吳瓊

【摘要】 目的 分析光學(xué)相干斷層掃描血管造影（OCTA）在原發(fā)性青光眼患者診斷中的意義。

方法 34例（52眼）原發(fā)性青光眼患者作為研究組， 同期來(lái)院體檢的34例（34眼）正常人作為參照組。觀察比較兩組視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度、黃斑視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（RGC）厚度、黃斑區(qū)血管密度與OCTA環(huán)乳頭區(qū)血管密度（cpVD）、各參數(shù)與視野平均缺損值（MD）值的相關(guān)性以及對(duì)青光眼診斷效能。結(jié)果 研究組早、中、晚期青光眼患者上、下方RNFL厚度均低于參照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組中、晚期青光眼患者上、下方RNFL厚度均低于早期青光眼患者， 且晚期青光眼患者上下方2個(gè)視野RNFL厚度均明顯低于中期青光眼患者， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組早、中、晚期青光眼患者上方、鼻側(cè)、下方以及顳側(cè)4個(gè)視野黃斑RGC厚度均明顯低于參照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;中、晚期青光眼患者上方、鼻側(cè)、下方以及顳側(cè)4個(gè)視野黃斑RGC厚度均低于早期青光眼患者， 且晚期青光眼患者上方、鼻側(cè)、下方以及顳側(cè)4個(gè)視野黃斑RGC厚度均低于中期青光眼患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組早、中、晚期青光眼患者黃斑區(qū)血管密度與cpVD值均明顯低于參照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;中、晚期青光眼患者黃斑區(qū)血管密度與cpVD值低于早期青光眼患者， 且晚期青光眼患者黃斑區(qū)血管密度與cpVD值均低于中期青光眼患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組上下方、顳側(cè)、鼻側(cè)四個(gè)方位黃斑RGC厚度與視野MD值呈正相關(guān)（r=0.8104、0.7943、0.7832、0.7438， P<0.05）;黃斑區(qū)血管密度與視野MD值呈正相關(guān)（r=0.7654， P<0.05）;cpVD與視野MD值呈正相關(guān)（r=0.5467， P<0.05）;cpVD值下降與RNFL變薄具有相關(guān)性（r=0.8244， P<0.05）。黃斑區(qū)血管密度對(duì)青光眼診斷曲線下面積（AUC）值為0.9386;上下方、顳側(cè)、鼻側(cè)四個(gè)方位黃斑RGC厚度AUC值分別為0.9114、0.8663、0.8843、0.8705;cpVD對(duì)青光眼診斷AUC值為0.8386;下方RNFL厚度對(duì)青光眼診斷AUC值分別為0.7871， 而上方RNFL厚度的AUC值為0.6880。結(jié)論 OCTA可以方便無(wú)創(chuàng)的觀察青光眼患者環(huán)乳頭及黃斑區(qū)血流情況， 對(duì)青光眼疾病具有較高的診斷效能。

