張雙雙，胡申江

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）患者夜間反復(fù)出現(xiàn)上呼吸道阻塞，可導(dǎo)致間歇性低氧、高碳酸血癥、胸內(nèi)壓改變等，引起血壓變異性（blood pressure viariability，BPV）的增加[1]，研究表明血壓變異與靶器官損傷密切相關(guān)[2]，是導(dǎo)致心血管事件和死亡率增加的一個重要危險因素，與平均血壓水平無關(guān)[3-4]。BPV 按時域分為短時BPV 和長時BPV，短時BPV包括數(shù)分鐘間變異、數(shù)小時間變異，長時BPV 包括數(shù)日間變異、數(shù)周間變異。既往有研究發(fā)現(xiàn)OSAS可導(dǎo)致高血壓患者短時BPV 增加[5-6]，然而其潛在影響因素尚不十分明確。本研究旨在通過多元線性回歸分析導(dǎo)致高血壓合并OSAS 患者短時BPV 增加的影響因素。

1 資料與方法

對象選擇：2017 年6 月至2019 年5 月在寧波市第一醫(yī)院心血管科診治的高血壓患者153 例，其中，男性94 例，女性59 例；平均年齡（56.8±13.2）歲。入選標準：（1）結(jié)合臨床上有睡眠打鼾、白天嗜睡、其他原因不能解釋的唇齒發(fā)紺；（2）不明原因的高血紅蛋白血癥或難治性高血壓患者。上述患者在未停用降壓藥物情況下行夜間多導(dǎo)聯(lián)睡眠監(jiān)測及動態(tài)血壓監(jiān)測。排除標準：排除有中樞型或混合型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，合并急慢性呼吸系統(tǒng)疾病，嚴重鼻咽部或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，嚴重心、腦、腎病以及可能存在繼發(fā)性高血壓者。

分組情況：高血壓診斷依據(jù)《中國高血壓防治指南》（2010 年）[7]。OSAS 診斷依據(jù)參照文獻[8]，根據(jù)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（sleep apnea hypopnea index，AHI）將患者分四組，單純高血壓作為對照組（AHI＜5 次/h）、高血壓合并輕度OSAS 組（5 次/h≤AHI＜15 次/h）、高血壓合并中度OSAS 組（15次/h ≤AHI＜30 次/h）、高血壓合并重度OSAS 組（AHI ≥30 次/h）。

一般資料收集：記錄入選者的年齡、性別、高血壓病程、吸煙（吸煙定義為每天至少1 支，持續(xù)半年以上）、飲酒（飲酒定義為每周飲酒2 次或以上，每次＞30 g）、頸圍、腰圍、體重指數(shù)（BMI）。

多導(dǎo)聯(lián)睡眠監(jiān)測：采用多導(dǎo)睡眠儀（康迪grael，澳大利亞）對受試者進行夜間連續(xù)睡眠監(jiān)測7 h。受檢者在行多導(dǎo)聯(lián)睡眠監(jiān)測當日禁用鎮(zhèn)靜劑、咖啡、酒及茶。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果計算AHI、每小時氧減事件發(fā)生次數(shù)即氧減指數(shù)（oxygen desaturation index，ODI），最低血氧飽和度（lowest O2saturation，LSaO2），血氧飽和度低于90% 時間占總監(jiān)測時間百分比（time ratio of O2saturation lower 90，TS90%）。

動態(tài)血壓監(jiān)測：采用美國太空90217 型號動態(tài)血壓儀測量患者右上臂24 h 的肱動脈血壓，6:00～21:59 每30 min 測量1 次，22:00～5:59 每1 h 測量1 次。有效血壓讀數(shù)標準：收縮壓70～260 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓40～150 mmHg，脈壓20～150 mmHg。根據(jù)記錄的原始24 h 動態(tài)血壓值，計算血壓平均實際變異（average real variability，ARV）[9]，分別計算日間收縮壓短時血壓變異性（daytime systolic blood pressure ARV，dSBPARV）、夜間收縮壓短時血壓變異性（nocturnal systolic blood pressure ARV，nSBPARV）、日間舒張壓短時血壓變異性（daytime diastolic blood pressure ARV，dDBPARV）、夜間舒張壓短時血壓變異性（nocturnal diastolic blood pressure ARV，nDBPARV）。其計算公式如下：

n 表示一例患者24 h 血壓記錄個數(shù)，i 表示從1到n-1，xi表示一個血壓值

統(tǒng)計學(xué)分析方法：采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，數(shù)據(jù)多組比較采用單因素方差分析，組間比較用LSD 檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，率的比較應(yīng)用卡方檢驗。對高血壓合并OSAS 患者的影響因素進行因子分析，提取多變量的公因子，因子得分進入多元線性回歸分析影響短時血壓變異性的因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

