孫境，齊紅霞，段亞冰，張旌，孫海寧，王強(qiáng)，李守軍，閆軍

內(nèi)臟異位綜合征是一組復(fù)雜的心內(nèi)外解剖畸形，表現(xiàn)為胸腹部器官沿身體左右軸的異常排列，包括左異構(gòu)和右異構(gòu)兩類。左異構(gòu)既往通常被稱作多脾綜合征、左心房異構(gòu)等，表現(xiàn)為身體雙側(cè)均為左側(cè)形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)，右側(cè)結(jié)構(gòu)不發(fā)育或發(fā)育不良。這類患兒約50%合并功能單心室，需行單心室矯治手術(shù)，但是由于其往往合并復(fù)雜的體肺靜脈異常連接，完成Fontan手術(shù)的患兒死亡率高于其他單心室患兒。本文回顧性分析19 例左異構(gòu)合并功能單心室患者接受Fontan 手術(shù)治療的早期和中期結(jié)果。

1 資料與方法

研究對(duì)象及納入方法：檢索中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院住院患者數(shù)據(jù)庫(kù)，時(shí)間范圍為2009 年1 月至2016 年1 月，檢索關(guān)鍵詞為出院診斷包含：多脾綜合征或左心房異構(gòu)或下腔靜脈肝段缺如，回顧所有檢索患者的臨床資料。為了將左異構(gòu)診斷不明確的患者排除，我們將左異構(gòu)定義為同時(shí)包括以下特征：超聲或CT 診斷多脾；超聲、CT 或手術(shù)診斷為雙側(cè)左心房或左心耳結(jié)構(gòu)；CT 或X 線胸片診斷為雙側(cè)左肺結(jié)構(gòu)。共明確診斷左異構(gòu)75 例，所有患者均合并下腔靜脈肝段缺如，其中未手術(shù)患者20 例，完成雙心室根治手術(shù)患者17 例，處于分流手術(shù)狀態(tài)患者3 例，處于Glenn 手術(shù)狀態(tài)患者16 例，完成改良Fontan 手術(shù)的患者共19 例。根據(jù)是否分期完成改良Fontan 手術(shù)，19 例患者被分為一期手術(shù)組（n=10）和分期手術(shù)組（n=9）兩組。

觀察指標(biāo)：（1）術(shù)前基線指標(biāo)：性別、年齡、體重、術(shù)前血氧飽和度、心臟解剖特點(diǎn)、房室瓣反流情況、肺動(dòng)脈發(fā)育及平均壓力；（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、管道直徑、管道建立方式、是否開(kāi)窗；（3）術(shù)后早期指標(biāo)：重癥監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、胸腔引流時(shí)間、腹腔積液發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、血制品用量、死亡率等；（4）隨訪期間觀察指標(biāo)：心律失常、NYHA 心功能分級(jí)、外管道流速、經(jīng)皮血氧飽和度等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，分類變量以計(jì)數(shù)和百分比表示；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料間的比較采用t 檢驗(yàn)或方差分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肺動(dòng)脈內(nèi)徑以Z 值標(biāo)化后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

患者的一般臨床資料：自2009 年1 月至2016年1 月于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院確診左異構(gòu)合并功能單心室并接受改良Fontan 手術(shù)治療的患者共19 例，其中男性13 例（68.4%），女性6 例（31.6%），平均年齡為（5.09±2.01）歲，平均體重為（17.59±5.11）kg。分期手術(shù)組患兒的第一期手術(shù)均為雙向Glenn 術(shù)，手術(shù)時(shí)的平均年齡為（1.87±1.56）歲；分期手術(shù)患者均保持肺動(dòng)脈前向血流，均未行分流手術(shù)。

兩組患者的術(shù)前基線資料比較（表1）：19 例入組患者術(shù)前均行先天性心臟病造影及心導(dǎo)管檢查，術(shù)前平均肺動(dòng)脈壓力（10.17±3.87）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。兩組患者在年齡、性別、體重、體表面積、心室形態(tài)、房室瓣反流、上腔靜脈形態(tài)、肺動(dòng)脈發(fā)育情況及平均肺動(dòng)脈壓力等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。

