譚成兵

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科< 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地， 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室> 重慶 400014）

輕度胃腸炎伴嬰幼兒良性驚厥（Benign convulsions associated with mild gastroenteritis，CwG）是由日本學(xué)者M(jìn)orooka 于 1982 年首次提出，該病是一類主要發(fā)生在嬰幼兒階段的表現(xiàn)為輕度胃腸炎癥狀及驚厥發(fā)作的疾病，頭顱影像學(xué)檢查多為正常?？赡嫘噪蓦阵w壓部病變綜合征（Reversible splenial lesion syndrome，RESLES）是近年來提出的一種由各種病因引起的累及胼胝體壓部的臨床影像綜合征，具有典型的影像學(xué)特點(diǎn)，根據(jù)受累部位可分為兩型：Ⅰ型僅累及胼胝體壓部，此型臨床較多見；Ⅱ型除累及胼胝體外，還可累及其他部位的腦白質(zhì)，較少見[1]。RESLES 臨床癥狀缺乏特異性，主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙等急性輕微腦炎或腦病癥狀，對(duì)因治療后大多預(yù)后良好，癥狀及頭顱影像學(xué)病灶多在1個(gè)月內(nèi)消失，一般不遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。本文旨在探討CwG 伴有RESLES 的相關(guān)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)，以提高對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2019 年12 月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者，結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、頭顱MRI 及隨訪確診CwG 伴RESLES 的患者共11 例。CwG 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）多數(shù)患者既往體健，年齡在6 個(gè)月～3 歲；（2）輕度胃腸炎病程中發(fā)生的驚厥，可有輕度脫水癥狀；（3）血清電解質(zhì)、血液葡萄糖及腦脊液常規(guī)、腦脊液生化檢查在正常值范圍內(nèi)，除外腦炎、腦膜炎或明顯的神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史[2]。RESLES 的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用Garcia-Monco 等學(xué)者于2011 年提出的標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有神經(jīng)系統(tǒng)功能受損；（2）頭顱MRI 可見胼胝體壓部病變，且在隨訪過程中可完全消失或者顯著改善；（3）伴或不伴胼胝體以外的病變[3]。既往曾有無熱驚厥或熱性驚厥病史者被排除。

對(duì)滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，收集包括年齡、性別、臨床表現(xiàn)、既往病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、腦脊液檢查、頭顱MRI 及預(yù)后等臨床資料，總結(jié)分析臨床及影像學(xué)特點(diǎn)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

11 例患者臨床特點(diǎn)：所有患者均以嘔吐和/或腹瀉的急性消化道癥狀起病，無或伴有輕度脫水體征，6 例伴發(fā)熱，發(fā)病月齡為27±7 月。所有患者驚厥發(fā)生在胃腸炎病程初期1 ～2 天內(nèi)、驚厥發(fā)作時(shí)均無發(fā)熱，10 例呈叢集性發(fā)作，平均每日發(fā)作3.7±2 次（1 ～7 次），1 例僅驚厥發(fā)作1 次，無驚厥持續(xù)狀態(tài)發(fā)生。根據(jù)臨床觀察及腦電圖監(jiān)測(cè)可將發(fā)作類型歸類為：3 例為全身強(qiáng)直發(fā)作，5 例為全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，1 例表現(xiàn)為局灶起源繼發(fā)全身強(qiáng)直發(fā)作，2 例存在2 種發(fā)作形式（局灶運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作）。所有患者起病前發(fā)育正常，驚厥間歇期無意識(shí)障礙等其他腦病表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查均無陽性體征。見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

所有患者外周血白細(xì)胞值均＜12×109/L，10 例CRP ＜8mg/L，1 例為45mg/L、第二天復(fù)查＜8mg/L。糞便常規(guī)顯示白細(xì)胞及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常，6 例糞便輪狀病毒抗原陽性。電解質(zhì)(Na+、K+、Ca2+)、血糖、血氨及血乳酸水平均正常。所有患者均行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液常規(guī)及生化檢測(cè)均正常，腦脊液病原學(xué)包括EB病毒抗體IgM、單純皰疹病毒抗體IgM、柯薩奇病毒抗體IgM、水痘-帶狀皰疹病毒抗體IgM 及腸道病毒71 型抗體IgM、細(xì)菌培養(yǎng)均陰性。

2.3 腦電圖檢查

11 例均在病程第2 ～4 內(nèi)天行視頻腦電圖檢查、平均腦電監(jiān)測(cè)時(shí)間至少2 小時(shí)，1 例監(jiān)測(cè)到發(fā)作期腦電圖，余10 例均為發(fā)作間期腦電圖，1 例為睡眠期兩側(cè)額區(qū)、中央?yún)^(qū)頂區(qū)尖/尖-慢波發(fā)放，3 例枕區(qū)顯著的慢波活動(dòng)，6 例腦電圖正常。

