何琎 徐林 汪濤 劉亞 劉建軍

【摘要】 目的 探討吲哚菁綠染色聯(lián)合二次撕囊技術在成熟期白內(nèi)障超聲乳化手術中的實用性。方法 取20例（20只眼）成熟期白內(nèi)障患者， 向前房注入0.05%吲哚菁綠稀釋液行前囊膜染色， 再注入粘彈劑， 撕囊鑷撕出一個直徑約3.0 mm的小囊口， 沖洗溢出的乳化皮質， 再往前房注入粘彈劑， 剪開囊口， 撕囊鑷撕除一圈囊膜條， 形成大小約6 mm的囊口， 常規(guī)行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術。觀察手術治療效果。結果 20只眼前囊膜經(jīng)0.05%吲哚菁綠染色后呈現(xiàn)淡綠色， 撕囊時綠色囊膜與白色晶體皮質具有十分顯著的綠色與白色對比， 撕囊時能清晰分辨囊膜邊界和撕囊方向， 便于對其及時調(diào)整、控制撕囊方向。20只眼均順利完成撕囊， 并獲得滿意大小的囊袋口， 均于囊袋內(nèi)植入人工晶狀體。手術結束時前房未見明顯染色劑積存， 側切口處見染色劑染色。20只眼在觀察期間， 沒有出現(xiàn)與染色相關的角膜內(nèi)皮細胞受損、虹膜炎以及眼壓異常升高等不良癥狀。結論 吲哚菁綠染色可以有效改善前囊膜能見度， 降低成熟期白內(nèi)障手術的撕囊難度， 二次撕囊技術可以獲得大小適中的囊口， 降低超乳風險， 提高手術成功率。

【關鍵詞】 成熟期白內(nèi)障;二次撕囊;吲哚菁綠;超聲乳化

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.012

Application of indocyanine green staining combined with secondary capsulorhexis in mature cataract surgery? ?HE Jin， XU Lin， WANG Tao， et al. Department of Ophthalmology， Suzhou Science and Technology City Hospital， Suzhou 215153， China

【Abstract】 Objective? ?To discuss the practicability of indocyanine green staining combined with secondary capsulorhexis in the phacoemulsification of mature cataract. Methods? ?A total of 20 patients （20 eyes） with mature cataract were injected with 0.05% indocyanine green diluent into the anterior chamber for anterior capsule staining， and then injected with viscoelastic agent. Capsulorhexis was used to tear a small capsule opening of about 3.0 mm in diameter. Wash the overflowing emulsified cortex， then inject viscoelastic agent into the anterior chamber， cut the capsule opening， and remove a circle of capsule strip with capsular forceps to form a capsule opening of about 6 mm in size， and conventional phacoemulsification + intraocular lens implantation was performed. The therapeutic effect of operation was observed. Results? ?The anterior capsule of 20 eyes was light green after 0.05% indocyanine green staining. The green capsule and the white crystal cortex had a very significant green-to-white contrast when the capsule was torn. The boundary and direction of capsulorhexis can be clearly distinguished during capsulorhexis， so that the capsulorhexis direction can be adjusted and controlled in time. Capsulorhexis was successfully performed in 20 eyes， and a satisfactory size of the capsular bag opening was obtained. All the lenses were implanted into the capsular bag. At the end of the operation， there was no obvious staining in the anterior chamber， and staining was seen in the lateral incision. During the observation period， there was no damage of corneal endothelial cells， iritis and abnormal elevation of intraocular pressure in 20 eyes. Conclusion? ?Indocyanine green staining can effectively improve the visibility of the anterior capsule， reduce the difficulty of capsulorhexis in mature cataract surgery， and secondary capsulorhexis can obtain the appropriate size of the capsular bag， reduce the risk of superemulsion， and improve the success rate of surgery.

