鄭茶鳳 鄒田子 邵秀芹 方萍萍

(南昌大學第一附屬醫(yī)院康復科，江西 南昌 330006)

腦卒中是一種起病突然的腦血管循環(huán)障礙性疾病，嚴重危害人類健康和生命安全。腦卒中導致與吞咽相關的中樞神經受損，患者易出現(xiàn)吞咽障礙。據文獻報道腦卒中后吞咽障礙的發(fā)病率達20%～70%〔1,2〕。吞咽障礙是指食物攝入后由口腔至胃的過程中發(fā)生轉運障礙，導致不能安全有效進食，獲取足夠的營養(yǎng)和水分〔3〕。間歇經口至食管管飼法(IOE)是近些年提出的一種新型管飼營養(yǎng)方式〔4〕，相較持續(xù)經鼻至胃管飼法，可使消化道維持正常的生理功能，減少胃腸功能紊亂，促進吞咽功能的恢復，手法簡單、安全且不會對皮膚黏膜造成壓迫，同時可避免長期置管所致的呃逆及反流性疾病的發(fā)生，減輕重病感，不影響患者的吞咽訓練及日常活動〔5〕。而氣脈沖感覺刺激技術是吞咽障礙患者常用的一種訓練方法，已證實對吞咽障礙治療有效〔6〕。本研究旨在探討氣脈沖發(fā)生器的經口營養(yǎng)對腦卒中所致吞咽障礙患者的臨床成效。

1 對象與方法

1.1研究對象 2016年6月至2018年6月南昌大學第一附屬醫(yī)院康復科收治的腦卒中吞咽障礙患者55例，納入標準：①均符合全國第六次腦血管病學術會議通過的診斷標準，經頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實為腦卒中〔7〕；②洼田飲水試驗評級Ⅲ級及以上；③意識清楚，生命體征平穩(wěn)；④患者及家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書；排除標準：①嚴重心、肝、腎等臟器疾??；②病情危重；③既往有精神病病史、癡呆病史患者；按照入院的順序給患者進行編號，再采用隨機數字表法重新編號，奇數組納入對照組(27例)，偶數組納入實驗組(28例)。兩組年齡、性別、平均病程、腦卒中類型資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

1.2研究方法 對照組：兩組均實施康復醫(yī)學科常規(guī)康復治療和護理，包括藥物治療、吞咽康復治療、抗痙攣體位擺放的指導，腦卒中相關知識的宣教等。對照組患者給予IOE營養(yǎng)支持，具體操作方法如下〔8〕：①評估與解釋：評估患者的吞咽功能、心理狀態(tài)，解釋插管的目的及注意事項；②體位：操作前檢查患者有無義齒，有義齒者需取下，協(xié)助患者取半坐臥位，搖高床頭45°以上，下頜稍抬起；③操作者戴無菌手套，左手握住經口營養(yǎng)管末端，右手持經口營養(yǎng)管管前端，用溫開水濕潤經口營養(yǎng)管前端30～35 cm，囑患者張口，沿口腔癱瘓側或麻痹側向咽后壁推進經口營養(yǎng)管，經口營養(yǎng)管到達咽喉部(插入8～10 cm)時囑患者配合做吞咽動作，插入長度25～30 cm，患者無任何不適，呼吸平穩(wěn)無嗆咳，將經口營養(yǎng)管末端放入水中無氣泡逸出為插管成功；④確定經口營養(yǎng)管在食管上段后，用50 ml注射器向注入溫度適中的無渣流質飲食，每餐喂食量200～300 ml，一般每日喂養(yǎng)3～6次；⑤每次喂食結束后，須反折經口營養(yǎng)管，囑患者做深呼吸，呼氣末迅速拔出經口營養(yǎng)管，且保持半臥位至少30 min才可改變體位。 實驗組采用帶有氣脈沖發(fā)生器的經口營養(yǎng)管給予IOE進行營養(yǎng)支持，帶有氣脈沖發(fā)生器的經口營養(yǎng)管為國家實用新型專利(專利號：201821160364.6)示意圖如圖1。操作過程基本同對照組，除在插管過程中對連接的氣囊進行擠壓，基于氣脈沖感覺刺激原理，利用氣流沖擊刺激舌硬腭、舌根部、咽后壁等部位重新建立咽反射，加快吞咽啟動，隨著經口營養(yǎng)管插入深度的增加，進而刺激喉上神經支配的黏膜，引起喉內肌收縮反射，刺激患者吞咽，以期提高插管成功率。

表1 兩組一般資料比較

1.3評價標準 (1)置管成功例數和置管所需時間：①成功標準：一次成功：一次插管就成功，而且插管過程順利；插管過程中不順利，但是經過調整插入成功；二次成功：在插管過程中雖不順利，但是將營養(yǎng)管部分拔出或者全部拔出，再次調整，重新插入成功者；將營養(yǎng)管末端放入水中無氣泡逸出為成功；②失敗標準：插管明顯受阻，營養(yǎng)管往返反復推進，插管時間超過5 min；患者因出現(xiàn)嗆咳、嘔吐等不良反應，使得營養(yǎng)管被迫部分或全部拔出；營養(yǎng)管盤曲打折；兩次以上未能插入者〔9〕。置管所需時間：指營養(yǎng)管自鼻孔(口腔)進入食管(胃)內，至將營養(yǎng)管末端放入水中無氣泡逸出所用時間。記錄兩組住院前3 d置管所需的平均時間。(2)吞咽功能改善療效：在患者入院及治療1個月后根據洼田飲水實驗〔10〕分級評價患者吞咽功能：準備30 ml溫開水，囑患者取坐位，Ⅰ級：在5 s內1次喝完，無嗆咳；Ⅱ級：分2次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級：能1次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上喝完,且有嗆咳；Ⅴ級：明顯嗆咳，難以全部喝完。療效評價標準：痊愈，吞咽困難消失，飲水試驗評定Ⅰ級；顯效，吞咽困難明顯改善，飲水試驗評定提高2個級別；有效，吞咽困難改善，飲水試驗提高1個級別；無效，吞咽困難改善不顯著，飲水試驗評定無變化。總有效例數為治愈+顯效+有效的總例數。(3)營養(yǎng)狀態(tài)：比較兩組入院時及治療1個月的BMI。