【關(guān)鍵詞】 光學(xué)相干斷層掃描血管造影;原發(fā)性青光眼;黃斑區(qū);神經(jīng)纖維層厚度

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.06.042

青光眼是一種威脅和損害視神經(jīng)及其視覺(jué)通路， 最終導(dǎo)致視覺(jué)功能損害， 甚至喪失的眼病。其最典型和最突出的表現(xiàn)是視盤(pán)的凹陷性萎縮和視野的特征性縮小， 終至失明[1]。青光眼是全球不可逆盲的主要原因。因此， 青光眼的早期診斷、治療及病情監(jiān)測(cè)顯得尤為重要。目前認(rèn)為， 除了病理性眼壓升高， 血液動(dòng)力學(xué)的改變是青光眼病理生理學(xué)的關(guān)鍵因素之一。因此， OCTA作為一種新的成像技術(shù)， 使視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管可視化， 有望在青光眼的診斷及病情監(jiān)測(cè)方面發(fā)揮重要作用。本文主要分析OCTA在原發(fā)性青光眼患者診斷中的意義， 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2018年1～11月收治的34例（52眼）原發(fā)性青光眼患者作為研究組， 男14例（22眼）， 女20例（30眼）;年齡39～70歲， 平均年齡（58.78±7.56）歲。選取同期來(lái)院體檢的34例（34眼）正常人作為參照組， 男17例（17眼），?女17例（17眼）;年齡37～71歲， 平均年齡（59.14±7.39）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。青光眼分期以Hodapp分級(jí)[2]作為標(biāo)準(zhǔn)， 根據(jù)視野MD， 研究組包含17眼MD<-6 dB早期青光眼， 17眼-6 dB≤MD≤-12 dB中期青光眼， 18眼MD>-12 dB晚期青光眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究組均符合《我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)（2014年）》中相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]， 單眼矯正視力>0.1， 無(wú)其他全身性或者眼部疾病。參照組單眼矯正視力≥1.0， 眼壓21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）及以下， Humphrey檢查正常， 無(wú)其他全身性或者眼部疾病、生理性大視杯以及青光眼遺傳史。

1. 2 方法 兩組均行常規(guī)檢查， 利用標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查最佳矯正視力， 取非接觸式眼壓計(jì)檢查眼壓（3次/眼， 取均值）;同時(shí)利用Humphrey視野計(jì)、SITA-FAST 30-2程序檢查受試者視野。

OCTA檢查：利用德國(guó)海德堡Spectralis HRA+OCT儀器掃描兩組受試者cpVD、黃斑區(qū)血流情況， 記錄黃斑厚度地形圖模式下系統(tǒng)顯示的距離中心凹點(diǎn)1～3 mm上方、下方、鼻側(cè)以及顳側(cè)四個(gè)方位黃斑RGC厚度。利用Image J軟件定量分析和計(jì)算黃斑區(qū)血流圖像， 黃斑區(qū)血管密度=黃斑區(qū)血管分布面積/剩余面積。用OCTA檢查視盤(pán)及其周?chē)暰W(wǎng)膜神經(jīng)纖維層形態(tài)， 測(cè)量上、下方RNFL厚度。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組RNFL厚度、黃斑RGC厚度、黃斑區(qū)血管密度與cpVD、各參數(shù)與視野MD值的相關(guān)性以及對(duì)青光眼診斷效能。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson進(jìn)行相關(guān)性分析， 采用ROC曲線分析黃斑區(qū)血管密度、黃斑RGC厚度、RNFL厚度對(duì)青光眼診斷影響。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組RNFL厚度比較 研究組早、中、晚期青光眼患者上、下方RNFL厚度均低于參照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組中、晚期青光眼患者上、下方RNFL厚度均低于早期青光眼患者， 且晚期青光眼患者上下方2個(gè)視野RNFL厚度均明顯低于中期青光眼患者， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組黃斑RGC厚度比較 研究組早、中、晚期青光眼患者上方、鼻側(cè)、下方以及顳側(cè)4個(gè)視野黃斑RGC厚度均明顯低于參照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;中、晚期青光眼患者上方、鼻側(cè)、下方以及顳側(cè)4個(gè)視野黃斑RGC厚度均低于早期青光眼患者， 且晚期青光眼患者上方、鼻側(cè)、下方以及顳側(cè)4個(gè)視野黃斑RGC厚度均低于中期青光眼患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組黃斑區(qū)血管密度與cpVD值比較? 研究組早、中、晚期青光眼患者黃斑區(qū)血管密度與cpVD值均明顯低于參照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;中、晚期青光眼患者黃斑區(qū)血管密度與cpVD值低于早期青光眼患者， 且晚期青光眼患者黃斑區(qū)血管密度與cpVD值均低于中期青光眼患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2. 4 各參數(shù)與視野MD值的相關(guān)性 研究組上下方、顳側(cè)、鼻側(cè)四個(gè)方位黃斑RGC厚度與視野MD值呈正相關(guān)（r=0.8104、0.7943、0.7832、0.7438， P<0.05）;黃斑區(qū)血管密度與視野MD值呈正相關(guān)（r=0.7654， P<0.05）;cpVD與視野MD值呈正相關(guān)（r=0.5467， P<0.05）;cpVD值下降與RNFL變薄具有相關(guān)性（r=0.8244， P<0.05）。