【Key words】 Mature cataract surgery; Secondary capsulorhexis; Indocyanine green; Phacoemulsification

成熟期白內(nèi)障的晶狀體皮質呈白色混濁， 阻擋眼底紅光反射， 術中顯微鏡下難以區(qū)分晶狀體前囊膜與皮質， 增加了連續(xù)環(huán)形撕囊（continual circular capulactomy， CCC）的難度。同時此類白內(nèi)障的晶體狀體皮質存在液化， 使得晶體囊膜張力變大， 撕囊時容易向周邊豁裂， 甚至發(fā)生后囊膜破裂， 晶體核墜入玻璃體腔等嚴重并發(fā)癥。但在白內(nèi)障超聲乳化手術中完美的CCC是手術順利完成的關鍵步驟之一， 因此本研究嘗試用吲哚菁綠染色聯(lián)合二次撕囊技術， 明顯降低了成熟期白內(nèi)障撕囊難度， 并獲得大小適中的囊口， 提高了手術成功率和手術質量， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2018年10月～2019年2月在本院行白內(nèi)障超聲乳化抽吸術的成熟期白內(nèi)障患者20例（20只眼）作為研究對象。其中男8例（8只眼）， 女12例（12只眼）， 年齡65～101歲， 術前視力眼前手動至光感。

1. 2 設備與人工晶體的選取 采用由美國Alcon公司所生產(chǎn)的Constellation超聲乳化玻切一體機， 而超聲參數(shù)的基本設定為：功率控制在70%， 負壓控制在250～400 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）， 流量控制在30 ml/min。在手術前采用法國光太公司所生產(chǎn)的Avsio超聲儀器設備， 對患者的眼軸長度進行測量， 根據(jù)眼軸長度選用相應公式（眼軸<22 mm， Hoffer Q;眼軸22.0～24.5 mm， SRKⅡ;眼軸24.6～26.0 mm， Holladay;眼軸>26 mm， SRK-T）， 對人工晶體的屈光度加以計算， 通常情況下， 選取術后屈光度以-1.00 D人工晶狀體為主。

1. 3 手術方法 鹽酸丙美卡因（愛爾凱因）表面麻醉下， 常規(guī)消毒、鋪巾、貼膜、置開瞼器， 以15°穿刺刀在角膜

2～3點位做側切口， 27號平針頭經(jīng)側切口緊貼前囊膜向前房注入0.05%吲哚菁綠稀釋液（丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責任公司）， 約30 s后， 再經(jīng)側切口向前房內(nèi)注入適量粘彈劑。采用

2.8 mm穿刺刀于9點30～10點30位做角膜緣切口入前房， 撕囊鑷在前囊中央輕壓并輕推囊膜， 劃開一個小口， 讓部分皮質沿撕囊鑷溢出前房， 撕囊鑷捏住左側瓣膜順時針翻轉牽拉， 并盡快撕出一個直徑約3.0 mm的前囊膜口。因為囊口小， 周長短， 撕囊所需要的時間少， 逸出的液化皮質少， 因此撕囊容易成功。如果在撕囊時有較多液化皮質涌出， 遮擋手術野時， 可用27號平針頭吸除部分皮質， 再注入適量粘彈劑， 暴露囊口后繼續(xù)撕囊。這次撕囊時囊袋周邊對前囊膜仍有較大壓力， 加上這一時期的前囊膜變脆， 所以撕囊時囊膜口不可過大， 否則容易豁裂， 導致撕囊失敗。此次撕囊的主要目的是消除囊袋內(nèi)液化皮質以及釋放掉其產(chǎn)生的壓力。

第一次撕囊完成后， 用27號平針頭經(jīng)小囊口深入前囊膜下， 注入BBS液， 同時轉動晶狀體核， 讓液化皮質溢入前房， 將溢出皮質清理干凈后， 再向前房注入適量粘彈劑， 伸入囊膜剪， 靠右側斜向剪開囊膜口， 注意剪開的裂口末端不能過大， 需要留有余地， 用撕囊鑷行二次撕囊， 擴大囊口， 使撕囊口直徑6 mm左右。由于第二次撕囊時撕的是囊膜條， 需及時調(diào)整夾持囊膜的位置， 保證二次撕囊的連續(xù)性和完整性。若撕囊時認為囊口仍較小， 則需鑷住囊膜條根部向周邊推囊膜條， 以擴大囊口;若覺囊口過大甚至有豁裂可能時要鑷住囊膜條根部向中心輕拉， 以縮小囊口。

