繆世昌 黃磊 周榮魁

【摘要】 目的 觀察前外側(cè)切口結(jié)合操縱桿技術(shù)治療肱骨近端骨折的預(yù)后效果。方法 49例肱骨近端骨折患者， 均采用前外側(cè)切口結(jié)合操縱桿技術(shù)治療， 觀察患者的預(yù)后效果。結(jié)果 患者手術(shù)時(shí)間70～186 min， 平均手術(shù)時(shí)間（100.65±29.35）min;平均手術(shù)切口長(zhǎng)度（5.21±1.45）cm;術(shù)中出血量103～

345 ml， 平均術(shù)中出血量（140.53±69.14）ml。在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的復(fù)診中， 49例均獲得痊愈， 骨折愈合時(shí)間為11～22周， 平均骨折愈合時(shí)間（14.78±3.21）周;在最后一次復(fù)診中， 只有1例患者未取得隨訪， 其中48例均獲得隨訪， 患者對(duì)手術(shù)非常滿意28例， 滿意14例， 一般5例， 不滿意1例， 總滿意率為87.5%， 且所有患者均未有任何不良反應(yīng);患者接受治療1、3個(gè)月后， 所有患者均獲得隨訪， 術(shù)后1個(gè)月患者發(fā)生感染1例， 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例;術(shù)后3個(gè)月無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 采用前外側(cè)切口結(jié)合操縱桿技術(shù)治療肱骨近端骨折效果顯著， 可縮短治療時(shí)間， 減少術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥， 減輕患者治療痛苦， 提高患者生活質(zhì)量， 值得臨床廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 前外側(cè)切口結(jié)合操縱桿技術(shù);肱骨近端骨折;治療效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.033

肱骨是上肢最粗壯的骨頭， 其上端與肩胛骨形成肩關(guān)節(jié)， 下端又與橈骨和尺骨形成肘關(guān)節(jié)。包括年齡、骨折分型和治療方式在內(nèi)的多種因素影響肱骨近端骨折的預(yù)后。對(duì)于不穩(wěn)定的肱骨近端骨折， 開放復(fù)位內(nèi)固定仍然是主要治療方式， 良好的復(fù)位、術(shù)中對(duì)肱骨頭血供的保護(hù)、穩(wěn)定的固定是手術(shù)成功的關(guān)鍵[2]。肱骨近端骨折通常都是摔倒或者突然性受到重力壓迫， 手術(shù)治療方法常采用經(jīng)肩部前外側(cè)切口， 以克氏針作為操縱桿控制肱骨骨頭復(fù)位的方法， 這種手術(shù)方法相較于傳統(tǒng)手術(shù)來(lái)說(shuō)具有創(chuàng)傷小、對(duì)肱骨頭線路部位控制強(qiáng)和供血干擾小等優(yōu)點(diǎn)[3]。因此本文通過(guò)對(duì)本院2014年1月～

2018年12月收治的49例肱骨近端骨折患者， 經(jīng)手術(shù)后對(duì)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量等指標(biāo)進(jìn)行分析， 探討前外側(cè)切口結(jié)合操縱桿技術(shù)的效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年1月～2018年12月收治的49例肱骨近端骨折患者作為研究對(duì)象， 其中男14例， 女35例;年齡22～81歲， 平均年齡（54.10±12.36）歲;平均病程（3.78±1.12）d。致傷原因：交通事故傷20例;低空墜落傷5例;人為致傷13例;跌倒損傷11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)過(guò)各項(xiàng)檢查以及醫(yī)生確診為肱骨近端骨折;②經(jīng)過(guò)醫(yī)生以及相關(guān)人員對(duì)治療方式、治療效果進(jìn)行詳細(xì)講解后， 患者及家屬自愿簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能性不全者;②精神認(rèn)知不全者;③伴有手術(shù)禁忌證者;④哺乳期、妊娠期的婦女。根據(jù)Neer分類：二部分骨折患者5例;三部分骨折患者32例;四部分骨折患者12例。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前及術(shù)中 所有患者入院后完成基礎(chǔ)檢查， 采用前外側(cè)切口結(jié)合操縱桿技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前0.5 h預(yù)防性使用抗生素?；颊呷⊙雠P， 采用臂叢阻滯麻醉， 用安爾碘消毒患肢。肩峰前端開口， 縱向朝三角肌粗隆延伸， 開口約6 cm左右即可， 找到三角肌前中束適當(dāng)切開游離， 鈍性分離三角肌前中束， 經(jīng)肌間隙進(jìn)入， 注意保護(hù)切口下方的腋神經(jīng)和旋肱后血管， 觸及外科頸處條索狀橫行軟組織即為腋神經(jīng)。將肱骨近端外側(cè)面充分暴露在手術(shù)區(qū)域中， 并且對(duì)周圍斷端積血和壞死組織進(jìn)行清理。肩袖穿過(guò)愛(ài)惜邦縫線， 通過(guò)其牽引大小結(jié)節(jié)， 在肱骨大結(jié)節(jié)后外側(cè)放入一枚2.5 mm克氏針， 根據(jù)杠桿原理， 撬動(dòng)、牽引以及內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肱骨頭以復(fù)位。在恢復(fù)正常位置后將克氏針推進(jìn)骨折線， 之后再將2枚同長(zhǎng)度2.5 mm克氏針經(jīng)肱骨干遠(yuǎn)端向近端打入肱骨頭內(nèi)， C型臂X光機(jī)透視肩關(guān)節(jié)正位及側(cè)位， 確認(rèn)骨折獲得良好復(fù)位。將鋼板固定在肱骨近端適合位置， 最高點(diǎn)放置于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下方8 mm處， 前緣距結(jié)間溝外側(cè)4 mm處即可。于肱骨近端鎖定鋼板上方導(dǎo)針孔內(nèi)打入1.5 mm克氏針臨時(shí)固定鋼板。再次 C型臂X光機(jī)透視肩關(guān)節(jié)正位及側(cè)位， 確認(rèn)鋼板上緣位于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下方8 mm處。于骨折遠(yuǎn)端鉆孔， 測(cè)量螺釘長(zhǎng)度， 攻絲后擰入合適長(zhǎng)度拉力螺釘1枚。確認(rèn)鋼板貼于骨面。向下牽拉愛(ài)惜邦縫線使大結(jié)節(jié)處于正常位置， 收緊以固定大結(jié)節(jié)。分別于近端及遠(yuǎn)端鎖定釘孔內(nèi)鉆孔， 測(cè)深后擰入合適長(zhǎng)度鎖定螺釘。C型臂X光機(jī)透視肩關(guān)節(jié)正位及側(cè)位， 確認(rèn)骨折復(fù)位良好， 鋼板及螺釘位置正確， 螺釘未有穿透關(guān)節(jié)面進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。沖洗切口， 根據(jù)骨缺損情況， 決定是否需要植骨。放置負(fù)壓引流， 引流管不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。逐層縫合關(guān)節(jié)囊， 肌膜層， 深筋膜及皮膚。術(shù)后使用抗生素1 d[4]。根據(jù)骨折固定及肩袖損傷情況， 決定術(shù)后是否使用外展支架固定。