2.4 頭顱影像學(xué)

11 例患者均在病程2 ～9 天行首次頭顱MRI 檢查，均顯示胼胝體壓部孤立性的斑片狀或橢圓狀病灶，T1 加權(quán)像稍低或低信號(hào)，T2 加權(quán)像稍高或高信號(hào)，T2Flair 及DWI 高信號(hào)，病灶邊界清，周圍無明顯水腫及占位效應(yīng)，根據(jù)影像學(xué)病變受累范圍分型為Ⅰ型。6 例患者在10 ～14 天后復(fù)查頭顱MRI 胼胝體病變完全恢復(fù)正常，4 例患者在15 ～60 天后復(fù)查頭顱MRI 顯示胼胝體病變完全消失，1 例患者兩次復(fù)查頭顱MRI、首次起病后8 月時(shí)胼胝體病變消失。3 例患者起病初期頭顱CT 正常。

2.5 治療情況

入院后治療主要為補(bǔ)充體液及電解質(zhì)。4 例因頻繁驚厥發(fā)作給予咪達(dá)唑侖注射液或水合氯醛控制驚厥發(fā)作，1 例因入院時(shí)CRP 升高、給予頭孢唑肟鈉抗感染；3 例給予甘露醇靜滴降顱內(nèi)壓處理。2 例患者確認(rèn)胼胝體壓部病變后給予地塞米松0.3 ～0.5mg/(kg·d)靜脈滴注，3 天后改醋酸潑尼松1 ～2mg/（kg·d）序貫口服、并于2 周內(nèi)逐漸減停。經(jīng)上述處理后，所有患者出院時(shí)臨床癥狀消失，平均住院時(shí)間為6.8±1.7 天（5 ～10 天）。

2.6 隨訪

所有患者均接受電話或門診隨訪，隨訪時(shí)間為首次病程后8 ～42 個(gè)月，隨訪時(shí)均無神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后及功能障礙表現(xiàn)。1例于出院5 月后出現(xiàn)熱性驚厥1 次，復(fù)查腦電圖正常，胼胝體病變于首次起病后1 月時(shí)消失。1 例于出院半年后再次發(fā)生CwG、該患者共復(fù)查2 次頭顱MRI，胼胝體病變于首次起病后8 月消失。急性期腦電圖異常的6 例患者在出院后3 個(gè)月內(nèi)復(fù)查腦電圖均恢復(fù)正常。

表1 11 例CwG 合并RESLESL 患兒臨床特點(diǎn)

3.討論

輕度胃腸炎伴嬰幼兒良性驚厥最早由日本學(xué)者M(jìn)orooka 進(jìn)行描述，隨后的研究發(fā)現(xiàn)該病在亞洲國家比西方國家更為普遍，主要報(bào)道于日本、韓國及中國，在所有急性胃腸炎病例中其發(fā)生率約為1%。臨床呈良性病程，季節(jié)分布以腹瀉相對(duì)普遍的冬春季節(jié)多見。既往研究報(bào)道顯示CwG 患者中病原學(xué)檢測(cè)以輪狀病毒最為常見，檢出率約為26.47 ～48.39%，此外諾如病毒亦可檢出，而上述病毒是導(dǎo)致嬰幼兒時(shí)期腹瀉最為常見的兩種病毒[4-7]。本文11 例患者中有6 例（54.5%）大便輪狀病毒抗原結(jié)果呈陽性。驚厥發(fā)作癥狀學(xué)以全面性發(fā)作更為常見，但經(jīng)發(fā)作期腦電圖記錄顯示常常為局灶性起源，3 例存在局灶起源發(fā)作。視頻腦電圖檢查時(shí)僅1 例監(jiān)測(cè)到局灶起源的臨床發(fā)作，而半數(shù)以上發(fā)作間期腦電圖正常。CwG 多為單次病程，預(yù)后良好，約4.7 ～20%的患者可以出現(xiàn)復(fù)發(fā)[8]，本次出現(xiàn)1 例復(fù)發(fā)病例。