表1 兩組患者的術(shù)前基線資料比較（）

表1 兩組患者的術(shù)前基線資料比較（）

注：1 mmHg=0.133 kPa。-：無(wú)

兩組患者的術(shù)中及術(shù)后早期臨床情況比較（表2）：與分期手術(shù)組比較，一期手術(shù)組中機(jī)械輔助通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間、術(shù)后胸腔引流時(shí)間均明顯縮短，術(shù)后胸腔引流量以及腹腔積液發(fā)生率均明顯降低，術(shù)后血漿用量明顯減少，以上組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。兩組在體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、管道建立方式、術(shù)后住院時(shí)間方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。一期手術(shù)組住院期間無(wú)患者死亡；分期手術(shù)組住院期間1例患者死亡。此外，分期手術(shù)組1 例患者術(shù)后因室性心動(dòng)過(guò)速二次插管，1 例患者術(shù)后第二天因呼吸急促再次轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。

表2 兩組患者的術(shù)中及術(shù)后早期臨床情況比較（）

表2 兩組患者的術(shù)中及術(shù)后早期臨床情況比較（）

兩組患者術(shù)后中期隨訪結(jié)果：術(shù)后平均隨訪時(shí)間4.2（1～9）年，隨訪期間兩組無(wú)患者死亡。兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)進(jìn)行性血氧飽度下降，各有1 例患者經(jīng)皮血氧飽和度＜85%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在超聲心動(dòng)圖測(cè)量的外管道/內(nèi)管道流速方面的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

自1971 年Fontan 等[1]首次應(yīng)用心房肺動(dòng)脈吻合術(shù)治療三尖瓣閉鎖的患者開(kāi)始，F(xiàn)ontan 類手術(shù)就成為治療（功能）單心室患者的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式。經(jīng)過(guò)近40 年的不斷改良，現(xiàn)在全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)的應(yīng)用使得手術(shù)死亡率明顯降低，術(shù)后并發(fā)癥減少，整體治療效果明顯提高。1985 年美國(guó)杜克大學(xué)Hopkins 等[2]提出，曾接受雙向Glenn 手術(shù)的患者若干年后再次接受Fontan手術(shù)可以獲得更好的預(yù)后，此后分期Fontan 手術(shù)概念流行并成為一期手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者的首選手術(shù)策略。目前臨床上僅對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)特別低的患兒（例如，年齡＞4 歲，McGoon 比＞1.8或肺動(dòng)脈指數(shù)＞200，肺動(dòng)脈壓力＜15 mmHg 及無(wú)明顯房室瓣反流等）實(shí)施一期Fontan 手術(shù)[3-5]。

由于左異構(gòu)患者均合并下腔靜脈中斷伴奇（半奇）靜脈連接，因此與傳統(tǒng)的雙向Glenn 手術(shù)不同，左異構(gòu)患者第一期雙向Glenn 手術(shù)時(shí)將除肝靜脈以外約3/4 的體靜脈血引流回肺循環(huán)，這種手術(shù)方式稱為 Kawashima 手術(shù)[6-7]。對(duì)于無(wú)血氧飽和度進(jìn)行性下降的患兒，有些心臟中心將Kawashima 術(shù)作為最終的Fontan 術(shù)[8]。胸腹腔積液作為Fontan 術(shù)后比較常見(jiàn)的問(wèn)題，除手術(shù)本身的血液動(dòng)力學(xué)因素所決定外，也存在其他相關(guān)的危險(xiǎn)因素，如肺血管阻力高、心功能差、感染、瓣膜反流、是否開(kāi)窗、體肺側(cè)支循環(huán)、管道血栓堵塞及一期手術(shù)等[9]。本研究中，相比于分期Fontan 手術(shù)，一期Fontan 手術(shù)術(shù)后機(jī)械輔助通氣時(shí)間以及重癥監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間較短，血漿用量較少，胸腔積液引流時(shí)間較短、引流量較少，腹腔積液發(fā)生率較低，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一期Fontan 手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)更加順利，這與既往的一般認(rèn)知相悖甚遠(yuǎn)，目前尚無(wú)法明確解釋。結(jié)合左異構(gòu)患者特殊的解剖特點(diǎn)，考慮分期Fontan手術(shù)術(shù)后胸腹腔積液相對(duì)明顯可能與以下幾個(gè)因素相關(guān)：（1）Kawashima 術(shù)后廣泛肺動(dòng)靜脈瘺及體靜脈側(cè)支形成可能，繼發(fā)肺微循環(huán)高壓，這類患者盡管Fontan 術(shù)前導(dǎo)管測(cè)量肺動(dòng)脈壓力不高，術(shù)后肺微循環(huán)高壓致靜脈回流受阻仍會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的胸腹腔積液；（2）分期Fontan 手術(shù)胸腔廣泛粘連，手術(shù)創(chuàng)面大，淋巴管破壞嚴(yán)重，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的胸腹腔積液；（3）二期手術(shù)間隔時(shí)間太長(zhǎng)。既往文獻(xiàn)報(bào)道早期完成Kawashima 手術(shù)向Fontan 手術(shù)的過(guò)渡（＜2 年）[10]，患兒往往能取得較好的預(yù)后。本研究分期手術(shù)組中有3 例患者術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重的胸腹腔積液，其分期手術(shù)間隔均小于2 年；（4）外管道過(guò)長(zhǎng)、走行迂曲可能導(dǎo)致肝靜脈回流受阻，出現(xiàn)嚴(yán)重的腹腔積液；分期Fontan 手術(shù)時(shí)選擇肝靜脈-奇靜脈連接術(shù)可能會(huì)取得較好的臨床預(yù)后[11]。