1. 2. 2 術(shù)后 術(shù)后1 d， 根據(jù)個(gè)人實(shí)際情況開始進(jìn)行恢復(fù)訓(xùn)練， 進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能及肌力訓(xùn)練， 主要是上肢肌等長(zhǎng)收縮鍛煉和肩部鐘擺運(yùn)動(dòng)， 對(duì)肩袖及周圍肌肉進(jìn)行輕柔地牽拉，

0.5 h/次， 2次/d， 2周為1個(gè)療程;在2～3周的恢復(fù)后， 開始曲肘和頸腕懸吊訓(xùn)練， 在無(wú)痛及可承受范圍內(nèi)做患肩關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練， 0.5 h/次， 2次/d， 2周為1個(gè)療程;術(shù)后6周左右開始肩部主動(dòng)活動(dòng)和持物， 增強(qiáng)岡上肌等主要肌肉的肌力和肩胛骨的運(yùn)動(dòng)控制能力， 包括肩胛骨的下降、后旋等動(dòng)作， 逐漸適應(yīng)日常生活所需要的負(fù)重， 0.5 h/次， 2次/d， 2周為1個(gè)

療程[5]。以上所有訓(xùn)練均在無(wú)痛或可承受范圍內(nèi)進(jìn)行?？煽诜麃?lái)昔布200 mg/次， 2次/d。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄患者手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度;在術(shù)后1、3、6個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪和復(fù)診， 觀察其骨折愈合情況和并發(fā)癥發(fā)生情況、對(duì)手術(shù)的滿意情況。采用本院自制滿意度問(wèn)卷對(duì)患者滿意度進(jìn)行調(diào)查， 分為非常滿意、滿意、一般、不滿意?？倽M意率=非常滿意率+滿意率。

2 結(jié)果

患者手術(shù)時(shí)間70～186 min， 平均手術(shù)時(shí)間（100.65±

29.35）min;平均手術(shù)切口長(zhǎng)度（5.21±1.45）cm;術(shù)中出血量103～345 ml， 平均術(shù)中出血量（140.53±69.14）ml。在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的復(fù)診中， 49例均獲得痊愈， 骨折愈合時(shí)間為11～22周， 平均骨折愈合時(shí)間（14.78±3.21）周;在最后一次復(fù)診中， 只有1例患者未取得隨訪， 其中48例均獲得隨訪， 患者對(duì)手術(shù)非常滿意28例， 滿意14例， 一般5例， 不滿意1例， 總滿意率為87.5%， 且所有患者均未有任何不良反應(yīng)。見(jiàn)表1?；颊呓邮苤委?、3個(gè)月后， 所有患者均獲得隨訪， 術(shù)后1個(gè)月患者發(fā)生感染1例， 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例;術(shù)后3個(gè)月無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生。見(jiàn)表2。