圖1 帶有氣脈沖發(fā)生器的經口營養(yǎng)管

1.4統(tǒng)計分析 采用SPSS19.0軟件進行χ2、t檢驗及非參數秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組置管成功例數及置管時間比較 實驗組置管成功例數24例(85.7%)，與對照組〔16例(59.3%)〕比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.850,P=0.028)；實驗組置管所需時間〔(20.04±3.707)s〕明顯低于對照組〔(31.89±3.651)s,t=11.943,P=0.007〕。

2.2兩組前后吞咽障礙改善情況比較 對照組、實驗組治療1個月后吞咽功能明顯改善(Z=-3.758，P=0.000；Z=-2.332，P=0.020)，且實驗組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。兩組吞咽功能改善的總體有效率比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表2、表3。

2.3兩組BMI比較 入院時對照組BMI(18.78±1.908)kg/m2，實驗組(18.96±2.207)kg/m2，比較無統(tǒng)計學差異(t=-0.351，P=0.727)；治療1個月后實驗組BMI為(21.18±1.389)kg/m2，對照組為(19.96±1.055)kg/m2，比較有統(tǒng)計學差異(t=-3.644，P=0.001)

表2 治療前后兩組患者吞咽功能分級比較(n)

與入院比較：1)P<0.05,2)P<0.001

表3 兩組吞咽功改善情況比較〔n(%)〕

3 討 論

美國《成年人腦卒中康復和恢復指南》提出對于不能安全吞咽的患者，應該使用鼻胃管進行短期(2～3 w)營養(yǎng)支持〔11〕，長期留置胃管容易引起胃-食管反流、肺部感染、電解質紊亂等不良并發(fā)癥，另長期留置胃管給患者帶來不適感，容易發(fā)生非計劃性拔管。針對這樣的問題，近年來提出了IOE，并運用于腦卒中〔12〕、帕金森病〔5〕、延髓背外側綜合征〔13〕、運動神經元病〔14〕所致吞咽障礙的患者中，在改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能方面均取得一定的成效。不斷優(yōu)化患者營養(yǎng)支持手段，促進患者吞咽功能改善及促進患者置管舒適度是康復人員共同的職責和目標，本研究中“帶有氣脈沖發(fā)生器的經口至食管營養(yǎng)管”設計靈感及理論基礎來源于吞咽障礙患者常見的一種康復治療手段：氣脈沖感覺刺激技術，即通過氣流沖擊，刺激口腔黏膜，誘發(fā)吞咽反射，提高口腔黏膜敏感性，加快吞咽啟動〔3〕。而且氣體刺激患者無副作用，無誤吸風險，安全性高，操作簡單。

本研究中實驗組患者置管成功率明顯高于對照組，置管時間也明顯短于對照組。原因可能為：(1)帶有氣脈沖的營養(yǎng)管在經口置管時，通過對連接的氣囊進行擠壓，對舌硬腭、舌根部、咽后壁等部位產生氣脈沖感覺刺激，會刺激患者重新建立咽反射，加快吞咽反射啟動；(2)隨著經口營養(yǎng)管插入深度的增加，氣脈沖產生的氣流沖擊刺激喉上神經支配的黏膜，引起喉內肌收縮反射，研究證實〔15〕這是一種不受意識控制的不自主反射，且這種感覺刺激可觸發(fā)吞咽，調節(jié)吞咽時序下的運動輸出，激活腦部吞咽系統(tǒng)的感覺成分，誘發(fā)和加快患者的吞咽運動有利于順利插管，因此可以提高插管成功率和縮短置管時間。

氣脈沖感覺刺激技術能夠促進感覺反饋，誘導正常吞咽模式出現(xiàn)，證實能夠改善患者的吞咽功能。續(xù)蕾等〔16〕探討氣脈沖在急性腦梗死吞咽障礙患者中的運用，使用普通氣囊接導氣管，將導氣管頭端置于患者舌腭弓、舌根部、 咽喉壁處，治療時快速按壓氣囊形成氣脈沖，同時指導患者做吞咽動作，治療15 d后洼田飲水測試結果顯示，患者的吞咽功能明顯改善。本研究進一步證實IOE可以改善患者的吞咽功能。國外對4例成年健康女性〔17〕和18例健康老年男性〔18〕的研究也表明，氣脈沖可以提高健康成年人的吞咽頻率，改善吞咽啟動延遲。

本研究結果提示帶有氣脈沖發(fā)生器的經口營養(yǎng)管在改善患者吞咽障礙方面明顯優(yōu)于普通的經口營養(yǎng)管，證實氣脈沖感覺刺激技術聯(lián)合IOE可以有效改善患者的吞咽功能，促進患者安全進食。

本次臨床實驗結果也顯示，帶有氣脈沖功能的營養(yǎng)管相比傳統(tǒng)的營養(yǎng)管對患者進行間歇管飼營養(yǎng)支持，更能提高患者的BMI，改善患者的營養(yǎng)狀況，有利于患者的疾病轉歸。考慮可能因素在于，帶有氣脈沖的經口營養(yǎng)管置管成功率高，置管時間短，患者的舒適度高，患者進食的次數及量較多。