撕囊完成后， 常規(guī)超聲乳化抽吸晶狀體核及皮質， 囊袋內(nèi)置入人工晶狀體， 吸除囊袋內(nèi)殘留的粘彈劑， 水密切口。值得注意的是由于皮質大部分液化， 超乳時后囊膜幾乎沒有皮質覆蓋， 劈核或超乳時很容易造成后囊膜破裂， 尤其是在處理最后一塊核塊時， 本研究把輔助鉤水平放置在核塊的下方， 十分小心的乳化核塊， 防止核塊邊緣觸及后囊膜， 劃破后囊破裂。觀察患者手術治療效果。

2 結果

20只眼前囊膜經(jīng)0.05%吲哚菁綠染色后呈現(xiàn)淡綠色， 撕囊時綠色囊膜與白色晶體皮質具有十分顯著的綠色與白色對比， 撕囊時能清晰分辨囊膜邊界和撕囊方向， 便于對其及時調(diào)整、控制撕囊方向。20只眼均順利完成撕囊， 并獲得滿意大小的囊袋口， 均于囊袋內(nèi)植入人工晶狀體。手術結束時前房未見明顯染色劑積存， 側切口處見染色劑染色。

手術后第1天， 20只眼的前房、虹膜以及角膜都沒有出現(xiàn)綠色染料殘留物， 視力情況得到不同程度的改善。手術后第1天， 4只眼出現(xiàn)輕度角膜水腫， 局部滴用糖皮質激素滴眼液2 d后水腫情況消退;2只眼出現(xiàn)中度角膜水腫， 滴糖皮質激素眼液3 d后水腫癥狀有效改善;1只眼出現(xiàn)重度角膜水腫情況， 滴糖皮質激素眼液4 d后水腫消退。20只眼在觀察期間， 沒有出現(xiàn)與染色相關的角膜內(nèi)皮細胞受損、虹膜炎以及眼壓異常升高等不良癥狀。

3 討論

在我國醫(yī)療水平快速發(fā)展和醫(yī)保政策全民覆蓋的今天， 白內(nèi)障已不再成為我國致盲的首要因素， 但由于經(jīng)濟能力、受教育程度和對疾病認知水平的差異， 臨床上仍經(jīng)常見到成熟期或過熟期白內(nèi)障患者。這類患者囊膜條件差， 存在兩個問題， 加大了手術難度和風險， 影響手術效果。

其一是囊膜與白色混濁液化的皮質混雜， 導致撕囊過程中囊膜結構分辨不清， 撕囊顯得比較困難。前囊膜染色就能有效解決這一問題。而且常用染色劑吲哚菁綠已在臨床上應用多年， 未見明顯毒副作用[1-3]。另一個問題來自于囊袋內(nèi)的壓力， 使得撕囊時囊口容易豁裂。先在前囊中央劃開一個小口， 釋放部分囊袋內(nèi)液化皮質[4]， 降低囊袋壓力， 快速撕出一個小囊口， 完全清除液化皮質， 能很好解決這一問題。

經(jīng)過前面的準備， 二次撕囊時的控制性和安全性得到明顯提高， 使得囊口大小接近6 mm左右， 為后續(xù)的超聲乳化乃至整個手術的成功奠定了基礎。由于每例患者情況不同， 每位醫(yī)生的技術水平差異， 需要手術者對手術進程中進行實時評估， 對于晶狀體核較小、較軟的患者， 第一次撕囊的囊口大小就能滿足手術需求， 也可以不再二次撕囊。同時超乳順利完成并已植入人工晶體， 但評估發(fā)現(xiàn)囊袋口過小易發(fā)生囊袋阻滯綜合征時， 也可再行二次撕囊， 降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

大量的動物實驗與臨床試驗均以證實， 采用化學染劑對前囊染色可以發(fā)揮輔助作用， 確保連續(xù)環(huán)形撕囊成功進行， 避免囊袋撕裂、后囊破損等不良癥狀， 進一步促進超聲乳化手術成功率的提升， 有效改善術后預后效果?，F(xiàn)階段， 對于前囊膜染色化學物質的國內(nèi)外報道均稱， 其化學物質包括吲哚菁綠、臺盼藍、熒光素、自體血、龍膽紫以及亞甲藍等物質， 而龍膽紫與亞甲藍應用于眼內(nèi)， 可以引發(fā)顯著的角膜毒性病癥[5];自體血對于臨床操作水平有著較高的要求標準， 會造成感染幾率的增加;在前囊膜下注射熒光素鈉后， 3個月的隨訪過程中， 患者沒有發(fā)生不良反應情況， 但是因其分子量小， 容易對角膜內(nèi)皮、晶狀體皮質及核造成著染， 可能反而影響手術操作;吲哚菁綠與臺盼藍用于眼內(nèi)， 并沒有出現(xiàn)眼部不良反應病例， 而吲哚菁綠不能經(jīng)過血-眼屏障， 所以并未出現(xiàn)過全身性不良反應病例。