2. 5 各參數(shù)對(duì)青光眼診斷效能 黃斑區(qū)血管密度對(duì)青光眼診斷AUC值為0.9386;上下方、顳側(cè)、鼻側(cè)四個(gè)方位黃斑RGC厚度AUC值分別為0.9114、0.8663、0.8843、0.8705;cpVD對(duì)青光眼診斷AUC值為0.8386;下方RNFL厚度對(duì)青光眼診斷AUC值分別為0.7871， 而上方RNFL厚度的AUC值為0.6880。

3 討論

青光眼作為全球第二位的致盲眼病， 嚴(yán)重威脅和損傷患者視覺(jué)通路和視神經(jīng)， 任由病情發(fā)展最終導(dǎo)致患者視覺(jué)功能?chē)?yán)重障礙。因而， 提高青光眼臨床診斷與治療有效性刻不容緩。當(dāng)前， 診斷青光眼的最佳標(biāo)準(zhǔn)是視野指標(biāo)， 但是該指標(biāo)檢查具有較強(qiáng)的主觀性， 受學(xué)習(xí)曲線效應(yīng)[4]影響， 同時(shí)檢測(cè)視野耗時(shí)較長(zhǎng)， 需要患者高度配合臨床醫(yī)師的監(jiān)測(cè)過(guò)程， 這對(duì)于老年人群來(lái)說(shuō)具有較大的監(jiān)測(cè)難度， 測(cè)量結(jié)果有失準(zhǔn)確性。因而， 診斷青光眼需要綜合分析多項(xiàng)臨床指標(biāo)。OCTA屬于一種新型造影成像技術(shù)， 能夠探測(cè)粒子在流動(dòng)血液中的運(yùn)動(dòng)行為， 以真實(shí)反映機(jī)體微血流形態(tài)。該技術(shù)臨床適用范圍較廣， 可重復(fù)應(yīng)用， 操作快捷， 同時(shí)具備無(wú)創(chuàng)、無(wú)需散瞳[5]等特點(diǎn)， 尤其適合應(yīng)用于對(duì)吲哚青綠造影劑或者熒光素鈉有過(guò)敏反應(yīng)的患者。作為臨床新興輔助檢查方法， OCTA技術(shù)主要利用弱相干光成像出高分辨率的橫截面， 以檢測(cè)不同組織與不同結(jié)構(gòu)中不同深度層面對(duì)入射弱相干光產(chǎn)生的散射以及反射信號(hào)， 并繪制出二維或者三維組織圖。其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)在于：①OCTA是非侵入性、非接觸式檢查手段， 顯著降低患者檢查的不適感程度， 眼部角膜、晶狀體相關(guān)的屈光因素不會(huì)對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成影響;②OCTA成像分辨率較高， 具有良好一致性， 能夠較好反映視網(wǎng)膜的斷面結(jié)構(gòu)。

