鄭麗琴 劉佩秀 李匯 侯曉芬 柴新燕

( 大同市第一人民醫(yī)院 山西 大同 037000)

剖宮產瘢痕部位妊娠（CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處，是一種罕見的 、威脅患者生命的特殊部位的異位妊娠，為剖宮產的遠期并發(fā)癥之一,近年來，由于國內剖宮產率居高不下，此病的發(fā)病率呈上升趨勢[1]。CSP 治療方法多樣，目前此病仍然沒有統(tǒng)一的治療方案。本文回顧性分析我院25 例CSP 患者的臨床診斷及治療等資料，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018 年1 月—2019 年12 月收治的25 例剖宮產術后切口瘢痕妊娠患者作為研究對象，收集患者臨床資料進行回顧性分析。25 例患者均在我院治療，臨床資料完整。發(fā)病年齡21～43 歲，平均年齡為28.20±11.36 歲，孕1 ～5 次，產1 ～3 次，平均孕次3.38 次，平均產次1.28 次。25 例患者剖宮產次數為1～2 次，剖宮產距本次妊娠間隔時間為12 月～8 年，平均為3.25年。

所有患者均有長短不一的停經史，停經時間為39 ～63天，19 例患者有停經后陰道出血史，出血時間為3 天～25 天，6 例患者無明顯臨床癥狀。所有患者均有血清絨毛膜促性腺激素（HCG）增高，βHCG 為2523.62-114310.90mIU/ml，且均行超聲檢查確診。B 超均考慮宮腔下段剖宮產切口處見大小不等妊娠囊，大者為5.2×3.6×2.6cm 大小，見胎心、胎芽，小者為2.3×2.0×1.5c m 大小，未見胎心及胎芽。瘢痕切口處肌層厚度為0.1 ～0.35c m。其中有3 例患者于妊娠囊上方見大小不等液暗，大者可達5×4.5c m，考慮為宮腔積血。

1.2 治療方法

所有患者均給予手術治療。16 例患者行超聲引導下甲氨蝶呤介入治療后5 ～7 天行清宮術，其中9 例行超聲監(jiān)視下清宮術，7 例行宮腔鏡下妊娠物清除術。另9 例患者行高強度聚焦超聲（HIFU）治療后24 ～48 小時內行宮腔鏡下妊娠物清除術。

超聲引導下甲氨蝶呤介入治療方法為：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道后，鋪無菌單，將陰道超聲探頭連接穿刺針鞘管后置入陰道內，在超聲引導下穿刺針進入鞘管后通過宮頸管進入宮腔內妊娠囊部位，多次抽吸、破壞妊娠囊組織，使妊娠囊存在胎心者胎心消失，隨后將甲氨蝶呤生理鹽水部分注入妊娠囊內，部分注入剖宮產切口瘢痕肌層內以降低妊娠囊活性及剖宮產瘢痕部位血供。甲氨蝶呤用量按每平方米體表面積50mg 計算用量。

高強度聚焦超聲（HIFU）治療方案：患者取平臥位，高強度聚焦超聲對準剖宮產瘢痕妊娠部位多層面進行海扶治療，治療時間為30 分～60 分鐘。

超聲監(jiān)視下清宮術：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，充分暴露術野。擴張宮頸口，B 超監(jiān)護下吸管小心吸刮宮腔內妊娠囊，超聲檢測下無明顯殘留時暫停操作。

宮腔鏡下妊娠組織物清除術：將宮腔鏡緩慢置入宮腔內，逐步電切病灶。宮腔鏡電切術操作過程中使用床旁彩超監(jiān)測，預防病灶位置太深而導致子宮穿孔，逐步切除妊娠病灶并送病理學檢查。

2.結果

16 例行超聲引導下甲氨蝶呤介入治療患者中，有9 例行超聲監(jiān)視下清宮術，術中出血均不多，其中8 例患者清宮術后血HCG 下降明顯出院，1 例患者清宮術后血HCG 下降不理想，再次行超聲檢查考慮瘢痕部位仍有殘留，隨后行宮腔鏡下殘留組織物電切清除術；另7 例行宮腔鏡下妊娠組織物清除術者術后血HCG均下降明顯出院。9 例行高強度聚焦超聲治療患者中24 ～48 小時內行宮腔鏡下妊娠物清除術，術中出血不多，術后血HCG 下降明顯出院。術后隨訪25 例患者出院后2 ～4 周血HCG 均降至正常范圍。

3.討論

子宮下段剖宮產術后瘢痕妊娠為罕見異位妊娠，發(fā)生率較低，但危害極大。如果患者未能得到早診斷及恰當處理，可引起嚴重出血，甚至可能需切除子宮，嚴重威脅患者生命安全，給婦女造成嚴重的身心損害。如果CSP 患者繼續(xù)妊娠到中晚期，則可能發(fā)生胎盤植入，腹腔妊娠、子宮破裂及大出血的風險大大增加[2]。因此對于CSP 更好的認識極為重要。

