詹荔莉綜述，阮琴韻審校

心尖肥厚型心肌病（apical hypertrophic cardiomyopathy，AHCM）是肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）的一種相對少見的亞型，在我國約占HCM 的16%[1]。由日本學(xué)者Sakamoto 于20 世紀(jì)70 年代末首次提出并描述了該病的典型特征：心電圖上巨大倒置的T 波（Giant negative T wave inversion，GNT）、左心室造影舒張末期呈“黑桃樣”改變、影像學(xué)上心尖肥厚。2014 年ESC 指南也指出，心前區(qū)和（或）下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)上的GNT 提示左心室心尖部肥厚[2]。AHCM 還可以有左心室高電壓、ST-T 異常及其他改變，本文就AHCM 心電圖改變的臨床研究進展做一綜述。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型及流行病學(xué)

AHCM 的診斷基于超聲心動圖和心肌磁共振成像，目前較公認的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：心尖段室壁最大厚度≥15 mm 且心尖最大室壁厚度/后壁厚度≥1.5，并排除導(dǎo)致相似肥厚程度的其他疾病[1，3]。由于心尖是左心室最薄的部分，當(dāng)臨床特征（心電圖、家族史、基因等）指向AHCM 時，診斷標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)降低為13～15 mm[4]。其實個別患者在心尖厚度達到“標(biāo)準(zhǔn)”前就已經(jīng)存在AHCM 特征性的T 波倒置，并最終發(fā)展為AHCM[5]。

AHCM 的分型尚不統(tǒng)一，常分為單純型和混合型。單純型的室壁肥厚局限于左心室乳頭肌水平以下，而混合型的肥厚延伸到其他節(jié)段，如室間隔（最常見）、前壁、后壁，但最厚處仍位于心尖段[1，3]。另有一些患者雖然心尖厚度與心電圖改變達到診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其最厚處位于左心室中部，有學(xué)者將其命名為中部肥厚為著型（圖1）[4]。

AHCM 的好發(fā)年齡為40～60 歲，以男性常見。患者大多無癥狀，常見的癥狀有胸部不適（胸痛、胸悶）、心悸、呼吸困難、頭暈。隨病程的發(fā)展，可出現(xiàn)心律失常（心房顫動、室性心動過速、心室顫動等）、栓塞事件、與冠狀動脈疾病無關(guān)的心肌缺血、心尖部室壁瘤、進行性心力衰竭等[1，3]。

圖1 心尖肥厚型心肌病分型示意圖

2 心尖肥厚型心肌病的常見心電圖改變（圖2）

心電圖特征主要有以下幾點：（1）約11%～47%[3，6]AHCM有胸前導(dǎo)聯(lián)GNT，且多為TV4≥TV5≥TV3，T 波雙肢略不 對稱，基底部窄，可能因肥厚的心肌自心內(nèi)膜面至心外膜面排列紊亂，動作電位時間延長所致；（2）多伴有R 波振幅增高，約60%有左心室高電壓（RV5≥2.5 mV，SV1+RV5≥4.0 mV），因V4導(dǎo)聯(lián)主要反映心尖部心肌肥厚的程度及心肌除極、復(fù)極的變化，故多數(shù)呈RV4≥RV5≥RV3的變化規(guī)律[7]；（3）多伴有胸前導(dǎo)聯(lián)（98%）和（或）肢體導(dǎo)聯(lián)（29%）ST 段下移[8]，以V3～5最常見，可能因心肌肥厚使復(fù)極順序改變或單位體積內(nèi)血供減少所致；此外，（4）隨著病情發(fā)展，部分患者還可能出現(xiàn)異常Q 波（7.7%）、碎裂QRS 波、心房顫動（10%～30%）、室性心律失常等。

圖2 心尖肥厚型心肌病典型心電圖改變[4]