RESLES 一種臨床影像學(xué)綜合征，特征性影像學(xué)改變?yōu)殡蓦阵w壓部病變，其他部位如胼胝體膝部、體部也可同時(shí)出現(xiàn)，甚至可以累及胼胝體外，如腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)和基底節(jié)區(qū)。頭顱MRI 檢查可以發(fā)現(xiàn)胼胝體壓部呈局限性的橢圓形或條狀的病變，長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào),F FLAR 及DWI 上均為高信號(hào)，ADC 值降低，無明顯強(qiáng)化。在RESLES 的診斷中，頭顱MRI 檢查結(jié)果是重要的診斷依據(jù)，根據(jù)受累部位分為兩型：Ⅰ型僅累及胼胝體壓部，Ⅱ型除累及胼胝體壓部外還累及其他部位白質(zhì)。臨床上Ⅱ型少見，可能與疾病的嚴(yán)重程度、病因不同等因素有關(guān)。本文中11 例患者均為Ⅰ型，出院后復(fù)查頭顱MRI 病灶均消失。RESLES 病因復(fù)雜，常見病因有感染、代謝紊亂、癲癇發(fā)作及藥物等。感染相關(guān)病原體以病毒為主，包括流感病毒、輪狀病毒、麻疹病毒、皰疹病毒等，細(xì)菌感染次之，主要為傷寒沙門菌、大腸埃希菌和肺炎軍團(tuán)菌，半數(shù)以上患者無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染證據(jù)。胰島素治療或口服降糖藥引起的嚴(yán)重低血糖以及各種原因引起的高鈉血癥，部分抗癲癇藥物如卡馬西平、苯妥因、拉莫三嗪，抗腫瘤藥物如順鉑、卡鉑、5-氟尿嘧啶，以及川崎病等都可引起RESLES[9]。

CwG 或RESLE 報(bào)道并不少見，但二者合并存在的病例報(bào)道較少。Kato 等報(bào)道9 例輪狀病毒感染引起的RESLE 患者中，8 例存在意識(shí)障礙、精神行為異常等腦病表現(xiàn)，僅1 例臨床表現(xiàn)為CwG[10]。Natsume 等及Jang YY 等先后報(bào)道了2 例及1 例輪狀病毒感染患者，臨床表現(xiàn)為CwG 合并RESLES。Lihua Jiang 等對(duì)233 例GwG 患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)5 例患者合并RESLE，其中1 例糞便檢查輪狀病毒陽性。本組病例均以消化道癥狀起病，6 例大便輪狀病毒抗原為陽性，腦脊液檢查無顱內(nèi)感染證據(jù)，所有患者除癲癇發(fā)作外無腦病等其他神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀，生化檢查未見低鈉血癥、低血糖等內(nèi)環(huán)境紊亂，滿足CwG 診斷標(biāo)準(zhǔn)。

CwG 及CwG 合并RESLE 最常見于輪狀病毒感染，目前輪狀病毒相關(guān)CwG 發(fā)病機(jī)制尚不清楚。部分研究對(duì)輪狀病毒相關(guān)CwG 患者腦脊液進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)存在輪狀病毒PCR 陽性，支持病毒對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接影響，本組病例因?qū)嶒?yàn)室技術(shù)限制未行腦脊液輪狀病毒核酸檢測(cè)。同時(shí)，亦有研究發(fā)現(xiàn)與熱性驚厥或腦膜炎相比、輪狀病毒相關(guān)驚厥患者腦脊液中一氧化氮水平（NO）升高，推測(cè)癲癇的發(fā)生可能與NO 對(duì)腦的毒性作用相關(guān)。此外，輪狀病毒非結(jié)構(gòu)蛋白4（NSP4）誘導(dǎo)的鈣穩(wěn)態(tài)紊亂被認(rèn)為是輪狀病毒感染對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的遠(yuǎn)隔效應(yīng)。

RESLES 影像學(xué)完全恢復(fù)的時(shí)間因病因不同而存在差異，腦炎/腦病、低血糖相關(guān)RESLES 多在2 周以內(nèi)恢復(fù)，而癲癇發(fā)作相關(guān)RESLES 平均至病程4 月后消失、部分可長(zhǎng)達(dá)半年，疾病預(yù)后良好，胼胝體外病變的出現(xiàn)往往提示預(yù)后不良。本組病例均為局限于胼胝體壓部病變，54.5%病變于2 周內(nèi)消失，36.4%病變于2 月內(nèi)消失，1 例（9.1%）隨訪至半年后病變消失，病變吸收無特定規(guī)律，因病例數(shù)量有限無法進(jìn)一步分析，尚需總結(jié)大樣本臨床資料探討。

綜上，輕度胃腸炎伴嬰幼兒良性驚厥是嬰幼兒時(shí)期消化道感染特別是輪狀病毒感染較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)損害，部分患者可合并可逆性胼胝體壓部病變。對(duì)于病變僅局限于胼胝體壓部患者，預(yù)后往往良好，病變可在一定時(shí)間內(nèi)吸收。部分患者在嬰幼兒時(shí)期可以出現(xiàn)CwG 復(fù)發(fā)、但復(fù)發(fā)者少見，且預(yù)后良好，應(yīng)避免進(jìn)一步的侵入性檢查和過度治療。