錢勇等[6]在《吲哚菁綠染色輔助撕囊技術在白內(nèi)障手術中的應用》中證明1%與5%的吲哚菁綠對于晶狀體前囊膜染色的安全性與有效性， 并未發(fā)現(xiàn)角膜與眼內(nèi)出現(xiàn)毒性反應的患者。馬海琴等[7]在《注射用吲哚菁綠在過熟期白內(nèi)障手術中的應用觀察》中， 實驗兔眼采用不同的前膜染色方法， 對比染色的應用效果， 通過觀察發(fā)現(xiàn)， 汽包下染色方法， 因染料在前膜停止時間較短， 著色比較淡;囊膜下與軟貝染色方法盡管著色效果良好， 但是會導致一過性眼壓升高。結合此次研究結果， 20只眼前囊膜經(jīng)0.05%吲哚菁綠染色后呈現(xiàn)淡綠色， 撕囊時綠色囊膜與白色晶體皮質具有十分顯著的色差對比， 能清晰分辨囊膜邊界和撕囊方向， 便于操作調(diào)控。20只眼均順利完成撕囊， 并獲得滿意大小的囊袋口， 均于囊袋內(nèi)植入人工晶狀體。手術結束時前房內(nèi)未見明顯染色劑積存， 側切口處見染色劑著色?？梢?， 此次研究采取副作用較小的染色方式， 并延長染色時間， 因此染色效果較為理想[8]。

綜上所述， 吲哚菁綠染色可以有效改善前囊膜能見度， 降低成熟期白內(nèi)障手術的撕囊難度， 二次撕囊技術可以獲得大小適中的囊口， 降低超乳風險， 提高手術成功率。吲哚菁綠染色及二次撕囊都是為了確保手術安全， 是降低手術風險的方法， 具體如何運用需根據(jù)實際情況， 靈活調(diào)整， 才能使其發(fā)揮最大療效。

參考文獻

[1] Chung CF， Liang CC， Lai JS， et al. Safety of trypan blue 1% and indocyanine green 0.5% in assisting visualizatoin of anterior capsule during phacoemulsifieation in mature cataract. J Cataract Refract Surg， 2005， 31（5）：938-942.

[2] Jacob S， Aqarwal A， Aqarwal S， et al. Trypan blue as an adjunct for safe phacoemulsification in eyes with white cataract. J Cataract Refract Surg， 2002， 28（10）：1819-1825.

[3] Figueiredo CG， Figueiredo J， Figueiredo GB. Brazilian technique for prevention of the Argentinean flag sign in white cataract. J Cataract Refract Surg， 2012， 38（9）：1531-1536.

[4] 戴紅梅， 李蘭， 李云川， 等. 吲哚菁綠運用于白色白內(nèi)障超聲乳化術中的臨床研究. 國際眼科雜志， 2014， 14（8）：1430-1432.

[5] 韓軍. 吲哚菁綠染色在白內(nèi)障環(huán)形撕囊術中的應用. 福建醫(yī)藥雜志， 2011， 33（1）：98-99.

[6] 錢勇， 劉菊， 趙淼焱， 等. 吲哚菁綠染色輔助撕囊技術在白內(nèi)障手術中的應用. 臨床眼科雜志， 2010， 18（6）：546-548.

[7] 馬海琴， 邱廣武. 注射用吲哚菁綠在過熟期白內(nèi)障手術中的應用觀察//浙江省農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會. 浙江省第十九屆農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展學術會議大會論文集， 2011：4.

[8] 顏華， 張曉山， 許瀛海. 吲哚菁綠晶狀體前囊染色的實驗研究. 天津醫(yī)藥， 2006（1）：50-52.

[收稿日期：2019-11-29]