任東林，林宏城

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院肛腸外科 廣東廣州510655

新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）是2019年12月在中國武漢首次發(fā)現(xiàn)的一種新型傳染病，具有起病隱匿、傳播途徑多種、傳播能力強(qiáng)、傳播范圍廣、人群普遍易感等特點(diǎn)[1]。NCP疫情是目前舉國上下、甚至全球關(guān)注的重點(diǎn)。我國發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[2]內(nèi)容提到：NCP主要通過呼吸道飛沫和接觸傳播，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待進(jìn)一步明確；無癥狀感染者也可能成為傳染源；而且所有人群普遍易感。有鑒于對(duì)新發(fā)的NCP的認(rèn)識(shí)和診療尚有一個(gè)過程，因此，在充分保證抗擊NCP的同時(shí)，如何做好抗疫期間?？萍膊√貏e是一些專科急癥的診療工作，也是一項(xiàng)重要而有價(jià)值的任務(wù)。就?？圃\療而言，消化道也可能是NCP的一個(gè)傳播途徑，在Dawei Wang等[3]的報(bào)告中有14例患者是先出現(xiàn)了腹瀉、惡心癥狀1～2天后，才報(bào)告發(fā)熱和呼吸困難，這可能是由于部分新型冠狀病毒首先攻擊消化道所致。該報(bào)告還指出，觀察的138例患者中有57例屬于疑似院內(nèi)感染，其中17例是住院患者，而40例是醫(yī)護(hù)人員。因此，鑒于NCP的傳播特點(diǎn)及結(jié)直腸肛門疾病的一些特殊性，疫情期間重視和加強(qiáng)結(jié)直腸肛門?？萍膊〉墓芾硎种匾?。臨床上大多數(shù)結(jié)直腸肛門?？萍膊】梢酝ㄟ^飲食調(diào)理、注意及改變生活方式和排便習(xí)慣，以及對(duì)癥處理等措施使癥狀緩解和改善，而不必馬上到醫(yī)院急診就診或住院治療，這對(duì)減輕抗疫期間的醫(yī)療壓力，把醫(yī)療工作重點(diǎn)和主要醫(yī)療資源用于對(duì)NCP的阻擊防控，從而最終贏得抗疫的全面勝利有十分重要的意義。本文現(xiàn)就筆者的一些經(jīng)驗(yàn)體會(huì)與同道分享，希望能對(duì)抗擊NCP期間肛腸?？漆t(yī)師開展診療工作、肛腸疾病患者就診有所幫助。

1 結(jié)直腸肛門疾病的處理原則

對(duì)于非急癥的結(jié)直腸肛門良性疾病患者，應(yīng)以積極的保守治療為主，不建議在疫情期間行相應(yīng)的住院或手術(shù)治療，可待疫情解除后再做相應(yīng)處理。對(duì)于有急癥的結(jié)直腸肛門疾病患者（包括惡性腫瘤患者），應(yīng)在遵循專科疾病治療原則的基礎(chǔ)上，積極地采用非手術(shù)治療，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，盡量以簡單有效的方式進(jìn)行相應(yīng)的處理。

2 結(jié)直腸肛門疾病的急癥處理

在實(shí)際臨床工作中，最常見的結(jié)直腸肛門疾病的急癥包括：嵌頓性痔、下消化道出血、肛周膿腫、肛裂疼痛、糞塊嵌塞、結(jié)直腸癌合并梗阻。

2.1 嵌頓性痔

首先應(yīng)判斷嵌頓的痔核有無壞死或感染等情況，再做相應(yīng)處理。若嵌頓時(shí)間較短，無壞死等情況，可以用適當(dāng)手法回納復(fù)位，再用塔形紗塊加壓包扎固定，輔以促進(jìn)靜脈及淋巴回流、減輕組織水腫的藥物治療。若嵌頓痔已經(jīng)出現(xiàn)壞死，應(yīng)按抗疫期間有關(guān)急癥的防護(hù)規(guī)范進(jìn)行手術(shù)治療。