3 T 波與心尖肥厚型心肌病

T 波異常是AHCM 最常見的心電圖改變，約90%患者存在T 波倒置，其中約11%～47%有GNT[1，6]。GNT 最常見于V4導(dǎo)聯(lián)，其次在V5和V3導(dǎo)聯(lián)。相比于女性，男性T 波倒置的導(dǎo)聯(lián)更多、程度更深，且GNT 更多見[6]。通常有GNT 的患者比沒有GNT 的更年輕[9]。GNT 與是否合并高血壓、AHCM 類型或心血管事件發(fā)生率之間無明顯相關(guān)性[1]。

3.1 T 波深度與室壁厚度

目前關(guān)于胸前導(dǎo)聯(lián)T 波倒置的深度與心尖段室壁厚度的關(guān)系的研究有不同的報道。Park 等[10]發(fā)現(xiàn)T 波倒置的最大深度與心尖段心肌橫截面積之間的相關(guān)性較強（r=0.599）。他認為心尖部心肌橫截面積比室壁厚度更能準(zhǔn)確地反映心尖部的肥厚情況，有助于診斷那些存在GNT 但心尖段室壁厚度未達15 mm 的診斷標(biāo)準(zhǔn)的早期AHCM。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)GNT 患者左心室質(zhì)量指數(shù)明顯增加，或T 波倒置的深度與心尖段室壁最大厚度呈弱相關(guān)（r 值0.188～0.380）[3，9-12]。而另一些學(xué)者則發(fā)現(xiàn)二者間沒有相關(guān)性，因為許多患者在心尖肥厚的早期就已經(jīng)出現(xiàn)GNT[1，13-14]，或一些患者只有輕微的T 波改變卻有嚴(yán)重的AHCM 形態(tài)學(xué)表型，因此Moon 等[13]認為對于無法解釋的心電圖復(fù)極化異常，即使超聲心動圖提示正常，也應(yīng)額外再做另一種影像學(xué)檢查。因常規(guī)超聲心動圖對心尖部的顯示欠佳，可能漏診AHCM，明確排除需進一步做左心聲學(xué)造影或心肌磁共振成像。

3.2 T 波深度與病程

目前在對AHCM 患者的長期隨訪中主要觀察到2 種心電圖變化模式：在沒有GNT 的患者中觀察到胸前導(dǎo)聯(lián)T 波倒置的深度總和明顯增加；在有GNT的患者中觀察到T 波倒置的最大深度反而變淺[3]。Webb 等[15]對26 例AHCM 患者隨訪平均7.3 年，發(fā)現(xiàn)有6 例患者胸前導(dǎo)聯(lián)T 波倒置逐漸變深，其中有3 例從無T 波倒置發(fā)展為GNT，同時QRS 波電壓也輕微增加，機制不明。與之相反，Koga 等[16]對29例有GNT 的單純型AHCM 日本患者隨訪了10 年以上，發(fā)現(xiàn)有15 例GNT 消失，T 波和RV5振幅都減小，且后二者具有較強相關(guān)性。推測R 波電壓和T 波倒置深度的進行性減低可能與心肌灌注缺陷有關(guān)。另外，Kang 等[17]發(fā)現(xiàn)有2 例患者在隨訪過程中T 波時深時淺，且在藥物及運動負荷試驗時T 波深度逐漸變淺，并持續(xù)至心跳恢復(fù)至基礎(chǔ)值，推測這可能與交感神經(jīng)興奮有關(guān)。