四組患者一般情況比較（表1）：四組患者組間年齡、性別、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。與對照組比較，高血壓合并輕度、中度、重度OSAS組的BMI、AHI、LSaO2、ODI、TS90%、腹圍、吸煙、飲酒比例，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05）。

表1 四組患者一般情況比較（）

表1 四組患者一般情況比較（）

注：OSAS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；BMI：體重指數(shù)；AHI：睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)；LSaO2:最低血氧飽和度；ODI：氧減指數(shù)；TS90%：血氧飽和度低于90%時間占總監(jiān)測時間的百分比。與對照組比*P＜0.05

四組患者24 h 動態(tài)血壓參數(shù)比較（表2）：高血壓合并輕度、中度、重度OSAS 組的nSBPARV、nDBPARV 均較對照組大；且高血壓合并中度、重度OSAS 組的dSBPARV 大于對照組；高血壓合并重度OSAS 組 的dSBPARV、nSBPARV、nDBPARV 均大于高血壓合并輕度、中度OSAS 組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。高血壓合并中、重度OSAS組血壓水平高于對照組、高血壓合并輕度OSAS 組（P＜0.05）。

因子分析提取公因子（表3）：對可能影響高血壓合并OSAS 患者短時血壓變異性的因素進行因子分析，結(jié)果表明變量間相關(guān)性檢驗（KMO）指標為0.697，Bartlett 球形檢驗P＜0.05。采用主成分的方法進行因子分析，并用最大變異法進行正交旋轉(zhuǎn)，提取了4 個公因子（即因子1～4 分別代表體重指數(shù)、OSAS 嚴重程度相關(guān)參數(shù)、生活行為習(xí)慣、年齡及高血壓病程）。

多元回歸分析（表4）：分別將dSBPARV、nSBPARV、dDBPARV、nDBPARV 作為因變量，以因子分析提取的4 個公因子為自變量進行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示影響高血壓合并OSAS 患者nSBPARV 重要因素是因子2（β=0.277，P＜0.05），其次是因子4（β=0.225，P＜0.05）；影響高血壓合并OSAS 患者nDBPARV 的因素是因子2（β=0.360，P＜0.05），其次是因子1（β=0.187，P＜0.05），即對于高血壓合并OSAS 患者nSBPARV 的影響因素依次為OSAS 嚴重程度＞年齡及高血壓病程（分別 為β=0.277，P＜0.05；β=0.225，P＜0.05），對于nDBPARV 的影響因素依次為OSAS 嚴重程度＞體重指數(shù)（分別為β=0.360，P＜0.05；β=0.187，P＜0.05）。而4 個公因子對于dSBPARV、dDBPARV的影響未存在相關(guān)性。

表2 四組患者一般情況比較（）

表2 四組患者一般情況比較（）

注：OSAS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；24 hSBP：24 h 平均收縮壓；24 hDBP：24 h 平均舒張壓；dSBP：日間平均收縮壓；dDBP：日間平均舒張壓；nSBP：夜間平均收縮壓；nDBP：夜間平均舒張壓；dSBPARV:日間收縮壓短時血壓變異性；nSBPARV：夜間收縮壓短時血壓變異性；dDBPARV：日間舒張壓短時血壓變異性；nDBPARV：夜間舒張壓短時血壓變異性。與對照組比*P＜0.05；與高血壓合并輕度OSAS 組比△P＜0.05；與高血壓合并中度OSAS 組比▲P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

