張 琴，鄧 芳，夏 珣，桂 明，鹿 玲

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230032）

兒科學(xué)專業(yè)是目前緊缺臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)之一，2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》（國辦發(fā)[2017]63號），要求加強兒科等緊缺人才的培養(yǎng)[1]。重視兒科學(xué)等緊缺型專業(yè)人才的培養(yǎng)計劃已被列入《安徽醫(yī)科大學(xué)“十三五”學(xué)科與專業(yè)建設(shè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》中。兒科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)主干課程之一，具有很強的實踐性和應(yīng)用性[2]。以往的兒科學(xué)教學(xué)是以知識的普及與記憶為主的學(xué)院式醫(yī)學(xué)教育，隨著臨床醫(yī)學(xué)教育改革的推進，正逐步發(fā)展為以知識應(yīng)用為主的臨床技能培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)教育。翻轉(zhuǎn)課堂（Flipped Classroom）是一種創(chuàng)新型教學(xué)模式，又稱之為反向教學(xué)或顛倒課堂[3]，以教師引導(dǎo)、學(xué)生課下自學(xué)和課堂討論為主要教學(xué)模式。本研究旨在探討翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在兒科學(xué)臨床技能培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)60名學(xué)生為研究對象，觀察組和對照組各30名。觀察組男12例，女18例，平均年齡（22.12±1.17）歲；對照組男 13例，女 17例，平均年齡（21.89±2.21）歲。兩組兒科臨床實習(xí)均為4周。觀察組和對照組學(xué)生專業(yè)和年級相同，之前的基礎(chǔ)課兩組學(xué)生在相同環(huán)境下完成。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兒科學(xué)臨床技能培訓(xùn)內(nèi)容主要包括兒童體格檢查和兒科臨床基本操作等相關(guān)知識。兒童體格檢查包括體重、身長（高）、頭圍、胸圍、骨縫與囟門的閉合以及各年齡小兒呼吸、脈搏和血壓等；兒科臨床基本操作內(nèi)容包括：靜脈穿刺術(shù)（頸外、股靜脈）、后囟穿刺術(shù)、硬腦膜下穿刺術(shù)、側(cè)腦室穿刺術(shù)、脛骨穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)和新生兒復(fù)蘇術(shù)等。

對照組學(xué)生采用常規(guī)兒科實習(xí)教學(xué)模式，在學(xué)生進入兒科實習(xí)時，安排專門帶教教師，從入科至出科全程負責(zé)。帶教內(nèi)容包括：跟隨帶教教師查房，問病史，填寫入院、出院病歷等，跟隨帶教教師學(xué)習(xí)查體、臨床技能操作等。每周開展1～2次集中技能培訓(xùn)，由科室主任或副主任輪流講課，內(nèi)容包括：兒科的基本理論知識、各種臨床技能操作要點及注意事項等。

觀察組學(xué)生來自大學(xué)生技能比賽選拔生，采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，主要措施如下。（1）課前準備：由教學(xué)團隊集體備課，準備翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)內(nèi)容；建立學(xué)生兒科學(xué)教學(xué)QQ群，以便上傳資料和視頻等。（2）課程導(dǎo)入：以小兒腰椎穿刺為例，選擇教學(xué)案例導(dǎo)入。案例：男性，3歲，因“反復(fù)發(fā)熱兩月余，再次發(fā)熱伴嘔吐”入院，體溫39℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療1月后出院，之后患兒開始出現(xiàn)后頸部疼痛，嘔吐伴發(fā)熱。提出問題：如何診斷，導(dǎo)入主題——小兒腰椎穿刺。（3）布置任務(wù)：針對小兒腰椎穿刺適應(yīng)證、操作要點、注意事項等，要求學(xué)生查閱資料，按要求上傳教學(xué)QQ群。（4）知識講授和操作演示：實習(xí)帶教教師撰寫小兒腰椎穿刺PPT，給學(xué)生系統(tǒng)講解小兒腰椎穿刺適應(yīng)證、禁忌證，講解和演示術(shù)前準備、操作步驟和注意事項等。（5）討論學(xué)習(xí)：引導(dǎo)學(xué)生積極參與討論學(xué)習(xí)，帶教教師設(shè)計討論問題，如操作過程中有哪些注意事項？為什么？（6）課后作業(yè)：根據(jù)操作要點設(shè)計課后作業(yè)，要求學(xué)生完成，具體見表1。