3.3 巨大倒置的T 波的鑒別診斷

雖然心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)GNT 對診斷AHCM 的特異度較高，但并非其所特有，仍需注意與以下疾病相鑒別。（1）冠心病心肌缺血：Wellens 綜合征是一種與冠狀動脈前降支近段嚴(yán)重狹窄有關(guān)的T 波改變，通常為V2-3導(dǎo)聯(lián)對稱性T 波深倒置。T 波倒置也發(fā)生于急性心肌缺血之后，并持續(xù)數(shù)天到數(shù)周。但本病有典型癥狀和心肌酶譜升高，且T 波改變有動態(tài)變化。已有許多例將AHCM 誤認為缺血性心臟病的報道，應(yīng)注意鑒別。（2）腦血管意外：如蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血或急性顱腦外傷累及下丘腦、腦干和植物神經(jīng)系統(tǒng)等。其特點是T 波寬大畸形伴QT 間期顯著延長，常有明顯U 波，無ST 段下移及病理性Q 波，T 波演變迅速，可持續(xù)數(shù)日后自行消失。（3）重度低鉀血癥：可出現(xiàn)寬大、倒置的T 波，其T 波基底部增寬，頂部圓鈍，行血鉀測定可確診。此外，（4）近期有報道心尖部出現(xiàn)肥厚的乳頭肌時患者也可出現(xiàn)GNT[18-19]，這是否屬于AHCM 的特殊類型還有待對更多病例的觀察與研究。

4 心尖肥厚型心肌病的繼發(fā)心電圖改變

4.1 心房顫動

在HCM 中，心房顫動的發(fā)生率是普通人群的4～6 倍，約為10%～30%。AHCM 人群心房顫動的流行病學(xué)、預(yù)測因子、預(yù)后影響因素與HCM 人群相似[20-22]。AHCM 發(fā)生心房顫動的危險因素為：老齡、NYHA 心功能分級≥Ⅱ級、高血壓、左心房增大[1，3，22]。其中混合型比單純型心房顫動的發(fā)生率更高，且AHCM 合并心房顫動者的左心室心尖部到中部的厚度之和明顯高于竇性心律者[9]，說明左心室肥厚的范圍和程度也是心房顫動的一個重要預(yù)測因子。國內(nèi)大數(shù)據(jù)研究指出心房顫動合并左心室肥厚的患者約25%發(fā)生心力衰竭[23]。

4.2 心尖室壁瘤形成及其心電圖線索

約10%～20%AHCM 患者會發(fā)生心尖部室壁瘤，可能的機制是由于AHCM 患者心尖部收縮期嚴(yán)重的心腔閉塞，導(dǎo)致心腔內(nèi)壓力階差增加、心肌負荷過重、冠狀動脈血流灌注受損，引起心肌慢性缺血和纖維化，從而逐漸進展為心尖部室壁瘤[24]。心尖部室壁瘤形成后心腔內(nèi)血栓形成、惡性心律失常、心原性猝死、系統(tǒng)性栓塞等并發(fā)癥的風(fēng)險明顯增加。目前在AHCM 合并心尖部室壁瘤的患者中觀察到的心電圖變化有校正的QT間期（QTc）延長、ST段抬高、碎裂QRS 波、非持續(xù)性室性心動過速，病理性Q 波，這些心電圖變化的機制尚不明確[24-27]。近期研究認為心肌纖維化與碎裂QRS 波有關(guān)，可作為一個心肌缺血前的標(biāo)志，其敏感度比病理性Q 波更高[28]。

雖然近期研究報道在排除了年齡、性別及左心室流出道梗阻等混雜因素后AHCM 的預(yù)后較非對稱性室間隔肥厚型心肌病好[29]，但AHCM 心房顫動、左心室心尖部缺血或室壁瘤的發(fā)生率高，延遲診斷可能會導(dǎo)致錯過并發(fā)癥的最佳治療時間。最近一項長期隨訪（94±76）個月研究表明，AHCM 的生存率比想象中更差，實際20 年生存率約47%，比預(yù)期值（60%）明顯降低[6]。認識AHCM 可能存在的各種心電圖表現(xiàn)，有助于對可疑AHCM 的患者進行影像學(xué)篩查與早期診斷。超聲心動圖因其便捷、價廉可作為常用的篩查手段，當(dāng)心尖部透聲條件差時可以借助心臟聲學(xué)造影或心肌磁共振成像以提高診斷的診斷性。