CSP 病因至今不明，可能是由于剖宮產術后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大，或者炎癥導致瘢痕部位有微小裂孔，當受精卵運行過快或者發(fā)育遲緩，在通過宮腔時未具有種植潛力，當抵達瘢痕處時通過微小裂孔進入子宮肌層而著床[1]。CSP 患者臨床表現不一，多表現為停經后不規(guī)則陰道流血,伴或不伴腹痛，亦可以無明顯癥狀，僅于常規(guī)檢查中發(fā)現。本研究中25 例患者中，有19 例患者有停經后陰道出血癥狀，6 例患者無明顯癥狀，所有患者無明顯下腹痛癥狀。若孕囊種植在肌壁間或向漿膜層突出,則子宮壓痛明顯[3]。在臨床上常常將CSP 誤診為不全流產、難免流產或者宮頸妊娠，而接受相應的治療，也可能會被當做正常宮內早期妊娠而行人工流產，這就會導致大出血或流產后反復出血，甚至失血性休克，危及生命的情況發(fā)生。CSP患者均有血HCG升高,血HCG 升高程度不一，而經陰道超聲檢查是診斷CSP 的主要手段。經陰道超聲檢查可顯示妊娠囊內及周邊血流信號，了解剖宮產瘢痕部位的血流情況。其圖像[1]為：（1）宮腔內或宮頸管內無妊娠囊；（2）妊娠囊位于子宮峽部前壁，可見原始心管搏動或混合性回聲包塊；（3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱壁之間的肌層明顯變薄，甚至消失；（4）彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。本研究中所有患者瘢痕部位肌層菲薄，妊娠囊位于剖宮產瘢痕部位，符合剖宮產瘢痕部位妊娠診斷。

由于大多數CSP 預后兇險，一旦確診，多建議終止妊娠。治療目的是殺死胚胎，降低滋養(yǎng)細胞活性并清除宮腔內妊娠組織，減少子宮破裂、大出血等危及生命的風險的發(fā)生，盡量保留患者的生育功能。對于其診治方案，尚缺乏統(tǒng)一的臨床指南，需結合患者的臨床癥狀、血HCG 水平、B 超提示瘢痕部位肌層厚度、瘢痕部位血流情況、患者自身意愿等多方面情況進行綜合考慮，制定個體化治療方案。治療方案多包括藥物治療和手術治療。首選藥物是甲氨蝶呤，而手術方法包括超聲監(jiān)視下清宮術，宮腔鏡下CSP 妊娠物清除術。而近年來也有研究認為采用 HIFU 聯(lián)合宮腔鏡清宮術治療CSP 患者,具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢，且治療效果顯著，值得推廣[4]。另有學者[5]認為HIFU 聯(lián)合宮腔鏡下清宮術治療妊娠早期、最大徑≤8cm 孕囊型CSP 是安全、有效的，HIFU 治療可明顯減少瘢痕部位血供，進而可以減少清宮操作時出血量，降低大出血風險，可作為臨床孕囊型CSP 可供選擇的保守治療方式之一。HIFU 治療機制是將高強度超聲能量作用于妊娠囊及周邊血管，局部產生瞬態(tài)高溫，利用高強度超聲波高溫作用、機械作用及空化效應，使其出現凝固性壞死，從而達到有效治療目的。而機械效應和熱效應使血管收縮，隨著輻照時間延長，血管內膜發(fā)生凝固性壞死，內皮細胞脫落，暴露出血管彈性膜，繼而起動機體的內、外源性凝血機制，減少血流強度[6]。而超聲造影中微泡增強劑能明確顯示微小血管的灌注情況，通過進入遠端的毛細血管，顯示常規(guī)超聲難于分辨的血流信號，反應妊娠囊周圍血供情況，進而了解術前、術后病灶處血供情況[7-8]。宮腔鏡目前在臨床上應用較為廣泛,其優(yōu)勢顯著，其創(chuàng)傷小、出血量少、術后康復快,在CSP 的治療中，可有效減少清宮術中出血量，降低宮腔殘留的可能性，其效果顯著優(yōu)于B 超監(jiān)護下清宮術。本研究中9 例患者行HIFU 治療后再行宮腔鏡下妊娠組織物清除術效果較好，術中出血量少，說明HIFU 在CSP 治療中作用較大。另在本研究中也有一例患者行B 超監(jiān)護下清宮術后效果欠佳，再行宮腔鏡下殘留組織物清除術清除殘留組織，顯示宮腔鏡更能直觀觀察剖宮產瘢痕部位妊娠物殘留情況，并有利于直視下直接清除殘留組織。而腹腔鏡主要用于治療包塊較大，B 超提示包塊處血供豐富，且妊娠囊向腹腔和膀胱方向生長的患者，特別是適用于保守治療或其他治療方法失敗者[9]。但如出現腹腔鏡下難以控制的大出血、采取其他方式治療過程中已經出現 或高度懷疑子宮破裂時，需開腹行妊娠病灶清除及子宮修補術，必要時需行全子宮切除術。

綜上所述，停經患者血清絨毛膜促性腺激素增高，剖宮產史結合盆腔B 超檢查是診斷CSP 的主要有效方法。采用甲氨蝶呤介入治療或行高強度聚焦超聲治療可有效減少瘢痕妊娠部位血供，而聯(lián)合行宮腔鏡下妊娠物清除術是一種理想的清除瘢痕部位妊娠物的治療方式。