表1 小兒腰椎穿刺

1.3 觀察指標(biāo)及效果評價標(biāo)準

觀察指標(biāo)包括：臨床技能操作考核和理論知識成績以及教學(xué)滿意度。臨床技能操作考核和理論知識考核成績均為100分。完成臨床技能培訓(xùn)后，向兩組學(xué)生發(fā)放教學(xué)滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括：教學(xué)模式認同度、學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力、理論知識和臨床實踐結(jié)合度，每項評價包括：滿意（80～100分）、一般（60～79分），不滿意（60分以下）。共發(fā)放調(diào)查表60份，回收60份，回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床技能操作和理論知識成績比較

觀察組醫(yī)學(xué)生臨床技能操作和理論知識成績均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表 2。

表2 臨床技能操作和理論知識成績（±s，分）

表2 臨床技能操作和理論知識成績（±s，分）

組別 臨床技能操作成績84.25±10.21 95.87±7.89 n對照組觀察組30 30理論知識成績81.36±5.73 93.65±8.54 t值 P值5.426＜0.001 6.293＜0.001

2.2 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較

觀察組學(xué)生的教學(xué)模式認同度、學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力及理論知識和臨床實踐結(jié)合度得分明顯高于對照組（P＜0.001），見表3。表明翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高自主學(xué)習(xí)能力，有利于理論知識與臨床實踐技能的結(jié)合應(yīng)用。

表3 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較（±s，分）

表3 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較（±s，分）

培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力n 理論知識和臨床實踐結(jié)合度組別 教學(xué)模式認同度78.69±12.21 88.65±5.98對照組觀察組30 30學(xué)習(xí)興趣87.84±9.87 92.37±10.24 82.36±8.65 98.78±7.86 80.17±10.56 95.96±7.43 t值 P值3.678＜0.001 6.781＜0.001 11.325＜0.001 8.126＜0.001

3 討論

3.1 兒科學(xué)臨床技能培訓(xùn)的重要性

兒科學(xué)專業(yè)是目前緊缺臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)之一，上海交大醫(yī)學(xué)院兒科系牽頭完成的《中國兒科資源現(xiàn)狀白皮書（基礎(chǔ)數(shù)據(jù)）》顯示[4]，全國兒科醫(yī)生的總量為13.5萬余名。全面“二孩”政策放開后，預(yù)測2020年，我國兒童數(shù)目將達2.92億。若要實現(xiàn)“0.69名兒科醫(yī)生/千名兒童”的目標(biāo)，那中國兒科醫(yī)生的缺口為6.5萬余名。醫(yī)學(xué)生的技能獲得及發(fā)展與獲得知識有同等的重要性，醫(yī)學(xué)生不僅需獲得知識，而且更需獲得職業(yè)能力[5]。美國國家內(nèi)科醫(yī)學(xué)會把臨床實踐能力劃定為6個組成部分，即臨床判斷、醫(yī)學(xué)知識、臨床技能、人道主義品質(zhì)、職業(yè)作風(fēng)和醫(yī)療處置等，其中臨床技能是醫(yī)學(xué)生必須具備的實踐能力[6]，包括采集、書寫病史的能力；體格檢查的能力；診斷的能力；制訂治療計劃的能力；臨床實踐操作的能力；語言表達能力；認知能力；臨床思維能力；與患者交往技能和專業(yè)態(tài)度等。

3.2 傳統(tǒng)兒科學(xué)實習(xí)的不足之處

在兒科學(xué)臨床實踐教學(xué)中，傳統(tǒng)實習(xí)帶教存在較多不足之處，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）從帶教教師的角度出發(fā)，教師的臨床技能操作帶教意識差，他們既從事臨床工作，又要進行科學(xué)研究，還要兼顧臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)活動，很難有時間進行臨床操作帶教能力的培養(yǎng)[7]。（2）從學(xué)生臨床技能學(xué)習(xí)角度出發(fā)，傳統(tǒng)實習(xí)帶教以教師講授理論知識為主，學(xué)生主動實踐機會較少，普遍缺乏學(xué)習(xí)興趣[8]。（3）從教學(xué)互動角度出發(fā)，學(xué)生與帶教教師互動較少，缺乏對問題的討論和分析，學(xué)習(xí)氛圍不活躍。（4）從知識學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性角度出發(fā)，兒科臨床實踐教學(xué)與基礎(chǔ)理論知識脫節(jié)，難以形成完整的、系統(tǒng)的臨床技能[9]。