本研究中期隨訪期間，兩組中均有1 例患者出現(xiàn)血氧飽和度進(jìn)行性下降，有文獻(xiàn)報(bào)道主要有兩種原因：肺動(dòng)靜脈瘺的形成及體靜脈側(cè)支形成[12-14]。其中肺動(dòng)靜脈瘺形成是導(dǎo)致Kawashima 術(shù)后患兒血氧飽和度進(jìn)行性下降的主要原因[12]，而造成肺動(dòng)靜脈瘺的原因考慮為肝靜脈血在雙肺內(nèi)分布不均勻，因此將肝靜脈血重新引入肺循環(huán)就變得非常有必要。將肝靜脈血引入肺循環(huán)的途徑有多種，目前文獻(xiàn)報(bào)道比較常見(jiàn)的包括三種：內(nèi)隧道方式、外管道方式及肝靜脈-奇靜脈連接[8,15-18]。其中，外管道方式是比較經(jīng)典的全腔靜脈肺動(dòng)脈連接方式，應(yīng)用最廣泛，由于管道長(zhǎng)，走行迂曲，肝靜脈血液回流時(shí)能量損耗大，并且肝靜脈血容易出現(xiàn)在雙肺內(nèi)的分布不均勻；肝靜脈-奇靜脈連接術(shù)則是最近幾年流行的一種診斷下腔靜脈肝段缺如患者行Fontan 手術(shù)治療的一種新興術(shù)式，手術(shù)簡(jiǎn)單，不需要使用體外循環(huán)輔助，外管道更短，更符合生理，能量損耗更少，肝靜脈血在雙肺內(nèi)的分布更加均勻[16]，本中心目前也在進(jìn)行這方面的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累。

總之，年齡偏大的功能單心室合并左異構(gòu)患者行改良Fontan 手術(shù)時(shí)，一期手術(shù)的圍術(shù)期結(jié)果優(yōu)于分期手術(shù)。分期手術(shù)患者術(shù)后腹腔積液及胸腔積液更多，這會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加血漿用量。此外，一期手術(shù)在手術(shù)費(fèi)用及患兒心理創(chuàng)傷方面也明顯優(yōu)于分期手術(shù)，在減輕患兒家庭經(jīng)濟(jì)及保護(hù)患兒心理方面有明顯優(yōu)勢(shì)。兩組患者的中期隨訪結(jié)果均良好，但術(shù)后各有1 例患者出現(xiàn)血氧飽和度進(jìn)行性下降的情況，可能與肝靜脈血流在雙肺內(nèi)分布不均勻有關(guān)。

本研究存在的不足：患者病例數(shù)較少，平均隨訪時(shí)間短。本中心正致力于對(duì)這類患者的遠(yuǎn)期臨床結(jié)果的隨訪。