2.2 下消化道出血

對(duì)此類患者須先進(jìn)行積極的藥物止血治療，為新型冠狀病毒的篩查和消化道出血病因的診斷檢查爭取時(shí)間。對(duì)于出血量較大的患者往往需要住院觀察治療。對(duì)于保守治療無效、進(jìn)行性出血甚至伴有休克的患者，仍須按照抗疫期間有關(guān)急癥的防護(hù)規(guī)范進(jìn)行內(nèi)鏡及介入治療、甚至進(jìn)行急診手術(shù)以挽救患者生命。

2.3 肛周膿腫

肛周膿腫患者往往會(huì)有發(fā)熱的表現(xiàn)，因此在入院前需經(jīng)發(fā)熱門診預(yù)處置，必須對(duì)患者進(jìn)行NCP感染的篩查，在進(jìn)行術(shù)前診療時(shí)，要做好防護(hù)工作。通過病史、體格檢查以及影像學(xué)檢查進(jìn)行病情評(píng)估，手術(shù)方式以單純切開引流為優(yōu)先選擇，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間。

2.4 肛裂疼痛

肛裂可出現(xiàn)難以忍受的撕裂樣疼痛，對(duì)于此類患者，應(yīng)以藥物保守治療為主?？稍诮o予坐浴、容積性瀉劑等治療的基礎(chǔ)上，配合止痛治療，如硝酸甘油軟膏納肛等，達(dá)到緩解疼痛、促使肛裂愈合的目的。

2.5 糞塊嵌塞

糞塊嵌塞的治療方式重點(diǎn)在于清除直腸腔內(nèi)糞塊，可予患者灌腸通便以及藥物通便。有鑒于新型冠狀病毒可能存在糞口傳播的途徑，故在進(jìn)行灌腸等的治療操作時(shí)，醫(yī)師或護(hù)士應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)防護(hù)，需采取戴雙層手套、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩等防護(hù)措施。

2.6 結(jié)直腸癌合并梗阻

結(jié)直腸癌合并梗阻常見于中晚期腫瘤患者。對(duì)于癥狀比較輕的不全性梗阻患者，可先行胃腸減壓、營養(yǎng)支持等保守治療，之后可行新輔助化療，有一定的機(jī)會(huì)使腫瘤退縮，緩解梗阻。在保守治療無效且未合并腹膜炎的情況下，可嘗試行內(nèi)鏡或介入下置入支架或腸梗阻減壓管治療。對(duì)于有腹膜炎表現(xiàn)或合并穿孔、大出血等急癥患者，須按照抗疫期間有關(guān)急癥的防護(hù)規(guī)范進(jìn)行急診手術(shù)。

3 結(jié)直腸肛門惡性腫瘤的化療

結(jié)直腸肛門惡性腫瘤的化療一般需入院或在日間病房完成。因此患者需要在門診完成NCP有關(guān)篩查，包括胸部CT的檢查。若結(jié)果異常，應(yīng)按照規(guī)定流程完善進(jìn)一步的檢查。值得注意的是，化療患者的免疫能力通常處于受抑制的狀態(tài)，入院及住院期間患者必須佩戴口罩，同時(shí)需控制患者家屬的陪同和探視，減少人員流動(dòng)。若在化療期間，患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉等癥狀，需請(qǐng)感染科或呼吸科醫(yī)師會(huì)診，排除NCP。同時(shí)應(yīng)做好健康教育，在患者化療間隙期醫(yī)護(hù)人員可利用互聯(lián)網(wǎng)診療系統(tǒng)等手段對(duì)其進(jìn)行疾病指導(dǎo)和隨訪。

