jìn)行>2 cm的結(jié)石治療。應(yīng)用fURS治療結(jié)石可降低手術(shù)對病人泌尿系統(tǒng)的損傷。有研究顯示[5]，在治療>2 cm結(jié)石中，fURS方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于PCN組，但前者病人清石率(88.2%)略低于PCN組(91.2%)。隨著fURS技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)師操作水平、碎石方案的完善，fURS技術(shù)逐漸被醫(yī)師和病人接受。臨床研究認(rèn)為，fURS目前在治療>2 cm的結(jié)石時病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為5%～15%，而結(jié)石清除率范圍在75%～90%。劉建河等[6]研究發(fā)現(xiàn)，fURS結(jié)石清除率為90.9%，高小峰等[7]研究發(fā)現(xiàn)fURS治療直徑>2 cm的結(jié)石清除率為94.9%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率占10.1%。分析國內(nèi)外應(yīng)用fURS治療>2 cm結(jié)石的術(shù)后并發(fā)癥，主要以術(shù)后發(fā)熱為主，其次為石街。術(shù)后發(fā)熱病人臨床通過抗生素抗感染治療后病人體溫恢復(fù)，石街依據(jù)病人嚴(yán)重程度，主要措施包括大量飲水、重復(fù)手術(shù)等。

表1 結(jié)石清除率及其影響因素分析

表2 影響結(jié)石清除率因素的回歸性分析

表3 病人術(shù)后并發(fā)癥及其危險因素分析

表4 影響并發(fā)癥因素回歸性分析

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用fURS治療>2 cm結(jié)石，1個月結(jié)石清除率90.20%，3個月再次復(fù)查結(jié)石清除率94.12%。因此，可認(rèn)為fURS治療>2 cm結(jié)石是一種安全、有效的措施。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患側(cè)腎積水是術(shù)后結(jié)石清除率的獨立影響因素，與基礎(chǔ)疾病、結(jié)石負(fù)荷等相關(guān)性。有研究認(rèn)為，結(jié)石負(fù)荷越大，病人術(shù)后清除率越低[8]；但本研究結(jié)果顯示無明顯相關(guān)性，可能與病人自身腎功能水平有關(guān)。國外將STONE評分應(yīng)用PCN術(shù)后病人腎積水情況的評估，認(rèn)為是否存在腎積水對術(shù)后結(jié)石清除率有明顯影響，但與腎積水嚴(yán)重程度無明顯關(guān)系[9]。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與病人手術(shù)時間長短有關(guān)，若手術(shù)時間過長，則術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險性較高；手術(shù)時間長則灌注時間相對較長，長時間灌注增加感染發(fā)生危險，較易引起術(shù)后感染發(fā)生。因此，臨床手術(shù)時應(yīng)做好方案調(diào)整，在保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)上盡可能降低手術(shù)時間，降低術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所示，將輸尿管軟鏡鈥激光碎石取出術(shù)應(yīng)用于臨床直徑>2 cm的上尿路結(jié)石病人，臨床安全性高。手術(shù)結(jié)石清除率與腎積水有關(guān)，手術(shù)時間長短影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)在控制危險因素的同時提升手術(shù)和病人治療效果。