3 討論

鑒于近年人口老齡化的加重， 肱骨近端骨折成為常見(jiàn)的中老年骨折， 肱骨近端骨折率也有逐漸上漲的趨勢(shì)。肱骨近端骨折對(duì)中老年患者身體和心理影響極大， 明顯降低了患者日常的生活質(zhì)量。中老年患者由于身體的老化， 骨質(zhì)疏松癥一般較為嚴(yán)重， 實(shí)際手術(shù)耐受性極低， 術(shù)后造成并發(fā)癥的增加， 其病死率高達(dá)5%。術(shù)后并發(fā)癥包括創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)損傷、感染等;創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是因?yàn)楣钦蹚?fù)位不準(zhǔn)確， 關(guān)節(jié)面突兀， 關(guān)節(jié)長(zhǎng)期受到磨損導(dǎo)致;感染是因?yàn)楣钦刍颊呋继幬廴緡?yán)重或者是軟組織挫傷嚴(yán)重， 傳統(tǒng)手術(shù)清創(chuàng)不徹底導(dǎo)致， 嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)化膿性骨折。傳統(tǒng)的手術(shù)方法通常是經(jīng)肩部前外側(cè)切口， 雖然具有創(chuàng)傷小、直面肱骨外側(cè)面和對(duì)肱骨近端供血干擾小等好處， 但是小結(jié)節(jié)骨折線和肱骨頭顯露復(fù)位不太容易， 而且肱骨近端骨質(zhì)較疏松， 老年人更不耐受一般的持骨器或骨膜起子撬拔等操作。近年， 如何減少手術(shù)時(shí)間， 增加手術(shù)安全性、穩(wěn)定性， 是臨床治療的重要探索目標(biāo)[6]。

隨著科技的飛速發(fā)展， 臨床通常會(huì)采用前外側(cè)切口結(jié)合操縱桿技術(shù)來(lái)進(jìn)行治療， 這種手術(shù)是將傳統(tǒng)手術(shù)技巧與影像顯示技術(shù)結(jié)合， 與傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)比， 手術(shù)針對(duì)性比較強(qiáng)， 能重建肱骨頭的支架作用， 具有創(chuàng)傷小、切口小， 彌補(bǔ)前外側(cè)切入路對(duì)于肱骨頭顯路控制差等優(yōu)點(diǎn)[7]。以克氏針為操縱桿控制骨折復(fù)位是標(biāo)準(zhǔn)AO技術(shù)， 對(duì)于內(nèi)翻性移位復(fù)位和恢復(fù)內(nèi)側(cè)支撐有重要作用， 在傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)位骨折過(guò)程中很容易發(fā)生使斷端內(nèi)翻畸形的現(xiàn)象， 但是克氏針通過(guò)旋轉(zhuǎn)控制， 穿過(guò)骨折線維持臨時(shí)固定， 便能避免這種現(xiàn)象發(fā)生。本文研究結(jié)果顯示：患者手術(shù)時(shí)間70～186 min， 平均手術(shù)時(shí)間（100.65±29.35）min;平均手術(shù)切口長(zhǎng)度（5.21±1.45）cm;術(shù)中出血量103～345 ml， 平均術(shù)中出血量（140.53±69.14）ml。在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的復(fù)診中， 49例均獲得痊愈， 骨折愈合時(shí)間為11～22周， 平均骨折愈合時(shí)間（14.78±3.21）周;在最后一次復(fù)診中， 只有1例患者未取得隨訪， 其中48例均獲得隨訪， 患者對(duì)手術(shù)非常滿意28例， 滿意14例， 一般5例， 不滿意

1例， 總滿意率為87.5%， 根據(jù)以上資料證明， 前外側(cè)小切口結(jié)合操縱桿技術(shù)具有出血量少、手術(shù)暴露范圍小、恢復(fù)時(shí)間短、創(chuàng)傷性小和不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)， 對(duì)改進(jìn)肱骨近端骨折手術(shù)技術(shù)有較大意義， 值得臨床應(yīng)用。在技術(shù)應(yīng)用中， 復(fù)位過(guò)程需小心謹(jǐn)慎， 避免固定物承受的壓力超負(fù)荷， 在骨愈合的過(guò)程中發(fā)生螺釘頭部切出， 損傷關(guān)節(jié)面。同時(shí)在應(yīng)用克氏針穿刺的時(shí)候， 掌握好力度， 防止損傷臨近的血管及神經(jīng)。術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者早期活動(dòng)鍛煉， 制定科學(xué)康復(fù)計(jì)劃， 可以獲得良好效果。早期的恢復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)患者血液循環(huán)， 消除患處腫脹， 減少肌肉萎縮， 預(yù)防骨質(zhì)疏松， 促進(jìn)骨折愈合， 恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。

綜上所述， 臨床針對(duì)肱骨近端骨折的患者， 應(yīng)用前外側(cè)切口結(jié)合操縱桿技術(shù)可減輕患者治療痛苦， 縮短骨折愈合時(shí)間， 骨折對(duì)位牢固， 創(chuàng)傷性小和不良反應(yīng)少， 能夠有效幫助患者早日康復(fù)， 值得臨床廣泛使用。

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[收稿日期：2019-05-28]