表3 因子分析提取的公因子

表4 多元回歸分析

3 討論

本研究中我們通過動態(tài)血壓監(jiān)測分析高血壓合并OSAS 患者及單純高血壓患者血壓的ARV 來表述短時BPV，研究表明ARV 是相較于傳統(tǒng)血壓標準差（standard deviation，SD）更有意義的表述短時BPV 的參數(shù)[10]，有研究表明高血壓患者日間平均實際BPV增加是心血管風(fēng)險的獨立預(yù)測因素，是表述BPV更合適的指標也是對預(yù)測結(jié)局更有用的因素[11-12]。由于很多OSAS 患者為非勺型或反杓型高血壓，經(jīng)ARV 計算公式計算后其24 h BPV 可小于杓型高血壓患者，因此我們分別計算日間及夜間平均實際BPV 以減小影響[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)高血壓合并輕度、中度、重度OSAS 患者nSBPARV、nDBPARV 均大于對照組，多元線性回歸分析顯示因子2（代表OSAS 嚴重程度相關(guān)參數(shù)：AHI、ODI、TS90%、LSaO2）是導(dǎo)致OSAS患者夜間短時BPV 增加的主要因素，考慮其血壓水平增高、BPV 增大的機制可能為0SAS 患者睡眠過程中反復(fù)的低氧血癥、高碳酸血癥直接刺激交感神經(jīng)中樞反射區(qū)及外周化學(xué)感受器，促使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，刺激兒茶酚胺釋放，使血管機能發(fā)生變化，導(dǎo)致血壓升高、BPV 增加[14-15]。

另外OSAS 患者因夜間反復(fù)上呼吸道完全或不完全阻塞造成胸腔內(nèi)壓力的改變，通過改變回心血量刺激頸動脈竇和主動脈體壓力感受器引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮[16]。也有研究提出OSAS 患者長期缺氧再復(fù)氧過程類似于缺血再灌注過程，此過程會產(chǎn)生大量的活性氧（reactive oxygen species，ROS），研究發(fā)現(xiàn)高濃度的R0S 直接損傷血管內(nèi)皮細胞，影響動脈血管彈性功能和結(jié)構(gòu)，從而影響血壓水平及血壓變異性[17]。本研究中高血壓合并重度OSAS 組dSBPARV 與其他各組比較亦增加，考慮與高血壓合并重度OSAS 患者夜間交感神經(jīng)激活一直延續(xù)到白天[18]。通過比較各組血壓水平發(fā)現(xiàn)高血壓合并中度、重度OSAS 組血壓水平高于對照組、高血壓合并輕度OSAS 組，且高血壓合并重度OSAS 組24 h收縮壓（SBP）、日間平均收縮壓（dSBP）血壓水平高于高血壓合并輕度、中度OSAS 組，表明隨著OSAS 嚴重程度增加，血壓水平亦增加，同于其它相關(guān)性研究[19]。

本研究中因子1（代表BMI、頸圍、腰圍）是影響高血壓合并OSAS 患者nDBPARV 的重要因素，考慮與肥胖者頸部、咽部、下頜部脂肪組織堆積，影響睡眠過程中氣道氣流，且肥胖者體內(nèi)內(nèi)分泌及代謝存在紊亂，影響血管內(nèi)皮功能及血管壁彈性，導(dǎo)致血壓偏高、BPV 增大[20-21]。

本研究中因子4（代表年齡及高血壓病程）也是引起高血壓合并OSAS 患者短時BPV 增加的原因，符合老年高血壓患者血壓波動大特點[22]，老年患者的組織器官發(fā)生不同程度的退行性病變，大動脈彈性下降，體內(nèi)心血管系統(tǒng)發(fā)生退行性改變包括壓力感受器敏感度降低、血管順應(yīng)性減弱，從而使得血壓波動大[23-25]。

本研究存在局限性，對于納入研究的高血壓患者未停用降壓藥物，因此不排除降壓藥物對結(jié)果造成影響。

綜上所述，影響高血壓合并OSAS 患者短時BPV 增加的因素主要為OSAS 嚴重程度，同時肥胖、年齡及高血壓病程也是引起高血壓合并OSAS 患者短時BPV 增加的重要因素，因此，對于高血壓患者若伴有睡眠打鼾、白天嗜睡、不能解釋的唇齒發(fā)紺、不明原因的高血紅蛋白血癥或難治性高血壓患者應(yīng)重視排查是否合并存在OSAS，當合并存在中重度OSAS 時需注意減重，進行口腔矯正器[24]或無創(chuàng)氣道正壓通氣等[25]治療措施，有助于改善遠期預(yù)后。