既往臨床通常采用光學(xué)相干層析成像（OCT）掃描患者RNFL以評(píng)估其青光眼結(jié)構(gòu)的變化情況。研究表明， RNFL厚度會(huì)隨著青光眼疾病嚴(yán)重程度的增加而逐漸變薄。本次研究主要測(cè)量黃斑區(qū)厚度， 選擇該區(qū)域的原因在于：黃斑區(qū)分布著超過(guò)50%的厚達(dá)8～10層的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞， 有利于評(píng)估RGC丟失情況;測(cè)量黃斑區(qū)厚度所產(chǎn)生的變異性顯著優(yōu)于測(cè)量RNFL厚度。大多數(shù)醫(yī)學(xué)研究者人認(rèn)為血液灌注與青光眼疾病存在一定的聯(lián)系。研究表明[6]， 視盤(pán)區(qū)血管密度在診斷青光眼時(shí)表現(xiàn)94.44%敏感度與91.67%特異性。郭冉陽(yáng)[7]通過(guò)研究診斷原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者發(fā)現(xiàn)視盤(pán)區(qū)域黃斑區(qū)血管密度均具有一定診斷能力。當(dāng)前， 關(guān)于這方面研究國(guó)內(nèi)外研究均以開(kāi)角型青光眼患者作為研究對(duì)象。此次研究中， 研究組早、中、晚期青光眼患者上、下方RNFL厚度均低于參照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組中、晚期青光眼患者上、下方RNFL厚度均低于早期青光眼患者， 且晚期青光眼患者上下方2個(gè)視野RNFL厚度均明顯低于中期青光眼患者， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

本次研究主要通過(guò)比較各組受檢眼cpVD、RNFL厚度、黃斑區(qū)血管密度、黃斑RGC厚度四項(xiàng)指標(biāo)來(lái)探究診斷青光眼的有效指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)， cpVD即視盤(pán)四周0.75 mm寬度的橢圓區(qū)域， 連接神經(jīng)纖維層與內(nèi)界膜， 該血管密度對(duì)疾病的診斷價(jià)值與青光眼嚴(yán)重程度成正比， 此外本次研究發(fā)現(xiàn)， cpVD值下降與RNFL變薄具有相關(guān)性（r=0.8244， P<0.05）。研究指出在青光眼進(jìn)展中， 毛細(xì)血管血液流動(dòng)速度會(huì)逐漸減慢， 乃至無(wú)灌注， 當(dāng)流速低于OCTA 的血流信號(hào)檢測(cè)下限， 則呈現(xiàn)為血管密度降低， 這正為體現(xiàn)RNFL層提供了有效的途徑;同時(shí)， 研究組早、中、晚期青光眼患者上方、鼻側(cè)、下方以及顳側(cè)4個(gè)視野黃斑RGC厚度均明顯低于參照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;中、晚期青光眼患者上方、鼻側(cè)、下方以及顳側(cè)4個(gè)視野黃斑RGC厚度均低于早期青光眼患者， 且晚期青光眼患者上方、鼻側(cè)、下方以及顳側(cè)4個(gè)視野黃斑RGC厚度均低于中期青光眼患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨著青光眼進(jìn)展， 中期以及晚期青光眼患者黃斑RGC 層厚度、黃斑區(qū)血管密度指標(biāo)均呈下降趨勢(shì)， 提示黃斑RGC 層厚度、黃斑區(qū)血管密度可以作為檢測(cè)青光眼的可靠指標(biāo)。此外， 張娣等[8]發(fā)現(xiàn)黃斑RGC 層厚度、黃斑區(qū)血管密度與視野平均缺損值均存在線性正相關(guān)的關(guān)系， 同時(shí)， 在青光眼診斷ROC曲線[9， 10]中， 這類(lèi)指標(biāo)曲線下面積均高于0.5， 與本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果具有一致性， 本次研究中， 研究組上下方、顳側(cè)、鼻側(cè)四個(gè)方位黃斑RGC厚度與視野MD值呈正相關(guān)（r=0.8104、0.7943、0.7832、0.7438， P<0.05）;黃斑區(qū)血管密度與視野MD值呈正相關(guān)（r=0.7654， P<0.05）;cpVD與視野MD值呈正相關(guān)（r=0.5467， P<0.05）?？梢?jiàn)黃斑RGC 層厚度、黃斑區(qū)血管密度、cpVD具有良好的疾病診斷效能。

綜上所述， OCTA在原發(fā)性青光眼患者診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值， 較好地反映出患者環(huán)乳頭以及黃斑區(qū)血流密度變化， 對(duì)青光眼疾病而言具有較高的診斷效能， 該技術(shù)值得被應(yīng)用于更多青光眼臨床檢測(cè)以及病情隨訪工作中。

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