3.3 翻轉(zhuǎn)課堂在兒科臨床技能培訓(xùn)中的優(yōu)勢

翻轉(zhuǎn)課堂（Flipped Classroom）是一種創(chuàng)新型教學(xué)模式，在教學(xué)過程中調(diào)整課堂內(nèi)外的時間比例，強調(diào)學(xué)生課下自主學(xué)習(xí)，將學(xué)習(xí)的決定權(quán)從教師轉(zhuǎn)移給學(xué)生[9]，其理念顛覆了傳統(tǒng)的課堂教學(xué)方式，依托信息交流技術(shù)的發(fā)展，學(xué)生可通過網(wǎng)絡(luò)等渠道下載觀看課程視頻、閱讀電子書，在網(wǎng)絡(luò)QQ群等空間中與同學(xué)、教師進行討論互動。該教學(xué)模式有助于學(xué)生真正參與到教學(xué)實踐中，從而實現(xiàn)自主獲得知識的學(xué)習(xí)模式[10]。兒科臨床技能培訓(xùn)是實習(xí)教學(xué)工作的一個重要環(huán)節(jié)，是提高學(xué)生綜合素質(zhì)和培養(yǎng)動手能力的重要途徑。因此，針對目前兒科臨床操作技能培訓(xùn)中存在的問題，在觀察組學(xué)生臨床技能培訓(xùn)中采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方式，以期為后續(xù)的相關(guān)研究和應(yīng)用推廣提供依據(jù)[11]。

3.4 翻轉(zhuǎn)課堂可提升兒科學(xué)臨床技能培訓(xùn)的效果

本研究通過對比研究同年級、同專業(yè)的兩組學(xué)生操作技能考核和理論知識考核成績，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與采用傳統(tǒng)實習(xí)教學(xué)模式的對照組相比，采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的觀察組學(xué)生的理論知識考核成績、操作技能考核成績均明顯提高（P＜0.001）。翻轉(zhuǎn)課堂重構(gòu)了課堂教學(xué)模式，調(diào)整了課上和課下的教學(xué)結(jié)構(gòu)，課下學(xué)生通過多種手段自主學(xué)習(xí)，不僅預(yù)習(xí)課堂中所學(xué)知識，還可課后反復(fù)觀看復(fù)習(xí)，能自主調(diào)節(jié)和參與學(xué)習(xí)內(nèi)容及學(xué)習(xí)進度。我們的調(diào)查結(jié)果還提示，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式有助于學(xué)生學(xué)習(xí)和理解兒科臨床技能中的重點和難點，有助于學(xué)生的知識內(nèi)化，有助于增進師生之間、同學(xué)之間的互動，從而達到提高技能培訓(xùn)水平的作用[12]。另外，案例導(dǎo)入的學(xué)習(xí)方式能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，我們的教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果也顯示，觀察組學(xué)生對教學(xué)模式認同度、學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力及理論知識和臨床實踐結(jié)合度的滿意度明顯高于對照組（P＜0.001）。

4 本研究存在的不足和需改進之處

盡管翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式有助于兒科學(xué)臨床技能培訓(xùn)水平的提升，但目前仍面臨著許多實際困難，如教師的臨床實踐經(jīng)驗和技術(shù)參差不齊、翻轉(zhuǎn)課堂技能訓(xùn)練導(dǎo)入案例的選擇、技能培訓(xùn)實驗條件限制以及網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)等因素。因此，推廣翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在兒科學(xué)臨床技能培訓(xùn)中的應(yīng)用，需要根據(jù)培訓(xùn)要求，在帶教教師、教學(xué)大綱、訓(xùn)練條件等方面早做準備。