4 有關(guān)結(jié)直腸腫瘤患者的隨訪管理

結(jié)直腸癌患者術(shù)后進(jìn)行隨訪有重要意義，在隨訪期內(nèi)，如患者沒有明顯的異常，在疫情期間可適當(dāng)延后；但一些高危的病例，則建議按既定隨訪方案進(jìn)行，按時(shí)復(fù)診。因疫情期間腸鏡檢查需要具備一些特別條件才能進(jìn)行，所以這段時(shí)期可以推薦患者行糞便基因檢測，也可達(dá)到隨訪監(jiān)測的目的。

5 結(jié)直腸肛門良性疾病的隨訪及創(chuàng)面換藥

主要是指痔、肛瘺、肛裂等良性疾病術(shù)后患者的隨訪，隨訪的內(nèi)容主要是術(shù)后創(chuàng)面的處理、術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)測。此類患者的隨訪往往可以通過互聯(lián)網(wǎng)診療系統(tǒng)進(jìn)行，既能降低患者來醫(yī)院就診過程中發(fā)生交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，又可減輕門診防疫工作的負(fù)擔(dān)。結(jié)直腸肛門疾病的術(shù)后創(chuàng)面，尤其是痔、肛周膿腫、肛瘺等疾病的術(shù)后創(chuàng)面，愈合過程長，需要定期進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理及換藥，以保證治療效果。對(duì)于此類患者，應(yīng)由?？漆t(yī)師充分評(píng)估創(chuàng)面情況，適當(dāng)減少來醫(yī)院行創(chuàng)面換藥的次數(shù)，通過坐浴、熏洗等手段簡化換藥流程，加強(qiáng)患者自我創(chuàng)面護(hù)理的指導(dǎo)和教育。在進(jìn)行創(chuàng)面換藥操作時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按有關(guān)流程和要求做好防護(hù)措施。

6 結(jié)直腸肛門外科醫(yī)師出診時(shí)的注意事項(xiàng)

患者就診時(shí)，結(jié)直腸肛門外科醫(yī)師應(yīng)該嚴(yán)格把關(guān)。詳細(xì)了解患者是否存在發(fā)熱、乏力、咳嗽等癥狀及流行病學(xué)史。對(duì)可疑患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至發(fā)熱門診，進(jìn)一步行肺部CT檢查或核酸檢測。對(duì)疑似及確診病例，均應(yīng)按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[2]及醫(yī)院的NCP處理流程進(jìn)行相應(yīng)的隔離檢查和治療。鑒于新型冠狀病毒可能存在糞口傳播途徑，醫(yī)師在進(jìn)行諸如直腸指檢、內(nèi)鏡檢查等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取嚴(yán)格的防護(hù)措施，如穿戴一次性醫(yī)用手套和隔離衣（注意檢查完整性），必要時(shí)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，見圖1。接觸患者前后應(yīng)按照七步洗手法進(jìn)行洗手，檢查后的器械及醫(yī)療廢物應(yīng)按照規(guī)范流程進(jìn)行處理。

圖 1疫情期間醫(yī)務(wù)人員接診安全防護(hù)示范

7 總結(jié)

現(xiàn)階段是抗擊NCP疫情的重點(diǎn)階段，結(jié)直腸肛門外科醫(yī)師在臨床診療工作中應(yīng)當(dāng)服從國家及所在單位的總體部署，顧全大局，科學(xué)規(guī)范地開展工作。在結(jié)直腸肛門疾病的具體處理過程中，要提高警惕，按照新型冠狀病毒感染的肺炎診療規(guī)范要求，杜絕在肛腸疾病的診療過程中出現(xiàn)NCP漏診或交叉感染情況！結(jié)合?？萍膊〉呐R床特點(diǎn)，與其他學(xué)科團(tuán)結(jié)協(xié)作、科學(xué)制定診療方案，從而保證醫(yī)療資源合理調(diào)配使用，重點(diǎn)保證抗擊NCP疫情的需要，又盡可能減少肛腸專科疾病對(duì)人民健康的影響，保證?？圃\療工作有序進(jìn)行，從而為最終取得抗擊NCP疫情的全面勝利貢獻(xiàn)力量。